产妇产后72 h乳汁分泌缺乏影响因素分析及列线图模型构建

吴 梅,王思思

(1.南京医科大学附属江宁医院,江苏 南京,211100; 2.扬州大学附属医院,江苏 扬州,225000)

母乳中含有乳铁蛋白、蛋白质、钙、磷、维生素、有益菌等营养物质,是婴儿最安全、最天然的食物,不仅有助于婴儿生长发育,还能够增强婴儿机体免疫力,预防疾病发生[1-2]。乳汁分泌充足是母乳喂养的前提,泌乳Ⅱ期又称分泌活化期,始于产后48 h,是乳汁大量分泌的时期,也是决定产妇能否顺利进行母乳喂养的关键期[3-4]。研究[5-7]显示,部分产妇由于乳房状态、分娩方式、心理压力、精神状态等因素,泌乳Ⅱ期启动延迟,乳汁分泌量无法满足婴儿需求,导致母乳喂养失败。目前,关于产妇产后乳汁分泌缺乏影响因素的研究较少见,且无法进行个体化预测。本研究分析产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的影响因素并构建能够个体化预测的列线图模型,以期为制订提高母乳喂养率的干预措施提供参考依据,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年4月—2023年6月于南京医科大学附属江宁医院住院分娩的345例产妇作为研究对象,按照7∶3的比例分为建模组242例和验证组103例。根据产后72 h乳汁分泌情况,将建模组产妇分为乳汁分泌缺乏组(挤压乳房仅有点滴或没有乳汁)69例和乳汁分泌正常组(乳汁分泌量能够满足婴儿需求) 173例。纳入标准:① 年龄>20岁者; ② 基线资料完整者; ③ 能够正常沟通者; ④ 自愿参与本研究者。排除标准:① 孕周<37周者; ② 伴有严重心理疾病或精神性疾病者; ③ 伴有自身免疫系统疾病者; ④ 伴有血液系统疾病者; ⑤ 依从性差者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

研究者使用自行设计的调查问卷收集产妇的基线资料,包括年龄、孕前体质量指数、孕次(1次、≥2次)、产次(初产、经产)、分娩方式(阴道分娩、剖宫产)、分娩至开奶时间(≤1 h、>1 h)、婴儿24 h吮吸乳房次数(≤6次、>6次)、乳头类型(突出、凹陷/扁平)、乳房按摩(有、无)、乳房胀痛程度(无/轻度、中度、重度)。乳房胀痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)[8]评估,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。调查人员于产妇出院前完成调查,且在资料收集过程中不得以任何语言、行为、表情等干扰研究对象填写问卷。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 建模组与验证组基线资料比较

建模组产妇在年龄、孕前体质量指数、孕次、产次、分娩方式、乳头类型、乳房胀痛程度等方面与验证组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 建模组与验证组基线资料比较

2.2 乳汁分泌正常组与乳汁分泌缺乏组基线资料比较

单因素分析显示,乳汁分泌缺乏组初产、剖宫产、分娩至开奶时间>1 h、婴儿24 h吮吸乳房次数≤6次、未进行乳房按摩产妇占比高于乳汁分泌正常组,差异有统计学意义(χ2=12.138、8.842、11.558、13.526、5.873,P<0.05),见表2。

表2 乳汁分泌正常组和乳汁分泌缺乏组基线资料比较

2.3 产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素(产次、分娩方式、分娩至开奶时间、婴儿24 h吮吸乳房次数和乳房按摩)作为自变量,将产妇产后72 h乳汁分泌缺乏作为因变量,纳入多因素Logistic回归模型。分析结果显示,产次、分娩方式、分娩至开奶时间、婴儿24 h吮吸乳房次数均为产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的影响因素(OR=3.488、2.381、2.442、2.223,P<0.05),见表3。

2.4 预测产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的列线图模型构建

将多因素Logistic回归分析筛选出的影响因素引入R软件,构建预测产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的列线图模型,见图1。图1显示,初产增加100分权重,剖宫产增加67分权重,分娩至开奶时间>1 h增加79分权重,婴儿24 h吮吸乳房次数≤6次增加71分权重; 总得分为285分时,产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的概率为70%; 总得分为328分时,产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的概率为80%。

图1 预测产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的列线图模型

2.5 列线图模型在建模组中的预测效能

ROC曲线显示,该列线图模型在建模组中预测产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的曲线下面积为0.844(95%CI:0.792～0.897),校准曲线斜率接近1,见图2; Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,该模型拟合良好(χ2=7.002,P=0.429)。

A:ROC曲线; B:校准曲线。

2.6 列线图模型在验证组中的预测效能

ROC曲线显示,该列线图模型在验证组中预测产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的曲线下面积为0.863(95%CI:0.791～0.935),校准曲线斜率接近1,见图3; Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,该模型拟合良好(χ2=4.560,P=0.714)。

A:ROC曲线; B:校准曲线。

3 讨 论

研究[9]发现,母乳喂养不但对婴儿有诸多好处,还能够降低女性罹患乳腺癌、卵巢癌等疾病的风险,提升母婴亲密程度。然而,目前中国6个月内婴儿纯母乳喂养率仅三成左右,低于世界平均水平[10-11]。因此,探讨产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的影响因素并针对性提高母乳喂养率具有重要的临床意义。

本研究选取产妇孕前体质量指数、孕次、分娩方式、分娩至开奶时间、乳头类型等10个因素进行单因素及多因素Logistic回归分析,结果显示,产次、分娩方式、分娩至开奶时间、婴儿24 h吮吸乳房次数为产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的影响因素。韩兴思等[12]报道,除分娩方式、开奶时间、24 h挤奶次数外,抑郁、乳房胀痛和乳房按摩也是影响产后72 h乳汁分泌的因素。另有研究[13]认为,相关健康教育和专业人员支持是母婴分离产妇泌乳启动延迟的因素。本研究中调查的资料不够全面,后续有待增加其他因素进一步深入探讨。

本研究基于产次、分娩方式、分娩至开奶时间、婴儿24 h吮吸乳房次数构建预测产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的列线图模型,其中产次所占权重最高(初产增加100分权重)。精神状态会影响泌乳素的分泌,从而影响乳汁分泌,相较于经产妇,初产妇由于没有育儿经验、自信心不足、精神紧张等因素,极易出现泌乳延迟、乳汁分泌量少的问题[14-15]。列线图模型显示,分娩至开奶时间超过1 h增加79分权重,婴儿24 h吮吸乳房≤6次增加71分权重。既往研究[16]表明,婴儿吮吸能够刺激产妇乳房,有助于泌乳素分泌,且建议出生24 h内吮吸10次以上。婴儿出生半小时内吮吸反射最强,故出生半小时内为最佳开奶时间(剖宫产也不宜超过1 h),产后开奶越早、婴儿吮吸次数越多,越有利于产妇乳汁分泌[17]。本研究列线图模型还显示,剖宫产增加67分权重。剖宫产手术会对产妇生理功能造成不良影响,伤口疼痛还会影响产妇精神状态,导致喂养积极性不高,进而引起乳汁分泌缺乏[18-19]。本研究建议,医院和社区相关工作人员应做好孕妇的健康教育工作,鼓励阴道分娩,讲解母乳喂养的优点,增强产妇对母乳喂养的信心,产后尽早开奶,提高母乳喂养成功率。

为了评估列线图模型的区分度和预测值与真实值的一致性,本研究进一步绘制ROC曲线和校准曲线,并进行拟合优度检验,结果显示,该列线图模型在建模组和验证组中预测产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的曲线下面积分别为0.844和0.863,校准曲线斜率均接近1,且均通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验,表明该列线图模型具有较好的区分度和一致性。临床医护人员可根据列线图模型中的4个因素总得分,直观地得到产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的概率,从而实施合适的干预和护理措施,以确保母乳喂养顺利进行。

综上所述,产次、分娩方式、分娩至开奶时间、婴儿24 h吮吸乳房次数为产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的影响因素,据此构建的列线图模型具有较好的区分度和一致性,对提高母乳喂养率具有重要的临床意义。但本研究样本量相对较小,未来有待开展多中心、大样本量研究进一步验证该列线图模型预测产妇产后72 h乳汁分泌缺乏的准确性。