艾司氯胺酮复合罗哌卡因行硬膜外自控镇痛对剖宫产患者的影响

邵先红,陈 陈,王纯辉,常 俊

(1.安徽医科大学第一附属医院 麻醉科,安徽 合肥,230012;2.安徽省公共卫生临床中心 麻醉科,安徽 合肥,230012)

剖宫产术后疼痛是影响患者术后恢复的主要原因,其限制了患者早期活动,影响肠道功能恢复。目前,剖宫产术后常选择静脉或硬膜外镇痛,常用的阿片类药物可导致恶心呕吐、皮肤瘙痒、便秘以及诱发痛觉过敏等不良反应。艾司氯胺酮是从消旋氯胺酮中分离纯化的右旋氯胺酮(S-异构体),是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗药,与受体的亲和力更强,生物利用度更高,且不良反应更少[1]。罗哌卡因为长效局麻药,具有感觉和运动阻滞分离的特点,常用于硬膜外术后镇痛。研究[2]表明,艾司氯胺酮用于剖宫产术后静脉镇痛可提高恢复质量。本研究探讨艾司氯胺酮复合罗哌卡因行PCEA对剖宫产术后镇痛效果及恢复质量的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年1—10月在腰-硬联合麻醉下行剖宫产术的足月妊娠产妇为研究对象,并随机分为K组(艾司氯胺酮)和C组(对照)。根据预实验结果,K组术后1 d的40项恢复质量评分量表(QoR-40)评分为(182.4±12.3)分,C组术后1 d的QoR-40评分为(173.2±11.7)分,设定 α=0.05,1-β=0.9,计算每组所需样本量为34例,考虑到20%的脱漏率,计划每组纳入40例。本研究初始选取80例产妇,剔除2例术中麻醉效果不完善而改为全身麻醉者,2例不愿意完成量表测试者,最终纳入76例,每组38例。76例产妇,年龄 24～38岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,孕周38～41周,体质量指数24～35 kg/m2,所有患者均签署知情同意书。采用随机数字表法分为K组(艾司氯胺酮)和C组 (对照),每组38例。纳入标准:无椎管内麻醉禁忌证(无穿刺部位感染、凝血功能障碍等)者; 无严重心、脑血管系统疾病者; 神志清晰,能独立完成量表测试者。排除标准:产妇具有药物滥用史或麻醉药物过敏史; 产妇既往有神经或精神类疾病史; 艾司氯胺酮用药禁忌证者。剔除标准:术中麻醉效果不全改为全身麻醉者; 未能完成量表测试者。本研究经医院医学伦理委员会批准(SL-YX2022-025)。

1.2 方法

待产妇入室后,开放上肢静脉通道,并快速输注250 mL乳酸钠林格液和250 mL羟乙基淀粉,常规心电监护(无创血压、心电图和血氧饱和度)和鼻导管吸氧2 L/min。选择L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺,当硬膜外穿刺针刺破黄韧带时有落空感,同时玻璃注射器注射无阻力,回抽无脑脊液流出,腰麻针通过硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔,见脑脊液,向蛛网膜下腔注入0.66%罗哌卡因2.0～2.5 mL。拔出腰麻针,向头端置入软头金属钢丝硬膜外导管,硬膜外腔留置导管长度3～5 cm,固定后,产妇仰卧位并右臀抬高,调整体位,控麻醉平面在T6～8。如果术中镇痛不完善,通过硬膜外导管注入2%利多卡因5 mL。如收缩压低于90 mmHg,则静脉注射去氧肾上腺素40～60 μg或麻黄碱6 mg。如心率低于50次/min,静脉注射阿托品0.5 mg。

K组镇痛泵配方:艾司氯胺酮50 mg+罗哌卡因200 mg; C组镇痛泵配方:罗哌卡因200 mg。艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司,产品批号230412BL),罗哌卡因(瑞典阿斯利康公司,产品批号NBKX),均由生理盐水稀释至100 mL,手术结束时连接PCEA镇痛泵,参数均设置:负荷剂量5 mL,背景剂量为2 mL/h,自控镇痛泵(PCA)为2 mL,锁定时间15 min。若患者数字评分法(NRS)评分≥4分,由护士按压。如果按压2次后,NRS评分仍≥4分,则静脉注射羟考酮2 mg补救镇痛; 如果出现严重恶心呕吐,则静脉注射阿扎司琼10 mg。

1.3 观察指标

记录2组产妇年龄、孕周、体质量指数、ASA分级、手术时间等一般资料。记录术后6、12、24、36、48 h静息和活动(屈髋)时的NRS评分(0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛)。于术前1 d和术后1、2 d采用QoR-40进行评估。QoR-40评分包括身体舒适度、情绪状态、疼痛、心理支持和自理能力共5个方面,其中身体舒适度12项、情绪状态9项、疼痛7项、心理支持7项和自理能力5项,共40道题,每题得分1～5分,总分200分,分数越高提示恢复质量越好。记录术后寒战、恶心呕吐、头晕、嗜睡、噩梦、幻觉等不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料

2组产妇年龄、孕周、体质量指数、ASA分级、手术时间及术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组产妇一般资料比较

2.2 2组NRS疼痛评分比较

K组术后24、36、48 h静息时NRS评分低于C组,差异有统计学意义(P<0.05); K组术后12、24、36、48 h活动时NRS评分低于C组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组术后NRS疼痛评分比较 分

2.3 2组QoR-40评分比较

K组术后1 d QoR-40评分低于术前1 d,C组术后1、2 d QoR-40评分低于术前1 d,差异有统计学意义(P<0.05)。K组术后1、2 d QoR-40评分高于C组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组QoR-40评分比较 分

2.4 2组术后不良反应发生情况比较

2组术后均有不良反应发生。K组术后寒战、恶心呕吐发生率低于C组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组术后不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

剖宫产术后切口痛、应激性炎性痛、宫缩痛会导致患者产生烦躁、焦虑和抑郁等情绪[3],可发展成为慢性疼痛。艾司氯胺酮硬膜外腔给药安全有效。艾司氯胺酮作用多个靶点,可作用于阿片受体、γ-氨基丁酸(GABA)受体、胆碱受体、单胺受体等受体[4],发挥镇痛镇静、抗炎和抗抑郁等作用。

本研究结果显示,K组术后24、36、48 h静息时NRS评分和术后 12、24、36、48 h活动时NRS评分都显著降低,提示艾司氯胺酮可增强罗哌卡因PCEA的效果。分析原因为:首先,硬腔外腔的艾司氯胺酮通过硬脊膜进入脑脊液,可阻断痛觉信号向中枢传递[5],产生镇痛和抑制中枢痛觉敏化,还可与中枢阿片μ受体结合[6],发挥镇痛效果; 其次,艾司氯胺酮为脂溶性药物,可被硬膜外腔吸收入血,发挥镇静镇痛作用[7],这与王相文等[8]研究结果一致。研究[9]表明,艾司氯胺酮复合罗哌卡因行髂筋膜阻滞可增强镇痛效果和延长镇痛时间,说明两者联合可能具有协同镇痛效应。

本研究采用QoR-40量表评估,结果显示,K组术后1、2 d恢复质量评分较高。分析原因为艾司氯胺酮增强镇痛镇静效果,抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴激活,减轻手术创伤的应激反应,进而降低机体炎性水平[10],有利于患者早期下床活动,术后快速恢复; 同时,艾司氯胺酮具有抗焦虑、抗抑郁及改善睡眠作用,可能机制为其参与了大脑信号通路的调控及抗凋亡机制,促进脑源性神经营养因子表达上调[11],进而修复皮层与海马区域的突触损伤,起到脑神经保护作用。研究[12]表明,艾司氯胺酮联合盐酸罗哌卡因行分娩镇痛可减轻产妇负面情绪。研究[13]表明,艾司氯胺酮不仅有良好的镇痛效果,还可提高睡眠质量。

艾司氯胺酮可直接激动脊髓侧角的交感神经节前纤维,减少外周血管扩张,降低机体核心到外周的热量分布,从而减少术后寒战的发生。张馨等[14]在椎管内麻醉行剖宫产手术时,经硬膜外导管给于0.25 mg/kg艾司氯胺酮,减少术后寒战的发生。研究[15]表明,艾司氯胺酮可减少剖宫产术后恶心呕吐,分析可能与艾司氯胺酮可激动交感神经及调节5-HT能神经元有关; 此外,椎管内麻醉行剖宫产手术易引起低血压及心动过缓,这也是诱发术后恶心呕吐的主要原因。艾司氯胺酮可产生兴奋、躁动和幻觉等不良反应,且呈剂量依赖性。本研究采用小剂量艾司氯胺酮硬膜外途径给药,并以小剂量持续输注,吸收入血量很小,并没有发现有噩梦、幻觉等副作用。

综上所述,剖宫产术后患者用艾司氯胺酮复合罗哌卡因行PCEA,可优化镇痛效果,减少不良反应,提高恢复质量。