三位一体化协同急救在儿童暴发性心肌炎救治中的应用

刘云霞,陈 梅,陈 瑜

(南京医科大学附属儿童医院 心血管内科,江苏 南京,210019)

暴发性心肌炎(FM)是心肌炎中最为严重且少见的类型,其起病急骤、心肌损害形式多样、预后凶险、病死率极高,临床表现为心室收缩功能呈显著异常和严重心力衰竭,成人经积极对症治疗能获得良好预后,但儿童FM预后尚存争议[1-3]。目前,针对儿童FM救治的中心环节在于维持循环、恢复心脏功能,临床第一时间启动三位一体化急救方案,即先采取主动脉内球囊反搏(IABP)[4]以提高患儿的心脏输出量和冠状动脉灌注压,并减轻左心室后负荷,若仍无法纠正或明显改善循环,则立即启动体外膜肺氧合(ECMO)[5]技术以替代或部分替代患儿的心肺功能,维持生命,为恢复心脏、肺部等重要脏器功能提供机会。同时协同辅助连续性肾脏替代治疗(CRRT)[6]以早期给予患儿生命支持替代治疗,并辅助药物治疗以确保心脏充分休息,从而最大程度地恢复患儿的心功能,改善其预后。然而,在实施IABP、ECMO、CRRT三位一体化急救过程中,由于患儿年龄尚小,其多脏器发育尚不完全成熟,加上病情严重且变化迅速,需严密监测患儿病情变化和生命体征,且治疗过程中会出现多种并发症。加上三位一体化急救时应用的仪器种类繁多,对护理人员的专业技术和护理质量要求高,因此对患儿实施精准的协同急救护理在临床中显得十分重要[7]。本研究回顾性分析采取IABP、ECMO、CRRT三位一体化协同急救综合护理的儿童资料,探讨此护理方案对患儿的病情改善的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2023年8月本院PICU收治的FM患儿的临床资料。纳入标准:① 符合《儿童心肌炎诊断建议(2018年版)》[8]和《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》[9]对FM的诊断标准者,处于急性发病期,而后发现存在严重血流动力学障碍,超声心动图可见弥漫性室壁运动障碍,经实验室指标检测为心肌严重受损者; ② 出现前驱感染后立即发生严重心力衰竭[美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级处于Ⅳ级]、恶性心律失常或心源性休克,需接受正性肌力学/血管活性药物、三位一体化治疗(IABP、ECMO及CRRT)者; ③ 年龄2～14岁者; ④ 临床资料完整者。排除标准:① 其他原因如代谢性疾病或先天性心脏病等疾病所致心肌损害者; ② 合并非缺血性心肌病者; ③ 伴有心脏肿瘤者; ④ 合并其他恶性肿瘤者; ⑤ 凝血功能障碍者; ⑥ 合并免疫系统疾病者; ⑦ 心肌梗死或心脏肿瘤疾病者; ⑧ 急性、慢性心肌炎者。依照患儿接受协同急救护理的不同分为2组,常规急救护理患儿为对照组,三位一体化协同急救综合护理患儿为观察组,每组42例。2组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组:实施常规急救护理,常规持续监护心电图,观察生命体征、尿量、意识、皮肤黏膜颜色,注意有无咳嗽、呼吸困难、肺部湿啰音、水肿等心力衰竭症状表现; 给予鼻导管吸氧处理,严格控制输液速度和量,避免发生肺水肿; 禁食,记录24 h出入量; 抬高头部、下肢15～20°,以促使回心血量灌注增加,改善心、脑、肾等重要脏器的血供; 建立静脉双通,一通道给予异丙肾上腺素0.05 μg/(kg·min)持续泵入,以改善心律失常,另一通道给予大剂量维生素C、泼尼松、丙种球蛋白等药物,以保护心肌、改善心肌炎症、调节免疫反应等; 给予常规肾衰竭管理,在ECMO运行期间,密切监测出入量,无尿或少尿时,及时上报医师协助对症处理,肾衰时给予血液过滤干预; 观察潜在并发症,并实施并发症对症干预; 给予常规心理疏导,以改善患儿恐惧、焦虑情绪。

1.2.2 观察组:实施IABP、ECMO、CRRT三位一体化协同急救综合护理。(1) 成立协同急救护理专项小组。组员包括分管危急重症的主任医师1名、工作年限在5年以上的医师1名、体外循环师1名、护士长1名、护理人员4名以及后勤人员2名,均经多次培训考核,考核内容涉及儿童FM疾病知识、病情检测、协同救治护理交接单使用标准、气道管理、复苏、三位一体化仪器与管路协同管理操作标准与流程、并发症识别与护理以及常见不良事件对症处理等内容,所有成员均经考核通过上岗。(2) 制订协同救治护理交接单。由于FM实施抢救过程涉及多种药物(抗凝剂、镇静剂、血管活性药物、抗生素、肾脏保护类药物等),同时需对静脉微量泵与输液泵等通道进行监测与记录,临床需制订协同救治护理交接单。组长及组员经头脑风暴探讨后,结合参考高质量文献和专业医师经验指导,制订关于IABP、CRRT、ECMO、营养支持等主要内容的表单,要求项目分类清晰明了,以便于医护交接班尽快查看。(3) 仪器、管路协同管理。在对患儿实施三位一体化治疗过程中,由于仪器导线多(涉及IABP、ECMO、CRRT、呼吸机、7通道微量推注泵、3通道静脉输液泵、1通道肠内营养输注泵的应用),护理人员需确保将有效仪器、管路安置于患儿床头。于患儿床头右侧中部区域将IABP仪安置其中,于患儿床头左侧中部区域将ECMO机器安置其中,CRRT机则放置于患儿的床尾,并将各个仪器的电源线以环形缠绕于床下,确保管道接头连接紧密,无弯曲、反折、移位,系统管路有无渗血、凝固、气泡,查看X线摄片上管道的位置; 确保ECMO转流泵的转速和流量处于稳定状态; 检测IABP的波形是否稳定(根据心电图中的R波触发球囊呈现周期性启动),IABP的氦气是否充足,并加强对IABP导管回血情况观察,定时冲管,防止管路堵塞,避免非计划性拔管; CRRT治疗时确保仪器的稳固性,防止因更换废液袋过程造成仪器失衡,密切观察血泵是否存在杂音,氧合器是否出现渗漏,并及时尽早发现滤器的凝血程度; 动、静脉管道经皮缝合固定,取无菌纱布垫于管路下方后并以无菌手术贴膜进行覆盖固定。(4) 主要并发症护理。① 急性肾损伤:急性肾损伤是ECMO辅助循环期间的常见并发症,也是患儿死亡的主要原因之一。患儿处于长期低血压状态,会造成机体组织细胞缺血,进而极易引起大量肾单位损伤坏死,而持续转流会造成大量红细胞破裂而出现溶血,进一步加重肾功损伤。在协同急救护理过程中,应立即行CRRT治疗,将肾毒性药物均停用,确保肾脏灌注,并在胃管内注入保肾类药物(如百令胶囊、尿毒清颗粒以及速尿片),并密切监测IABP有效指征,每小时监测电解质、尿量[电解质和尿量>1 mL/(kg·h)]、肌酐,一旦尿量减少则在确保补液情况下使用利尿剂、碱化尿液以及调整灌注流量。及时分析各种报警类别的原因,对症采取有效措施,在出现任何参数警报时切勿不能按继续键工作,确保CRRT正常持久地工作。② 出血预防及抗凝剂的管理:出血是ECMO治疗期间的常见并发症之一,由于在ECMO系统中对患儿持续输注肝素,加上CRRT协同治疗时应用体外循环抗凝剂,均会增加出血风险,需加强对患儿的口腔黏膜、穿刺部位、泌尿系统等的严密监测,定时监测一次活化凝血时间(ACT)和血常规,确保ACT值维持在140～160 s,并随时依照ACT值调整肝素用量和及时补充血液有效成分、凝血因子和血浆,确保Hb在90～100 g/L,血小板在80×109/L。严密监测IABP的功能状态,将球囊做功的反搏比及时降低,并采取改良IABP肝素水进行冲管。采取藻酸盐敷料覆盖各管路与皮肤接触的穿刺点,再进行无菌沙袋加压,以提高各管道的顺应性功能位,避免不必要的侵入性治疗护理操作,小心、轻柔地操作各项护理操作,血标本需从留置的动脉、静脉置管内进行适量采集。③ 感染:患儿ECMO上机后极易出现呼吸道感染,对患儿给予严密的呼吸机相关性组合式干预(Bundle措施),期间注意无菌操作(规范化无菌操作静脉置管,尽早拔除各类侵入性导管,对拔除的导管尖端进行病原体送检),加强对患儿的隔离,并避免家属探视; 全程实施抗生素预防感染,定时记录患儿的体温,密切监测其感染相关指标,发热患儿则及早接受病原体监测和药敏试验检查,依据药敏试验结果遵医嘱应用抗生素。确保患儿在ECMO运行期间的体温维持在36～37 ℃,避免因体温过高造成机体氧耗量增加,或因体温过低造成凝血功能异常和血流动力学紊乱。对患儿进行口腔护理,每4 h使用方氯己定含漱液清洁口腔1次; 确保空气消毒机持续对病房进行消毒; 针对体温过高患儿实施头部冰敷物理降温处理,并确保患儿的衣物干燥,避免因汗湿衣物造成身体机能下降; 加强对患儿会阴皮肤的护理,实施失禁管理,并使用3M皮肤清洗液局部清洁会阴皮肤,再涂抹造口粉。④ 警惕下肢端皮肤缺血、坏死:下肢端皮肤缺血、坏死是ECMO、IABP的常见并发症之一,由于ECMO、IABP留置管分别放置于下肢端左右股动脉,需接受局部压迫以预防出血。留置导管前需对双下肢足背动脉进行标识,置管后需观察经足背动脉搏动强度变化、下肢皮温以及颜色变化,当患儿出现下肢皮温偏低、足背动脉搏动减弱、下肢疼痛、脚趾甲苍白等症状时,则判断患儿存在下肢动脉血栓形成或栓塞可能,需立即上报医师并给予对症治疗和护理,加强对患儿的抗凝处理,适当暖垫垫高下肢,指导患儿进行踝泵运动等下肢功能锻炼等。⑤ 预防褥疮:由于患儿下肢双侧股动脉均留置管路,需要求其保持平卧位休息,不便于为患儿翻身拍背,长期卧床则极易出现褥疮,护理人员需将枕头垫高于一侧肢体,间隔4 h左右则更换为另一侧垫高,确保患儿背部透气。

1.3 观察指标

1.3.1 并发症:记录2组干预期间并发症发生情况。

1.3.2 临床预后:记录2组患儿的ECMO撤机率和病死率。

1.3.3 心肌损伤指标:干预前后,采集2组空腹静脉血,经离心分离,取上层清液,冷藏血清备检。采用酶联免疫吸附法检测天门冬氨酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶水平。

1.3.4 超声心动图:干预前后,使用飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪检测2组患儿的左室射血分数值。

1.3.5 患儿家属护理满意度:对2组患儿的家属进行护理满意度调查,调查内容涉及医院病房环境、护理服务质量、专项护理技术、心理护理等,总分为100分,85～<100分判断为满意、70～<85分判断为比较满意,低于70分判断为不满意,记录2组患儿家属的护理满意度。护理满意度为满意率与比较满意率之和。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 干预后并发症发生情况比较

观察组干预后的并发症总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患儿干预后并发症发生情况比较[n(%)]

2.2 患儿临床转归情况比较

观察组ECMO撤机率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),2组病死率差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组患儿临床归转情况比较[n(%)]

2.3 血清心肌酶谱和乳酸脱氢酶水平等比较

干预后,2组血清天门冬氨酸氨基转移酶及乳酸脱氢酶水平低于干预前,观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05); 2组左室射血分数高于干预前,观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组患儿干预前后的血清心肌酶谱和乳酸脱氢酶水平等比较

2.4 患儿家属护理满意度比较

观察组患儿家属的护理满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组患儿家属的护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

IABP是通过提高FM患儿重要脏器如心脏、脑等循环灌注,改善心脏收缩时的后负荷,减少心脏做功,从而缓解心肌损伤[10]。ECMO是通过对患儿实施人工离心泵和体外模拟肺氧合器以部分替代或替代患儿的受损心肺做功,达到维持机体脏器组织循环灌注的治疗目的,是治疗FM的中心环节[11]。CRRT是ECMO期间的协同治疗,患儿通过连续体外血液净化疗法,以替代受损的肾功能,减轻或预防患儿的肾功能损伤[12-13]。IABP、ECMO、CRRT三位一体化协同急救模式能有序用于FM患儿的医护协调救治工作中,通过无缝交接护理表单应用,确保IABP、ECMO、CRRT等仪器的正常运行,并能早期识别并发症做出预见性护理措施,从而可改善患儿的预后[14]。但此急救模式应用的仪器种类多样、管路繁多,加上三位一体化治疗期间会出现急性肾损伤、感染、出血、下肢端皮肤缺血坏死等多种并发症,且对患儿的监测项目繁多。这不仅要求护理人员具备极强专业技术,并能为患儿精准实施护理服务,而且需要多学科协助和良好团队合作,对各类仪器正常运行的管理要求高,方可提高患儿的急救效果,改善其预后[15]。

本研究发现,采取IABP、ECMO、CRRT三位一体化协同急救综合护理后,通过制订并执行协同急救护理交接单,促使三位一体化急救工作项目分类明确,监测项目清晰明了,即可抓住对患儿的监测指标重点,又能提醒临床医师完成相关医疗操作,并对各类监测指标进行对照分析,利于及时动态调整患儿的急救方案,为患儿多学科会诊协作提供便利,更便于提高临床救治效果,改善患儿心肌损伤,促进其心功能提高[16]; 同时,加强对仪器、管路的协同管理,对并发症的早期识别和对症加强处理,及时对患儿进行预见性护理评估,是减少并发症,提高抢救效果的关键[17]。经上述协同急救综合护理后,患儿的血清天门冬氨酸氨基转移酶及乳酸脱氢酶水平呈现显著下降,且左室射血分数明显提高,提示上述协同急救综合护理干预能改善患儿的心肌损伤,提高其心功能。应用三位一体化协同急救综合护理干预后,患儿家属的护理满意度有显著提高,分析其原因可能是患儿获得专业、系统的急救综合护理,促使患儿的病情恢复稳定,改善其心肌损伤,并缓解患儿和家属的负面情绪。

综上所述,IABP、ECMO、CRRT三位一体化协同急救综合护理应用于儿童FM的急救过程中,能减少相关并发症,提高患儿的ECMO撤机率,有效改善其心肌损伤,提高其心功能,利于患儿预后和临床归转,提高患儿家属护理满意度。