不同重力喂养高度及卧位在预防早产儿胃食管反流中的效果分析

刘晓溪,杨 凡

(中国医科大学附属盛京医院,1.第三新生儿病房,2.第二新生儿病房,辽宁 沈阳,110000)

早产儿食管下段括约肌功能较差,未能有效形成抗反流机制,容易造成吸吮与吞咽困难,既往多采取管饲喂养以改善吞咽和吸吮的协调性[1]。与喂养紧密相关的胃食管反流(GER)在新生儿科中较为常见,也是早产儿吸入性肺炎、呼吸暂停、呕吐和溢乳等常见原因。GER也可能导致窒息、猝死等并发症[2],威胁早产儿生命安全。体位护理是预防GER常见的护理方法,因GER病情严重程度与重力有关,重力作用下的胃内容物可较快进入肠道,从而加速排空; 左侧卧位能减轻反流并不加速胃排空; 右侧卧位可降低排空延迟,但会增加反流; 俯卧位能减轻患儿腹胀并加速排空,但可能存在猝死等风险; 传统仰卧位存在腹胀、呕吐等并发症发生率较高的缺点[3-6]。本研究探讨改变早产儿重力管喂养高度及卧位在预防GER中的效果,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取中国医科大学附属盛京医院新生儿科2022年6—12月出生的早产儿,根据样本量计算公式,其中Zα= 1.96,Zβ=1.28,σ=3.77,δ=2.88,计算出n=36,依据失访率20%计算,每组需46例,而本研究设计3组,共需纳入138例。采用随机数字表法将138例早产儿分为对照组、观察1组、观察2组,每组46例。纳入标准:① 符合早产儿诊断标准者; ② 早产儿体质量1 000～<2 000 g; ③ Apgar评分>8分者。排除标准:① 合并心、肝、肺等基础疾病者; ② 遗传代谢性疾病者; ③ 消化道畸形或胃出血者; ④ 先天性口腔畸形者; ⑤ 严重贫血者; ⑥ 无法经口喂养或鼻饲管置管失败者; ⑦ 需要行全胃肠外营养者; ⑧ 家属不配合者。3组早产儿性别、胎龄、体质量等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究通过医院伦理委员会批准,早产儿家属签署了知情同意书。

表1 3组基线资料比较

1.2 方法

3组入院后均留置6号硅胶胃管(江苏高信医疗器械有限公司生产),先测量胃管置入长度,即从耳垂至鼻尖长度加上鼻尖至剑突的长度,戴无菌手套将胃管经口置入早产儿胃内,由经验丰富的护士操作置管,注意置管动作轻柔; 操作成功后,以注射器向胃管内注入10 mL气体,注意听诊胃部是否存在气过水声,有气过水声则说明胃管进入胃内。3组早产儿均选用雀巢公司生产的同一种配方奶粉,奶液粉配置的温度为38～40 ℃,每100 mL奶液能量为70 kcal,使用20 mL注射器进行重力喂养,需注意观察胃管有无脱出、移位等; 确认无脱出、移位后,按需将奶液倒入注射筒,抬高注射筒至早产儿嘴唇上方20 cm,在重力作用下将奶液缓缓喂入,喂养完毕拍背驱气。

对照组采用常规仰卧位重力喂养,喂养时间为30 min,使用晨光电子计时器计时,依据奶量计算流速,通过伯努利方程V2=2 gh(其中V代表流速,g代表重力加速度,h代表高度)计算高度。观察1组采取右侧卧位,注意控制喂养时间,依照奶量计算流速和高度; 观察2组采取俯卧位,其他步骤同观察1组。采用便携式动态pH记录仪监测喂养2周后食管24 h的pH值。

1.3 观察指标

记录开奶后2周GER相关症状如呕吐、溢奶、呼吸暂停和血氧浓度下降等发生率。呼吸暂停:呼吸停止时间超过20 s,伴心率低于100次/min; 血氧浓度下降:经皮血氧饱和度低于90%。比较2组胃排空情况(胃残留)、减量喂养、停喂次数以及早产儿体质量增长情况,观察胃肠道功能指标如排便次数、排便量、胎便排尽用时、潴留量等。观察食管pH<4的次数、反流超过5 min的次数、最长单次反流的持续时间及反流指数。反流指数=食管pH<4的时间/总监测时间×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 3组呕吐、溢奶、呼吸暂停及血氧浓度比较

3组早产儿人均喂养次数均为112次; 观察1组和观察2组呕吐、溢奶、呼吸暂停、血氧浓度下降等发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),但观察1组与观察2组间上述情况发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组呕吐、溢奶、呼吸暂停及血氧浓度下降比较[n(%)]

2.2 3组胃残留、体质量增长比较

观察1组和观察2组胃残留比率低于对照组,体质量增长大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05); 观察1组与观察2组胃残留比率、体质量增长比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组胃残留、体质量增长比较

2.3 3组喂养情况比较

观察1组和观察2组减量喂养次数、停喂次数均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05); 观察1组与观察2组减量喂养次数、停喂次数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组喂养情况比较 次

2.4 3组胃肠道功能指标比较

观察1组和观察2组排便次数、排便量均大于对照组,胎便排尽用时、潴留量均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05); 观察1组与观察2组上述胃肠道功能指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组胃肠道功能指标比较

2.5 3组反流监测结果比较

观察1组和观察2组食管pH<4次数、反流超过5 min次数、最长单次反流持续时间及反流指数均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05); 观察1组与观察2组上述指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 3组反流监测结果比较

3 讨 论

早产儿细胞免疫功能较差,容易引发上呼吸道感染、支气管炎或肺炎等。除免疫、消化因素外,早产儿还可能出现神经系统、心血管等方面的表现,如智力发育下降、贫血、心率增快、心力衰竭等。早产儿或有不同程度缺氧,可使肠道血流下降,出现喂食不耐受、营养不良、血氧下降,进一步减弱胃肠道功能。GER在早产儿中十分常见,主要表现为胃、十二指肠内容物反流到食管内,早产儿GER发生率高与以下因素有关[7-10]:① 食管下部括约肌发育不成熟,胃壁尚未发育完全,胃水平位还未形成胃食管角,使其抗反流能力减弱; ② 胃容量不足使早产儿进食后胃内压力升高,胃排空时间增加; ③ 消化道神经发育不良,自主调节机制不完善,对进食相关激素、酶的反应不足。GER在早产儿中的主要表现是每日2次以上呕吐或溢奶。

重力管饲喂养减少了胃的扩张,能够降低其胃肠压力。早产儿发育不完善,胃肠道血流不足,可能出现喂养不耐受,而重力管饲喂养方案能有效降低呕吐及溢奶的发生率[11]。在早产儿胸式呼吸不能充分进行气体交换的情况下,通过重力管饲喂养可降低对呼吸运动的影响,增加喂养时长并促进胃肠道正常消化[12]。考虑到早产儿较早离开母亲,容易出现不良情绪,通过改变体位可提高其在喂养时的安全感。仰卧位较贴近胎儿在母体中的体位,可以缓解早产儿紧张情绪。新生儿重症监护室早产儿多采取俯卧位,在患儿自身重力、床垫支持作用下增加负压次数可帮助减轻腹胀、胃潴留,减少呕吐发作。研究[13]表明,早产儿喂饲完毕后以卧位姿势能加速胃内容物排出,降低胃内压,减少GER的发生。俯卧位下肠道消化酶分泌增多,肺顺应性与潮气量可得到改善,减少气道阻力,提高胸廓运动的协调性,提高换气效率,改善胃肠黏膜血流状况,有利于肠道功能的发挥,帮助早产儿消化系统成熟及健康发育。考虑到早产儿缺少自我调整能力,俯卧体位容易使口鼻直接贴在床面造成通气不足,因此俯卧位需注意姿态观察,适时进行头部调整以避免不良事件。俯卧位时将头抬高进行喂养能防止胃内容物反流至气管,在肩颈下垫软枕能增加咽喉部弧度,帮助平稳呼吸。当早产儿处于直立位下时,胃内容物自胃食管连接处移开,较少发生呕吐,仰卧位时胃内容物接近胃食管连接位置的情况下容易出现呕吐。右侧卧位可缓解腹部压迫,减轻胃内压,且胃与食管连接处较高,血供充分,在重力作用下喂养食物更易下移至肠道,降低了GER的发生率[14]。

本研究根据早产儿喂奶量、喂奶流速等调整高度并配合早产儿喂养。观察1组取右侧卧位,观察2组取俯卧位,对照组取仰卧位; 结果显示,观察1组、观察2组呕吐率、溢奶率均显著低于对照组,说明观察组GER症状明显减少。早产儿发生GER时,胃内容物反流至咽喉,兴奋喉黏膜周围化学感受器,内容物反流食管导致呼吸暂停[15]。右侧卧位、俯卧位情况下,内容物刺激相关感受器的概率较低。气管同食管毗邻,早产儿在发生GER时,反流至咽喉位置的胃内容物容易吸入肺部,发生血氧浓度下降或肺炎等。观察组呼吸暂停、血氧浓度下降比率也显著降低,说明随着体位改变,重力喂养高度发生动态调整,减少了胃肠刺激。体位改变可加速流质排出,降低了胃内压,从而预防GER。减量喂养及停喂的指标表明,重力喂养可以改善喂养情况,提高喂养效率。胃残留及体质量增长指标结果表明,重力喂养不仅降低了GER发生率,而且随着反流次数的下降,胃肠道可以进行营养物质的充分消化、吸收,使患儿达到生长需求,加快体质量增长,从而有利于早产儿的生长发育。观察1组、观察2组排便次数、排便量显著多于对照组,而胎便排尽用时与潴留量显著下降,说明观察组胃肠道功能发育更为完善,喂养耐受性增强。观察组早产儿反流次数、持续时间及反流指数等均显著低于对照组,说明观察组早产儿胃肠动力得到了改善,反流频率及反流程度均有所缓解。

综上所述,重力喂养高度及卧位体位能改善喂养效果,减轻呕吐、溢奶,降低呼吸暂停和血氧浓度下降的发生率,预防GER,并有助于胃排空及体质量增长。