基于五运六气理论运用补肾活血调周治疗不孕症

吕梦瑶 李 佶

不孕症的定义是指在没有采取避孕措施的情况下,男方正常,有至少12个月的规律性生活而未能成功妊娠者,其是低生育力的表现,对育龄期女性的生殖健康有着严重危害。广义上来讲,其包括无法妊娠及不能成功分娩两方面。现代医学根据女方既往有无妊娠史可分为原发性和继发性不孕症;根据病因分析,包含女性因素不孕症和不明不孕症[1]。不孕症在妇科中涉及范围广,病因复杂,多种疾病均可导致不孕。不孕症常见的病因有下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等导致的排卵障碍,慢性输卵管炎症和子宫内膜异位症等引起输卵管阻塞或输卵管通而不畅,生殖器官畸形或炎症,以及抗精子抗体阳性等免疫因素[2],精神、心理因素对不孕的影响也至关重要,正如《妇人秘科》说:“种子者,女贵平心定气……忧则气结,思则气郁,怒则气上,怨则气阻,血随气行,气逆血亦逆。此平心静气,为女子第一紧要也”。不孕症除了病因复杂,在社会科学进步的过程中,女性意识崛起,晚婚晚育逐渐突出,而研究表明,女性35岁之后,生育能力开始明显下降,不孕症的发病率因而增加。在全球范围内,不孕症发病率为8%～12%,表示至少有1.86亿人确诊不孕症[3,4]。近年来中国婚后1年内未妊娠率上升到35.9%[5],世界卫生组织预测不孕症的发病率将仅次于肿瘤及心脑血管病变的发病率,调查显示不孕夫妇离婚率是正常人群的2.2倍[6]。不孕症不仅关乎家庭的幸福稳定,更关系到社会的进步发展,不孕问题亟待解决。

在中医方面对不孕症有着丰富的认识,《周易·九五爻辞》曰:“妇三岁不孕”[7],在两千多年前古人便认识到了不孕症。《素问·骨空论》曰:“督脉者……次生病……女子不孕”,正式提出了不孕症的病名,《素问·上古天真论》载:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”[8]。从中意识到随着衰老生殖功能减退而致不孕的生理现象。此后历代医家在医书中对不孕症又有“无子、绝子、断绪、全不产”等称呼,而“无子、全不产”应相当于今天所说的“原发性不孕症”,“断绪”则相当于“继发性不孕症”,由此看来中国古代医家早就从不同的病因入手辨证治疗不孕症,并取得不错的治疗效果。目前,西医对不孕症的治疗尚无满意疗效,主要以激素、改善子宫内膜血供药物、手术、辅助生殖等对症治疗,治疗效果欠佳。近年来世界各国学者意识到中医药治疗不孕症的重要性,其不仅可以防治不孕症,还对患者进行多角度、多途径的整体调治,以此来提升患者整体治疗幸福感[9]。五运六气学说作为内经的重要篇章,以整体观念为指导,以阴阳五行为基础,以天人相应为准则,探究六气的变化对人体先天禀赋和健康的影响,将五运六气理论运用于不孕症的防治中,提高临床疗效,为患者提供一种有益的选择。

1 五运六气理论的含义

五运是按十天干(甲乙丙丁戊己庚辛壬癸)推算的木火土金水五行的年运变化,因而五运与五行有其固定的对应顺序,其不同在于五运是按照星宿推演而来,五行则是对气象变化的比类。五运包括大运、客运、主运,全年运气以大运为基础,对人体脏腑功能形成直接影响,是人体生理、病理变化最重要的因素;主运年年如此,固定不变,其主要是明确一年五纪常令运行的次序;客运以岁运为初运,10年为一周期而变化。《素问·天元纪大论》云:“甲己之岁,土运统之;乙庚之岁,金运统之;丙辛之岁,水运统之;丁壬之岁,木运统之;戊癸之岁,火运统之”。其中,甲丙戊庚壬为阳干,乙丁己辛癸为阴干,阳干表示太过;阴干表示不及。

六气是按十二地支(子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥)推算的岁气,将一年二十四节气分为六气,即4个节气为一气。六气主要包括主气与客气,客气之中司天之气以及在泉之气是关键。主气运行次序是固定的,厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水依次主时,即初之气(每年大寒节元月21日至3月21日)、二之气(每年3月21日至5月21日)、三之气(每年5月21日至7月22日)、四之气(每年7月22日至9月22日)、五之气(每年9月22日至11月22日)、终之气(每年11月22日至次年1月21日);客气按照厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳依次排序。其中,司天统领上半年,为三之气,在泉统领下半年,为终之气。十天干和十二地支有60种组合方式,因而天干与地支相合六十年为一大循环。运气相合,包括运气同化、运气异化和平气,其以各年运气相互结合的方式来总体评估各年物候演化规律。天符、同天符、太乙天符、岁会、同岁会代表运气同化,其对于发病,通常会加重彼此对疾病的影响;运气异化又称运气盛衰,是依照气与运之间的相生相克关系演绎而来;平气指五运之气中既非太过,又非不及,或太过之气被抑制,而不及之气反得相助,进而达成一种各守其平的形态。因此,在临床中应运用运气理论去减轻运气同化对疾病的影响。

2 运用五运六气治疗不孕症的理论基础

根据现有研究,大部分学者明确表示,不仅时间节律对疾病有影响,出生日期对疾病也有着密切联系,其中,出生年的运气影响最为显著(出生年>受孕年>受孕月、日>出生月、日),通过对患者出生年月的分析,探讨出疾病的分布规律,演变为“患者出生日期-先天运气禀赋-易患疾病倾向(体质)-疾病防治”。《素问·宝命全形论》曰:“人以天地之气生,四时之法成”,人与自然密切相关,随着大自然周期性变化,人体的气血阴阳会随之改变,因五运六气气化偏性变化,进而形成不同的先天胎孕禀赋,因而后天发病倾向也各有不同[10-12]。

天人相应是中医阴阳五行学说的灵魂,五运六气是这一思想的集中体现[13],《黄帝内经》中的五运六气确立了天地人大统一的系统,其涵盖3个部分:①构建了疾病发生的原理系统;②确立了指导疾病治疗的原则系统;③确立了疾病治疗的选药用药原则系统[14]。在治疗不孕症时,首先运用五运六气分析患者先天禀赋以及就诊时所处的运气状态,将病位、病性与运气相联合,进行个体化的运方化裁,使临床用药更加灵活,疗效更加显著[15],同时一在定程度上避免一证配一方的模式化中医治疗。

3 运气学说与补肾活血调周的关系

对于不孕症的治疗,李佶等[16]通过临床研究发现,补肾活血法确能改善患者卵巢功能,通过中药整体调节的优势提高妇女卵巢储备功能,从而提高受孕,《妇科要旨·种子》云:“种子之法即在于调经之中”,夏桂成教授表示:“胎儿逐月生长发育至分娩的先决和必备条件是月经的调和,月经调和之后,健康的精卵才能顺利结合”[17]。种子先调经,调经即调周,可见补肾活血调周对于不孕症的治疗极其关键。李佶教授在调周时遵循月经的发生、发展和气血盛衰变化的规律,分期辨证,因势利导,合理用药[18]。夏桂成教授根据月经各阶段的生理变化特点及各阶段的阴阳变化规律,提出了月经周期的七期分类法,即行经期、经后初期、经后中期、经后末期、经间排卵期、经前前半期、经前后半期[19]。

五运与月经周期有着重要关系,以五运推导而论,春季相当于月经周期中的排卵期,夏季相当于月经周期中的经前期,长夏属于月经周期中的经前后半期,秋季相当于月经周期中的行经期,冬季相当于月经周期中的经后期[20]。李时珍的《本草纲目·妇人月水》[21]云:“女子,阴类也,以血为主,其血上应太阴(指月亮),下应海潮,月有盈亏,潮有朝夕,月事一月一行,与之相符,故谓之月水、月信、月经”。此清楚地描述了月经与天地间的关系,亦有研究发现受孕生殖的高峰时期是春生春温。运气与妇科一直紧密相连,运气学说在妇科学中非常重要[22],将运气学说与补肾活血调周相结合来治疗不孕症将取得显著疗效。

4 五运六气学说在不孕症中的应用

在不孕症的治疗中,五运六气学说可以对不孕症的发生、发展做出具体推测,并在辨证用药时给予指导,对于备孕人群做出未病先防。

现代研究表明,胎孕期及出生时间的五运六气影响人体先天禀赋的形成,进而影响出生后疾病易患倾向,不同体质的形成既源于先天禀赋,又与后天因素密切相关[23,24]。黎小斌教授表示,人体生理、病理变化与大自然变化密切相关,人与自然不可分割,“同者盛之,异者衰之”,人应顺应自然,维持机体内外环境平衡。疾病发生、发展及转归与大自然变化相关,分析各年的五运六气,了解自然盛衰虚实变化,从而为医者组方用药提供参考[25]。运气理论已广泛应用于呼吸系统、循环系统、消化系统等多系统疾病的治疗当中[26,27],根据“种子先调经”的理论,运用运气学说调治月经来治疗不孕症的情况,文献中亦有所记载,例如将五运与月经周期相结合,从主运的常规推导,再运用于不同的月经周期中,便形成行经期肃肺降气,引经下行;经后期滋水补肾,意在滋补;经前期扶火助阳;经间期疏肝调肝,助升散以促排卵;经前后期运土益气。在临床治疗时,其不足者或其太过者,先为调之,如水不足或水太过,则金水期调治,金期尤为重要;火不足或火太过,则木火期调治,木期尤为重要;同时,在治疗时应阴中求阳,阳中求阴,维持平衡。此外,女子治疗应考虑心-肾-子宫轴的调节中心,将五运六气推导与人体生物钟节律变化相结合,调治机体机能,为五运六气治疗妇科疾病提供广阔前景[28]。再如,著于宋代的《妇人良方大全》,所载方药以大量温阳药为著,究其原因,以其太阳寒水司天,太阴湿土在泉,天地之间一派寒湿之气,故陈自明发现经期不调成因为:“劳伤气血致体虚,风冷之气乘也。若风冷之气客于胞内,伤于冲任之脉,损手太阳、少阴之经”。此外,陆懋修的《文十六卷》著于少阳相火司天,天地之间以火热之气为主,故其认为经期不调成因为:“经水先期者,水中火旺也。经水后期者,火旺水亏也。先后无定期者,水与火不调也”[29]。陈无择认为:“凡欲求子,当先察夫妻有无劳伤、痼害之属,依方调治,使内外和平,则妇人乐有子矣”,亦是运用运气学说辨证治疗不孕[30]。“不治已病治未病”与中医学“预防为主”的策略相契合,如《素问·上古天真论》云:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去”。五运六气学说以研究气象周期变化为主,其核心是研究五运六气对生命活动的影响,推测疾病发生倾向,未病时便超前干预,同时,推演疾病转变趋势,运方处药,全面实现未病先防、已病防变[31,32]。

5 医案举隅

黎某,女,35岁,已婚,出生于1985年10月7日。2020年7月25日初诊,因婚后4年不孕就诊,行IVF治疗半年,花费6万,流产2次,分别是2020年1月,彩超示未见卵黄囊及胚芽,2020年6月,彩超示未见胎血管搏动,故现求中医治疗。患者末次月经2020年6月23日,经行6 d净,量正常,色暗,有血块,无明显痛经,月经周期28 d左右,现自诉乏力,乳房胀痛,腰膝酸软,怕冷,胃纳可,二便调,夜寐一般,舌淡红,苔白厚腻,脉滑。诊断为不孕症,治疗以五运六气理论为基础,联合补肾活血调周助孕。患者现经期将至予行经方,治以行气活血、逐瘀通经。处方:当归9 g,川芎12 g,丹参15 g,赤芍12 g,生地黄15 g,川牛膝12 g,艾叶9 g,炮姜炭6 g。5剂。每日1剂水煎,分2次温服,监测基础体温。

8月1日二诊:末次月经7月27日,量正常,怕冷,夜梦多,寐差。患者经后期予调经方,治以养阴填精、益气养血。处方:熟地黄30 g,当归15 g,党参12 g,麸炒白术15 g,茯苓15 g,枸杞子30 g,黄精15 g,淫羊藿9 g,泽兰12 g,川芎12 g,丹参15 g,香附12 g,佛手9 g,桂枝9 g,黄连6 g,肉桂3 g。12剂。每日1剂水煎,分2次温服,监测基础体温,并嘱其8月7日测排卵。

8月15日三诊:患者夜梦减少,夜寐较前改善,怕冷减轻。患者排卵期予上方加减,治以阴阳并重,促卵排出。处方:熟地黄30 g,当归15 g,党参12 g,麸炒白术15 g,茯苓15 g,枸杞子30 g,黄精15 g,淫羊藿9 g,泽兰12 g,川芎12 g,丹参15 g,香附12 g,佛手9 g,桂枝9 g,黄连6 g,肉桂3 g,锁阳9 g,巴戟天15 g。3剂。同时予经前期调肝方,治以理气疏肝,补肾助孕。处方:柴胡6 g,香附12 g,薄荷3 g,白术12 g,白芍12 g,茯苓15 g,当归12 g,生地黄30 g,泽兰9 g,肉苁蓉15 g,菟丝子15 g,山药30 g,佛手12 g,杜仲15 g,续断15 g,苎麻根12 g,橘叶9 g,橘核9 g,陈皮6 g。7剂。每日1剂水煎,分2次温服,监测基础体温,测孕酮、泌乳素及促甲状腺激素。

8月25日四诊:孕酮28 nmol/L,泌乳素245 mIU/L,促甲状腺激素0.980 mIU/L,现患者月经第1天,腰膝酸软,量正常,色暗,小腹隐痛,睡眠明显改善,怕冷不显,继续中医补肾活血调周治疗1个月。

9月19日查血人绒毛膜促性腺激素:85 mIU/ml,孕酮143 nmol/L,泌乳素819 mIU/L,治以中药补肾安胎方保胎,方药组成:菟丝子15 g,续断15 g,苎麻根15 g,桑寄生15 g,山药15 g,当归6 g,川芎6 g,丹参6 g,白术9 g,白芍9 g,杜仲12 g,佛手12 g,甘草6 g。7剂。嘱每日肌肉注射黄体酮40 mg,连续7 d。方药随症加减保胎至孕12周,后电话随访,患者情况良好,胎儿发育正常。

6 结语

从五运六气理论而言,患者出生于1985年10月7日,属于乙丑年,天干为乙,五行属木,岁运为少金,司天太阴湿土,在泉太阳寒水,主气、客气阳明燥金,上太阴土,下太阳水,中少商金运,主客之阳明燥金之气弥补岁运金不及,运气总体以寒湿为主,治以驱寒散湿,兼疏肝。2020年属于庚子年,岁运为太金,司天少阴君火,在泉阳明燥金,上少阴火,下阳明金,中太商金运,运气总体以燥火为主,治以泻火润燥,该年的五运六气弥补了患者先天运气的不足,有利于患者在此时期受孕。患者初诊时间2020年7月25日,主气、客气太阴湿土,治疗时需兼健脾。因此,在治疗该患者时行经期以胶艾汤加减,帮助子宫内膜推陈出新,经后期以八珍汤加减,助血海恢复,根据患者先天运气,加予桂枝、川芎、香附、佛手等味辛、芳香之品燥湿兼理气,经后肾虚,心肾不交,可见夜梦多,加予交泰丸,排卵期加予锁阳、巴戟天等温阳之品,经前期予逍遥散加减,理气疏肝,补肾助孕,根据患者五运六气,重视疏肝,同时予白术、茯苓、陈皮等兼顾燥湿健脾。如此治疗2个月的周期,最终喜孕。

不孕症作为一种常见病,影响着家庭和谐,社会稳定及国家发展,越来越多的人选择晚婚晚育,使不孕症的发生率也在不断提高。通过五运六气理论,从先天禀赋和后天疾病发展趋势出发,了解其发病原理,再结合补肾活血调周辨证治疗不孕症,为不孕症的临床治疗提供新思路,也体现了中医“辨证论治”“三因制宜”的思想,为不孕症患者提供更多的选择,减少漫漫求子路的艰辛。