法舒地尔联用尼莫地平对预防动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的效果观察

黄广通 广东省高州市人民医院 525200

蛛网膜下腔出血(SAH)指的是脑底部或表面的病变血管破裂,血液直接进入蛛网膜下腔所引起的临床综合征,临床将其分为外伤性和非外伤性,其中最为常见的是非外伤性SAH,有着较高的致死率,是动脉瘤导致病发的关键因素,占据总病例数的85%左右[1]。SAH的发病较为突然,可引起剧烈疼痛,患者无法耐受,并多伴随着呕吐、意识模糊、幻觉等症状,SAH患者因血凝块形成,颅底动脉血管平滑肌收缩异常,血管出现痉挛性改变,使得脑血流量不断减少,从而引起脑部缺血缺氧,增加了相关并发症的发生风险。脑血管痉挛是SAH常见的并发症之一,在发生后可进一步损伤神经功能,脑组织的缺血程度加重,致使脑梗死的发生风险大幅度增加,对患者的预后造成严重负面影响[2]。随着医学水平的提升,血管内介入治疗技术逐渐成熟,使得再出血的发生概率逐渐降低,但是临床对于脑血管痉挛的发病机制并未完全清晰,尚无特效的治疗方案,因此在SAH患者中积极预防脑血管痉挛对患者的病情恢复有着非常重要的作用。目前,尼莫地平在SAH中的疗效已经得到证实,是临床预防脑血管痉挛的常用药物。近年来的研究发现,Rho激酶抑制剂法舒地尔在脑血管痉挛的防治中也有着非常重要的作用,而且与传统钙离子通道阻滞剂相比较而言,法舒地尔主要拮抗细胞内的钙离子,并且药物作用不需要细胞外钙离子的助力,能够发挥出较强的血管扩张功能。临床已有尼莫地平联用法舒地尔应用于SAH脑血管痉挛中的研究,但是多数研究仅对神经功能的改善情况展开分析,缺乏对脑血管痉挛的预防效果及安全性研究。鉴于此,选取我院收治的动脉瘤SAH患者采取法舒地尔联用尼莫地平治疗,分析其对脑血管痉挛的预防效果及安全性,内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年7月—2022年12月收治的84例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者展开分析,以随机数字表法分为观察组和对照组,每组42例。观察组男24例,女18例;年龄18～71岁,平均年龄(44.69±5.17)岁;发病时间3～8h,平均发病时间(4.57±1.62)h;载瘤动脉：大脑前、中、后动脉分别为13例、18例、11例;合并症：高血压16例,糖尿病9例。对照组男23例,女19例;年龄19～70岁,平均年龄(44.75±5.23)岁;发病时间4～8h,平均发病时间(4.84±1.71)h;载瘤动脉：大脑前、中、后动脉分别为11例、19例、12例;合并症：高血压15例、糖尿病11例。两组患者的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)参与研究的患者在经腰椎穿刺脑脊液检查后确诊;(2)均为单发动脉瘤,并且瘤体直径不超过2.5cm;(3)发病时间在24h以内;(4)医护人员向患者及家属详细介绍研究的内容和目的后,均知晓且自愿参与并签署同意书。排除标准：(1)合并肝、肾等重要脏器功能异常;(2)存在癫痫疾病;(3)意识模糊、精神异常,不能进行正常沟通交流;(4)既往使用激素类或抗纤溶止血治疗超过3次;(5)对本次研究中所用药物无法耐受。

1.2 方法 两组患者在入院后,完善各项检查,明确患者的病情,结合其动脉瘤破裂情况,选择合适的手术方案,包括血管介入栓塞、手术夹闭等,在手术完成后,叮嘱患者保持绝对卧床,及时予以吸氧、止血、镇静等对症治疗。对照组予以尼莫地平(生产厂家：青岛金峰制药有限公司,批文字号：国药准字H20063083,规格：10mL∶2mg)治疗,给药剂量为10mg,将其加入100mL生理盐水中,待药物混合均匀后,采取静脉滴注给药,对于血压水平处于波动状态或者体重在70kg以内的患者,在用药前2h内的静脉泵入速度控制在0.5mg/h,此后根据患者的血压水平和耐受程度,逐渐提高给药速度,保持在1mg/h为宜;体重超过70kg的患者,用药前2h内的给药速度维持在1mg/h,此后根据患者的实际情况,调高给药速度,以2mg/h为宜。观察组采取法舒地尔联合尼莫地平治疗。法舒地尔注射液(生产厂家：天津红日药业股份有限公司,批文字号：国药准字H20040356,规格：2mL∶30mg)给药剂量为30mg,将其加入100mL生理盐水中,混合均匀后进行静脉滴注给药,每次滴注时间控制在8h左右。尼莫地平的用法和用量与对照组保持一致。两组患者均持续治疗21d。

1.3 观察指标 (1)比较两组的临床疗效,采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评估疗效,量表的总分值为42分,得分越高则代表神经功能缺损越重。治疗后,NIHSS评分下降,降低幅度超过90%即为治愈;NIHSS评分下降幅度在20%～89%即为有效;NIHSS评分下降幅度在19%以下即为无效;NIHSS评分升高,升高幅度超过18%即为恶化。治愈率和有效率之和即为总有效率。(2)比较两组血清指标水平以及大脑中动脉血流速度,在治疗前后,两组患者在空腹状态采集其静脉血5mL,转速3 000r/min下持续离心10min,取出上层清液,采用酶联免疫吸附法检测血清核转录因子κB(NF-κB)和基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平;采用颅多普勒(TCD)超声,在两组治疗前后,观测大脑中动脉血流情况。(3)比较两组的脑血管痉挛发生情况,在患者治疗期间,观察血压、意识状态变化,对于疑似症状性血管痉挛患者,一旦出现症状,则需要立即进行头颅CT、DSA脑血管造影或头颈CTA检查,而无血管痉挛症状患者,需要在发病后1周、2周、3周接受TCD检查。症状性血管痉挛评估标准：①存在偏瘫、感觉障碍、失语等体征;②意识状态出现变化;③存在颅内压增高症状,如视乳头水肿、头痛等。临床症状满足上述任意一条即能可判定。所有患者经DSA检查证实。无症状血管痉挛：TCD检查结果显示,患者的大脑中或前动脉血流出现变化,呈现出明显加快,并且频谱存在着异常,有湍流现象,但患者的临床症状维持在稳定状态,未出现神经功能缺损症状加重。(4)比较两组的不良反应发生情况,包括头痛、血压降低、心悸、面部潮红等。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组的治疗总有效率为95.24%,显著高于对照组73.81%(χ2=7.372,P=0.007<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组血清指标水平以及大脑中动脉血流速度比较 治疗前,两组的NF-κB、MMP-9、大脑中动脉血流速度比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组NF-κB、MMP-9、大脑中动脉血流速度均下降,且观察组下降幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清指标水平以及大脑中动脉血流速度比较

2.3 两组脑血管痉挛发生情况比较 观察组的无血管痉挛例数要明显多于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组脑血管痉挛发生情况比较[n(%)]

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组的不良反应总发生率比较差异有统计学意义(χ2=0.091,P=0.763>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血按照痉挛时间发生的不同,可将其分为急性和迟发性两类,急性脑血管痉挛指的是在SAH后的短时间内发生,并且症状的持续时间不长,能够快速缓解;而迟发性血管痉挛(CVS)通常情况下是指,SAH后数天内发生,症状缓解时间较长[3]。从临床方面而言,CVS可分为症状性脑血管痉挛(SCVS)和无症状血管痉挛两种类型,前一种类型指的是在发生临床症状期间,通过影像学检查能够发现,血管内径呈现明显的缩小趋势,而且在DSA、CTA等检查后能够证实;后一种则是指患者的血流量发生变化,血管出现收缩,但是在此时并未表现出临床症状[4]。

目前,临床对于CVS的病理过程尚未完全清晰,多认为SAH后血液释放出血活性物质,如血栓烷、组胺等,这些物质可对血管产生刺激作用,使得血管出现痉挛。通常情况下,在动脉瘤出现后,若是及时采取手术夹闭、血管介入栓塞等治疗,能够有效降低再出血概率,对预防血管痉挛有着积极作用。

有研究发现,在SAH患者中,血管内皮细胞和平滑肌可出现钙离子内流现象,对平滑肌持续产生作用,使其出现不间断收缩,这是SAH后出现CVS的重要机制,因此,在SAH患者的治疗中,通常采用钙离子拮抗剂进行治疗,能够有效防止CVS发生。尼莫地平是临床常用药物,在CVS的预防和治疗中有着非常确切的效果,药物在进入人体后,能够对钙离子通道进行控制,使得细胞内的钙离子进入受到阻滞,以此来促进血管舒张[5]。Rho激酶抑制剂能够发挥出良好的抗血管痉挛作用,但是由于Rho激酶本身在细胞内存在,法舒地尔、尼莫地平作为Rho激酶抑制剂代表药物,在抗血管痉挛方面存在着较大的差异性,法舒地尔能够同时作用于多个诱发脑血管痉挛的蛋白激酶关键单位,而且能够对Rho激酶产生较强的抑制作用,促进eNOS的表达,使得一氧化氮的生成速度加快,不仅能够起到良好的舒张血管作用,而且还能够有效改善对组织损伤[6]。由于该两种药物的作用机制存在着差异性,故两者联合能够起到协同作用,增强抗血管痉挛作用。本文结果显示,观察组的治疗总有效率高于对照组,CVS的发生例数少于对照组,NF-κB水平、MMP-9水平、大脑中动脉血流速度均低于对照组,表明两种药物联合的疗效更为明显。此外,两组不良反应总发生率无明显差异,表明法舒地尔有着良好的临床耐受性,不会对血压产生较大影响。

综上所述,法舒地尔联用尼莫地平对预防动脉瘤性SHA后脑血管痉挛有着良好的应用优势,其疗效明显优于单用尼莫地平,且联用后的药物安全性较高,具有推广价值。