人工材料在鼻整形中的应用及发展

赖鹏宇，张浩

（佳木斯大学第一附属医院，黑龙江 佳木斯，154000）

鼻是位于面中部的立体结构，使得面部曲线更加凹凸有致，是体现面部立体感的重要因素。由于亚洲人种鼻形态主要表现为短鼻、鼻尖低平圆钝、鼻根鼻背低平[1]，而增容性手术可以做到增高鼻根、鼻背、鼻尖，因此是国内接受鼻部整形美容手术者的首选。各种填充材料的出现为手术方式提供了多种选择，因填充材料所引起的各种并发症，出现患者在接受鼻整形术后满意度降低[2]。自体软骨移植存在术后软骨吸收、植入物组织量有限、供区畸形及瘢痕增生、植入物变形、雕刻及塑形较困难等问题[3]。人工材料可以弥补自体软骨在术后发生不可控形变、供区并发症、供区组织量不足等[4]，因此人工材料在鼻整形手术中的应用越来越广泛。本文对现阶段人工材料在鼻整形手术中的应用及发展进行综述，为鼻整形植入物的选择提供参考。

1 人工填充材料的现状

目前已知的人工材料包括：金属及合金支架、硅胶假体（Silicone prosthesis，SP)、膨体聚四氟乙烯(Expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE)、高密度多孔聚乙烯(High-density porous polyethylene,HDPP)、羟基磷灰石（Hydroxyapatite,HAP）、聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethyl methacrylate,PMMA)等[5]。现阶段SP、e-PTFE、HDPP作为开放鼻整形术（外入路法）的常用材料，HAP、PMMA因其自身缺陷目前已不再使用。人工材料的材质众多和来源广泛可以满足隆鼻术的个性化需求。与自体材料相比，人工材料方便取用，不必担心供区并发症，但其缺点是易引起术后感染、排斥反应、植入物外露等并发症[6]，且作为自体材料的代替，其术后的远期安全性仍待进一步考证。找到合适的填充材料，减少术后不良反应的发生是目前亟待解决的问题。

2 人工材料的应用

2.1 硅胶假体（SP）

Nishihata于1955年首次将SP应用于隆鼻术[7]。该假体作为鼻整形术中的常用填充物，其价格低廉、来源广泛、塑形性佳、化学性质稳定、无毒害性、表面光滑易于取出[7]等特点。硅胶具有稳定的理化性质，这使得它具备良好的生物相容性，排异反应风险小。硅胶表面光滑无孔隙[8]，便于消毒，术后感染风险小；同时纤维组织、血管和肉芽组织不会在假体内部生长，即便术后出现并发症或效果不佳，取出也很方便。一般认为假体植入鼻部的层次为三种：鼻背皮肤下、鼻骨骨膜下、鼻背筋膜下[9]。但经过临床实践证实，鼻背皮肤下植入假体后易出现变形、偏移、透光、感染、外露等并发症，且外观不自然，易压迫鼻背部血管及神经引起不适。

硅胶可预制成各类型号和形状的假体，目前常用的为“L”形和“I”形假体。但假体较厚、强度较高在移植后可能因皮下软组织的厚度和血管无法为其提供足够的覆盖和支撑及张力过大等问题导致并发症，尤其“L”形假体最为明显。因此Chuangsuwanich Apirag[10]提出将“L”假体雕刻塑形制成“S”形或“鸟嘴”形假体，以匹配患者的鼻部曲线，并避免造成过大的张力，且术后可塑造自然的鼻部曲线。Richardson S[11]参考“土耳其软糖法”利用切成丁的硅胶片与1-2 ml自体血融合，并包裹在氧化纤维素中，用于鼻背部以降低植入物外露风险并改善术后鼻背部形态，但该方法的安全性尚未充分证实。

通过假体联合自体组织制作的复合体用于鼻整形中可以减少术后并发症发生率的可行性已被证实。Hwang J[12]等通过切取耳甲软骨或肋软骨修剪软骨片固定到“I”形假体末端，制作复合体。Kim[13]等采用修剪“L”形假体的短臂，松解鼻翼软骨将短臂插入其中，并切取耳甲腔或肋软骨制成软骨片固定于鼻尖处的方式构建复合体。该复合体可有效降低术后并发症发生率，且术后鼻形态更自然。Crosara PF[14]等通过meta分析证明，复合材料相较于单独使用SP，因自体组织可避免排斥反应，提高抗感染能力，提供较好的韧性，避免假体张力过大，从而降低了并发症的发生率，同时也缓解了自体软骨供区的限制。

此外Hodgkinson DJ[15]等将脱细胞异体真皮（Acellular allogeneic dermis，AADM)修剪为椭圆形并叠加到适合厚度固定于硅胶假体鼻尖处制成AADM-硅胶复合体，具有可降低硅胶假体透光现象，降低鼻尖张力，改善手感等优势，降低术后并发症风险。但该复合体中的生物组织仍存在吸收问题导致鼻尖高度降低影响远期效果。

2.2 膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)

e-PTFE是一种医用高分子材料于1971 年作为血管的代替物使用[16]，因其柔韧性佳，具有理性结构稳定，生物相容性较好，无毒害性，成为广泛使用的异体植入材料。其网状结构使得纤维及血管组织可向内部生长，保障了软体的稳定性、降低假体外漏风险、排异反应风险低、无透光性。e-PTFE假体的感染源于细菌的黏附。e-PTFE表面微孔结构直径平均为10-30μm[17]，直径大于1μm的孔隙允许细菌进入，巨噬细胞允许进入的直径要求为30-40μm[18]，因此部分学者认为，其孔隙的存在导致e-PTFE在术后早期的感染率要高于SP。但Wright JM[18]等通过分析表明e-PTFE假体外露率较SP低、感染率差异不显著、假体取出率低于SP、治疗效果以及远期持久性优于SP。

严格遵循e-PTFE隆鼻安全操作程序[19]后，术后仍出现感染可能与皮脂腺分泌物、鼻翼软骨处理、鼻部术区毛囊炎、双侧鼻腔黏膜破损等危险因素有关[20]。充分的术前评估、术前准备和术后护理是减少感染发生的重要措施。e-PTFE的硬度较低，在鼻尖处不足以构建良好的支撑结构。因此目前多采用e-PTFE联合自体软骨的复合体的方式进行手术。人体的皮肤和黏膜存在葡萄球菌等定植菌，软骨片隔绝假体与皮肤及黏膜的毛囊直接接触，可防止细菌进入假体孔隙中，且软骨片为自体组织，具有一定的抗感染功能。此外软骨片的硬度和韧性俱佳，可以构建良好的支撑结构，达到提升鼻尖高度的效果。党宁[21]等通过雕刻e-PTFE制成“L”形假体后，分离鼻翼软骨将短臂插入间隙。切取耳甲腔软骨修剪成“盾牌”状或“帽”状结构，将软骨片固定于鼻尖处，以达到预期效果。Gu Y[22]应用自体鼻中隔软骨及耳软骨联合e-PTFE行鼻整形术，通过切取鼻中隔软骨及耳甲腔软骨制作软骨片，并固定于鼻尖，将e-PTFE雕刻成“柳叶”形假体后置于鼻背部。该方法术后鼻形态良好，进一步减少了与毛囊的直接接触，并发症发生率低，是较理想的手术方法，但鼻中隔软骨的切取可能对影响其支撑作用，切取时要注意切取量和范围。也有学者尝试制作“L”形肋软骨支架联合假体应用于手术中。施嫣彦[23]等认为在处理鼻翼软骨时应减少对鼻腔黏膜的操作，避免e-PTFE直接与鼻腔黏膜及毛囊的直接接触，以减少术后感染的发生率。

为使植入假体后形态更加自然，增强远期效果，Li D[24]通过对假体进行双“V”改良雕刻的方式改善隆鼻手术患者动态鼻部效果。

2.3 高密度多孔聚乙烯（HDPP）

自上世纪70 年代，高密度聚乙烯作为一种具有孔隙的高分子生物合成材料[25]，因稳定的理化性质、植入后排异反应风险低等特点[26]，开始应用于面部缺陷病人的治疗。HDPP的孔隙结构平均直径为150μm[27]，其孔隙结构植入后肉芽组织可快速容纳其中，使得移植物固定稳定不易发生假体偏移，无包膜形成、术后假体不易发生变形。Sclafani AP[28]通过研究认为，孔隙直径大的材料，可有利于纤维细胞、血管在植入物内部生长和巨噬细胞的进入，有助于稳定和抵抗感染，减少并发症的发生率。HDPP的强度高，能够提供良好的结构支撑作用[27]，有一定的塑形性，且便于剪裁。HDPP可作为支撑结构用于鼻整形术。HDPP韧性较差，影响术后的触感和外观差异，应用于鼻尖、鼻小柱等皮下组织量较少的部位时可发生假体外露[29]。为避免HDPP与皮肤及皮下组织直接接触导致出现假体外露或感染发生，目前在鼻整形术中多采用耳软骨联合假体构成复合体支架的手术方式。因其孔隙结构的存在，在手术过程中应同样遵循e-PTFE隆鼻安全操作程序[19]以减少术后感染的发生率。在手术操作过程中同样应减少对鼻腔黏膜的损伤[23]。HDPP与黏膜和毛囊直接接触同样可增加感染发生的风险。通过分离鼻翼软骨并剥离植入腔隙，将HDPP置入其中作为鼻小柱支架[30]，并将耳软骨修剪成“帽”状移植物置于支架尖端以防止假体外露是较常用的手术方式。张少军[31]则根据鼻中隔发育情况决定支架的层数及大小，并将耳软骨或筋膜组织置于支架的上下着力点处，并雕刻软骨片覆盖支架，进一步减少材料与组织的直接接触。有学者认为，HDPP支架用于鼻中隔延长物可能压迫鼻中隔软骨，导致鼻中隔软骨损伤[32]。Peng S[33]通过制作单“T”形支架联合耳软骨用于鼻尖成形术，经过回顾性分析认为该方法避免了对鼻中隔软骨的过度压迫，从而降低了鼻中隔软骨损伤、感染及假体外露的发生率。彭旦生[34]采用裁切两条耳软骨条包夹一条HDPP构成复合体支架，将剩余软骨雕刻成盖板移植物覆盖鼻翼软骨穹窿部和盾牌移植物覆盖鼻翼软骨内侧角，耳后筋膜覆盖鼻尖盖板移植物的手术方式。该方法避免了假体压迫鼻中隔软骨以及与皮肤和黏膜的直接接触，与耳软骨共同构成了稳定是支架，避免了支架歪斜，筋膜组织保证了术后外观的自然。

3 并发症

自体软骨和人工材料，每种材料都有其独特的优点和缺点。并发症是评估移植物安全性的重要依据。目前应用的人工材料主要并发症为：感染、假体外露、移位、包膜挛缩等，其中包膜挛缩常见于SP[35]。通过文献分析发现，SP并发症发生率为12.6%，e-PTFE发生率为3.7%，HDPP发生率为6.3%[36]，而采用复合体后并发症发生率降低，其中以SP最明显，发生率为8%。相较于自体软骨，人工材料有更高的感染率，SP感染率为2.1%、e-PTFE感染率为1.4%、HDPP感染率2.3%，感染的发生也取决于假体植入的位置，在HDPP的感染病例中，鼻小柱处发生率最高为23%[20]，部分学者认为这与皮肤和黏膜覆盖不足或直接接触黏膜相关。Wright JM[18]等通过分析发现SP的假体外露率为3.5%，e-PTFE为1.1%，HDPP为2.1%，通过使用复合体可减少假体外率的发生率。一项回顾性研究发现，发生严重并发症导致移植物取出率：SP取出率12%、e-PTFE取出率3.6%、HDPP取出率4.5%，而复合体平均取出率为2%[37]。Liang[38]等通过荟萃分析发现自体肋软骨术后受区并发症发生率为14%，供区为7%，Liang指出这与自体肋软骨较其他人工材料应用更广泛，病例数更多相关。由此可见，使用自体组织联合人工假体的复合体在鼻整形中具有相对较低的并发症发生率和较高的安全性。

4 展望

人工材料多种多样，不断推陈出新。现阶段，还没任何完美的一种人工材料可供术者使用。且相比人工材料，自体组织植入物相对更加安全。人工材料的选择要兼顾患者的鼻部基础条件、自身的特点、术后并发症以及远期效果等方面综合考虑。现阶段为改善人工材料植入后并发症的发生概率，提升术后患者满意度，多采用人工材料联合自体软骨复合体形式，其术后效果已得到大量学者的认可。近年来多孔硅胶假体的新材料，得到关注，但发展技术并不成熟，在临床中较少应用。数字化技术在鼻整形领域中的应用，可根据求美者个性化条件综合评估选择合适的植入方案及材料。随着3D打印技术发展，应用新材料打印精准个性化假体成为一种可能。相信随着医疗技术的不断进步和研究的进展，采用人工材料进行鼻整形的方法越来越完善。