电子病历档案支撑公立医院高质量发展研究

狄亚霞

摘 要：电子病历档案质量是公立医院高质量发展的有效监测指标，关乎医院在公立医院绩效考核中的排名、医保资金的支付等，加强电子病历档案管理是提升医院管理质量和效率的有效举措。目前，电子病历档案存在质量不高、信息化发展滞后、安全问题没有得到有效解决、专业技术人才不够的问题，建议从加强电子病历档案数据质量、强化数据开发利用和信息共享共建等方面入手，以电子病历档案助推公立医院高质量发展。

关键词：电子病历档案；高质量

中图分类号：G271 文献标识码：A

随着公立医院改革不断深入，电子病历档案在公立医院高质量发展中将会发挥举足轻重的作用。加强电子病历档案管理和研究，将会成为医院管理者研究的重要课题。

一、电子病历及电子病历档案的概念

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历档案是指医务人员利用计算机信息技术，以电子信息为载体，记录病人发病情况、病情变化和诊疗记录过程的医疗档案，包括病人的个人身份信息、病史、诊断结果、医嘱、检验报告、手术记录等与病人诊疗过程相关的各类信息。电子病历是医院病历档案现代化管理的必然发展趋势，电子病历档案中包含了患者就诊的全过程信息，是医院非常重要的资产和“宝库”，充分挖掘电子病历系统中的数据资料对医院的高质量发展具有非常重要的价值。

二、公立医院改革背景下电子病历档案管理的新要求

1.电子病历是智慧医院建设的基本要求

以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一。《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）为我国公立医院高质量发展明确了方向和主要的工作任务，是公立医院高质量发展的纲领性文件。文件指出要推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设和医院信息标准化建设。国家卫健委先后印发《电子病历应用管理规范（试行）》《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》等文件，推动电子病历建设和规范管理。电子病历建设的核心要将门诊、药学、护理、麻醉手术、影像、检验、病理等就诊各环节整合融入电子病历信息系统，打通院内系统孤岛，完成院内异构系统集成、数据统一管理、智能化应用等功能，并通过电子病历系统功能应用水平分级评价，体现医院信息系统互联互通、信息共享的程度。要求到2020年，所有三級医院要达到分级评价4级以上。

2.电子病历档案首页数据是公立医院绩效考核部分数据来源

公立医院绩效考核作为“国考”是公立医院发展的“指挥棒”，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）中明确，三级公立医院绩效考核指标体系中出院患者的手术占比、微创手术占比、四级手术占比、单病种质量控制等6个指标是从医院电子病案首页中直接提取。《关于印发公立医院高质量发展评价指标（试行）的通知》（国卫办医发〔2022〕9号）进一步明确了公立医院高质量发展的指标、标准和发展趋势。公立医院高质量发展评价指标部分数据采集与三级公立医院绩效考核一样，从医院电子病案首页中直接提取。病案首页信息可反映医疗机构医疗质量及经营效益。

3.电子病历档案首页数据成为医保支付和政府决策的重要依据

医保支付方式改革是推动公立医院改革的“牛鼻子”。自从2019年国家医保局启动医保DRG控费、实施按疾病诊断相关分组付费以来，病案首页质量还关系到医院获取医保资金金额。DRG是一种按疾病诊断相关组付费的医保支付方式。这种方式将患者按病种划分成不同的组别，每个组别对应一个固定的付费金额。这些病种的划分是按照国家统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语，填写在病案首页，医保部门通过提取电子病历上的相关信息能对全院、全区域的同类疾病分析和医保支付。因此，准确、规范地填写病案首页ICD编码，可避免医院在DRGs分值付费模式下出现亏损。

三、电子病历档案对推动公立医院高质量发展的作用与意义

1.提供医院临床决策支持

电子病历档案数据整合提取是医院信息化建设的重要一环，不仅可以整合各临床医技科室的数据，包括患者的病史、诊疗记录、检查结果、治疗效果等，还可以整合医院各个职能部门的数据，通过信息系统对这些数据实时更新和科学分析研究，对照公立医院绩效考核、等级医院评审、高质量发展等评价指标，能及时发现医院在运营管理中存在的短板和弱项，能非常精准地将问题定位在具体的部门和个人，拟定干预措施。从数据的变化中呈现改进的成效，为医院的临床决策提供科学的依据。

2.改善医疗流程和服务质量

电子病历档案的使用可以加快病历信息的查找和整理，提高医院工作效率，减少医务人员的工作负担。相对传统病历互联互通性较差的劣势，电子病历汇聚了患者海量信息，并且提取和使用分析起来相对简便易行的优点，医院可以了解医疗流程中的患者检查、检验等候时间、手术排队时间、危急值及时处理情况等，通过电子病历档案数据的提取与分析，对就诊流程实行优化和改进，有助于提高医疗流程的效率和服务质量，提高患者满意度。

3.支持科学研究与教育培训

科研及其转化能力成为一家医院高质量发展的重要考核指标之一。电子病历档案是医院科研和学术交流的重要基础，依托医院历史数据，开展临床应用型研究是提升科研能力的有效途径。通过提取电子病历档案数据，可以总结医院病人和疾病的特点、特色，探索疾病的发病机理、治疗方法、预后影响因素等。同时，还可以将提取的病历数据作为教学案例，用于医学生和医务人员的培训教育，提高其临床实践能力和医疗水平。

4.提升区域信息化管理水平

医院电子病历档案可以减少纸质病历的使用和存储，减少医院病历所占用的物理空间。同时，电子病历档案不仅实现医院内部信息的互联互通，还能够实现区域内医疗机构之间的信息共享和互通。通过病历检索，可以更方便地查找和回顾病人的历史数据，提高医疗信息的安全性、准确性和完整性，降低信息管理成本。

四、电子病历档案存在的问题和困难

1.医务人员对电子病历档案的价值认识有待加强

一是电子病历档案质量有待进一步提升。电子病历档案首页是疾病状况的全面体现，是病案的最核心部分，其数据质量直接关系医院在公立医院绩效考核的排名情况，也与医院财政补助、医院管理人员的考核有直接关系，特别是在医保支付方式改革中会影响医院的收入情况，这些作用得到了医院管理者的高度重视，并将电子病历档案首页质量作为医院的重点工作常抓不懈。但是，医务人员对电子病历档案首页的质量重视程度远远不够，出现疾病编码、诊断信息、手术编码、手术操作信息、身份证信息、住院费用信息填写等主要内容漏填、漏项、不完整、编码错误、逻辑关系矛盾等问题；二是数据共享和互通困难。目前，我国电子病历档案共享主要存在驱动力不足、信息整合难度大、共享平台建设不完善、信息安全问题没有解决等原因，导致不同医疗机构的电子病历系统之间不通用，数据共享和互通难以实现，限制了患者在不同医院之间的就医流程和医疗信息的交互，影响医院管理效率；三是电子病历档案数据开发利用不够。随着云计算、大数据、物联网、移动互联网、人工智能等新一代技术不断涌现，电子病历系统功能的覆盖面也越来越广泛，数据采集量也越来越丰富。但目前，医院对这块数据资料的挖掘和利用还没有引起足够的重视，还需要进一步加强。

2.医院信息化建设难以满足电子病历档案的发展需求

电子病历系统功能应用水平分级的提升主要依赖医院信息互联互通的程度。电子病历系统应用水平划分从0级到8级建设，是一个逐步完善、逐步成熟、循序渐进的过程。等级越高，越需要融入更高新的技术，也离不开大量资金的投入。从电子病历到电子病历档案的认可是一个质的飞跃过程。部分医疗机构电子病历系统应用水平分级较低，难以达到国家的相关要求。目前，采用的传统纸质病历是基于部分信息系统的互联互通，将患者的相关信息调取后打印为纸质材料实行存档。而电子病历档案是将存储在医院各个信息系统，如LIS、HIS、PACS等信息系统的患者相关信息通过集中平台实现瞬时、实时调取。从电子病历变成电子病历档案需要在信息基础设施建设、信息流程管理、信息安全管理等方面开展系统重构，这个過程需要医院投入大量的人力、物力和财力，对于目前经营普遍出现亏损的公立医院来说，无疑是比较困难的。

3.电子病历档案安全问题尚未得到有效解决

电子病历档案涉及大量的患者个人隐私信息，如何在保护患者隐私安全的前提下，实现互联互通，开放使用，考验的不仅仅是一家医院的信息安全技术能力，还需要医院信息安全管理制度和流程的支持，更需要得到国家和相关部门的法律法规以及相关政策的支持保护。目前，完全无纸化的电子病历档案信息的整体安全性、合法性无法获得有效保证，医院多采用电子病历档案打印后，再加上手写签名以及盖章之后保存，这种做法增加了医院的管理成本。

4.电子病历档案管理专业技术人才队伍急需加强

电子病历档案管理专业工作人员需具备医学管理学、基础医学、临床医学、病案管理学、计算机统计学、手术操作分类、疾病分类相关领域的知识。医院档案室部分工作人员是从事医学或者有医学相关背景的人居多，对计算机统计学、手术操作分类、疾病分类相关领域的知识掌握不够，在工作中需要通过培训提升其知识储备，或者通过招聘，引进这方面的综合性人才。

五、加强电子病历档案管理的意见建议

1.加强电子病历档案数据质量管理

病历档案是评价医院诊疗水平的重要依据。病案首页填写的完整性、准确性、规范性直接关系到病案质量，不仅能够反映临床医师的专业水平和工作态度，还能够反映医院服务管理质量。一是加强电子病历档案培训。电子病历档案经历病案书写→病案回收→整理→装订→归档→存储 →借阅→分类编码→病案编号→质量把控→索引登记→随访登记→医疗统计分析等诸多工作流程环节，需要医务人员、信息技术管理人员、病案管理人员等多方参与，任何一个环节或流程出现问题，都有可能影响病历的质量，加强人员培训非常有必要。特别是随着实行医保DRG支付改革，对疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语等方面的统一培训尤为重要；二是要加强数据全过程管理和监控。要建立数据质量控制体系，统一数据的格式和标准，防止数据录入错误、重复、缺失等问题，强化数据审核，特别是病案首页的逻辑问题，不仅需要在书写过程中加以注意，还需对病案管理各流程加强控制，确保数据的准确性和完整性；三是强化数据质量安全。电子病历档案涉及敏感的个人健康信息，如姓名、身份证号码、病历记录等，需要建立完善的数据安全管理机制，加强对数据的加密和权限控制，确保数据安全。

2.加强电子病历档案数据的开发和利用

病案的首页信息主要体现了患者的基本信息、疾病类型、治疗时间、治疗方式以及手术操作等信息，对我国教学科研、医疗统计以及卫生管理等均有重要的意义。一是要充分发挥大数据的潜在功能。目前，医院对数据的分析和挖掘远远不够，大部分医院落后的管理模式与缺乏核心技术，导致信息化建设未能充分发挥自身的潜力，仅能作为信息的存储与读取手段来使用，这是一种资源上的浪费。医院要引进相关专业人才，组成数据分析开发和利用团队，多方面、多层次、多角度开展数据研究，数据来源于临床，又回归于临床，推动医疗、教学、科研、管理协调发展；二是要积极引进人工智能技术等应用于电子病历数据分析，通过数据分析，实现疾病的自动诊断和预测，提高医疗服务的效率和质量。

3.加强电子病历档案的共享共建

电子病历档案建设的最终目标是要实现患者就诊信息的互联互通，通过电子病历档案，能实现患者和医生在任何地点、任何级别医院就诊的全部信息，实现全方位、全流程管理。基于电子病历基础信息建设、安全管理、法律法规等多方面还存在问题和困难，实现电子病历档案的共享共建还有较长的路要走，建议采取分步实施的路径，先实现院内信息的互联互通，再在区域内开展探索，逐步成熟再实现国内互联互通。随着区块链、云技术、人工智能等快速发展，电子病历档案共享在不久的将来应该能找到解决的有效路径。

综上所述，随着医药卫生领域改革不断深入，电子病历档案在推动公立医院高质量发展中的作用将会越发凸显，重视电子病历档案的质量，加强电子病历档案管理，不僅有益于医院发展，还是造福百姓、降低医疗费用、提高患者满意度的有效举措。

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（作者单位：曲靖市第一人民医院）