围绝经期抑郁症筛查及管理的最佳证据总结

汪先花 何梅 蒋庆丽 兰锶鍚 唐继鸿

(1.成都医学院护理学院,四川 成都 610500;2.绵阳市中心医院,四川 绵阳 621000)

围绝经期是指女性绝经前后的过渡时期,激素水平波动较大使得此阶段成为抑郁症状和重度抑郁症发展的脆弱时期[1]。围绝经期抑郁症[2](perimenopausal depression,PMD)是发生在围绝经期的一种精神障碍性疾病,主要表现为食欲减退、注意力分散、甚至产生自杀倾向、血管舒缩异常、睡眠障碍等更年期症状。据统计中国女性围绝经期抑郁症的发病率为35.5%[3],重度抑郁症的发病率为10%～30%[4],且自杀意念高达50%[5]。抑郁症通常是可治愈的,特别是处于早期阶段的患者。因此,早期筛查、评估及有效地管理对提高围绝经期抑郁症患者的预后具有重要意义。目前,国内外鲜见系统、完善的管理流程和指南共识,对于医护人员开展围绝经期女性的心理健康管理极为不利。因此,本研究通过文献检索、证据梳理、提取等方法系统整合围绝经期抑郁症的筛查及管理的相关内容,为临床实践管理提供证据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准以复旦大学循证护理中心的PIPOST[6]工具,形成临床循证问题。证据应用的研究人群(population,P)为围绝经期抑郁症患者;干预方式(intervention, I)为抑郁症的筛查、评估、管理等方式;专业人员(professional, P)为临床医护人员;研究结局(outcome,O)为围绝经期抑郁症患者的生活质量、筛查率、复发率及医务人员的知晓率;证据应用场所(setting, S)为医院、社区;证据类型(type of evidence, T)包括临床决策、临床指南、专家共识、系统评价、meta分析等。

1.1.1纳入标准 (1)研究对象为围绝经期抑郁症女性。(2)内容涉及围绝经期抑郁症的筛查、评估及如何管理等方式。(3)研究类型为临床决策、临床指南、系统评价、专家共识、meta分析等;语种为中文或英文。

1.1.2排除标准 (1)无法获得全文或信息不全的文献;文献质量评价不合格的文献。(2)指南解读、计划书、摘要、直接翻译、重复发表的文献。

1.2 检索资源及策略采用“6S”证据模型,自上而下进行检索[6]。中文检索词为“围绝经期/更年期/绝经期”“抑郁症/抑郁/情绪/焦虑”“临床决策/系统评价/meta分析/临床指南/专家共识/证据总结”。英文检索策略以PubMed为例,见框1。检索时限为建库至2023年3月31日。指南网站包括加拿大妇产科学会(society of obstetricians and gynaecologists of Canada, SOGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(national institute for health and care excellence, NICE)、加拿大安大略注册护士协会(registered nurses’ association of Ontario, RNAO)、苏格兰校际间指南网(Scottish intercollegiate guidelines network, SIGN)、新西兰指南研究组(New Zealand guidelines group, NZGG)、美国指南网(national guideline clearinghouse, NGC)、国际指南网(guidelines international network, GIN)及医脉通网站。循证数据库包括BMJ Best Practice、UpToDate 、Cochrane Library、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs institution, JBI)循证卫生保健国际合作中心图书馆。综合数据库包括PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、CNKI、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库。

框1 以PubMed为例的检索策略

1.3 文献质量评价标准(1)专家共识:采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的评价标准[6],该标准共6个条目,每个条目可评价为“是”“否”“不清楚”“不适用”。(2)临床指南:采用2012年英国更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ)[6],此标准包括23个条目,共6个领域。最终指南的推荐等级:A级为全部领域得分均≥60%,B级为3个及以上领域得分为30%～60%,C级为3个及以上领域得分<30%的领域数。(3)系统评价:采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的质量评价标准(2016)[7],该标准共11个条目,每个条目的评价选项为“是”“否”“不清楚”“不适用”。

1.4 证据提取、整合与评价由2名护理学硕士独立完成文献质量评价,若遇分歧则与第3名研究员讨论后做出决定。提取内容有作者、发表年份、文献来源、文献类型及围绝经期抑郁症患者筛查及管理的相关证据。证据汇总遵循以下原则:关于矛盾的证据,按照循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先原则。使用JBI证据预分级[8]对证据进行分级,分为Level 1～5级。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征检索共获得621篇文献,剔除重复文献102篇,阅读标题及摘要后剩余78篇,阅读全文后最终纳入12篇文章,其中5篇指南[1, 9-12],3篇专家共识[13-15],4篇系统评价[16-19]。文献筛选流程,见图1。纳入文献的基本信息,见表1。

表1 纳入文献的一般特征

图1 文献筛选过程图

2.2 文献质量评价结果

2.2.1临床指南的质量评价结果 本研究共纳入临床指南[1, 9-12]5篇,其质量评价结果,见表2。

表2 5篇指南的质量评价结果

2.2.2专家共识的质量评价结果 本研究共纳入专家共识3篇[13-15],条目1～5评价结果均为“是”,条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”评价结果为“不清楚”,文献整体质量较高,研究较完整,予以纳入。

2.2.3系统评价的质量评价结果 本研究共纳入系统评价4篇[16-19],经过质量评价,王莹莹等[16]研究所有条目评价结果均为“是”,予以纳入;李青等[17]研究除条目4“检索数据库或资源是否充分?”评价为“否”,条目9“是否评估了发表偏倚的可能性?”评价为“不清楚”,其他评价均为“是”,予以纳入。Shorey等[18]研究所有条目评价结果均为“是”,予以纳入;Yan等[19]研究除条目4“检索数据库或资源是否充分?”评价为“否”,其它评价均为“是”,予以纳入。

2.3 最佳证据总结对研究纳入的12篇文献证据进行证据汇总,按照证据综合原则进行合并,最终形成7个方面、28条最佳证据,见表3。

表3 围绝经期抑郁者筛查及管理的证据汇总

3 讨论

3.1 围绝经期抑郁症的危险因素众多围绝经期是处于社会-心理-生物因素相互交叉的阶段[20]。研究[20]指出,早期识别危险因素及管理围绝经期抑郁症,能改善抑郁症对围绝经期妇女生活质量的影响。本研究中指南和共识都提到围绝经期抑郁症的多种危险因素,包括社会人口学因素、更年期相关症状、健康相关因素和心理社会因素,提示医务人员应及时筛查和管理围绝经抑郁症患者。近期的研究[21]表明,中年妇女的抑郁症与儿童期虐待史有关。因此,在筛查时应了解患者是否具有相关的危险因素,以更好地管理围绝经抑郁症。

3.2 筛查和评估是管理围绝经期抑郁症的基础研究[22]表明,脆弱性窗口的产生是由于女性在经历青春期、产后期和绝经过渡期时对激素变化的敏感性增加导致,而围绝经期也被认为是抑郁症状和重度抑郁发作风险增加的时期,因此对围绝经期抑郁症进行筛查及管理尤为重要。美国精神科专家Bhat等[23]认为,建议在妇产科门诊中纳入围绝经期抑郁症的管理。指南[1]及共识[13-14]指出,围绝经期抑郁症的评估需注意诊断要点和鉴别诊断,选择特异性量表进行筛查将避免假阴性事件发生。目前,围绝经期抑郁症的评估量表主要从更年期相关症状、抑郁筛查等方面进行评估,缺乏针对围绝经期抑郁症的特异性评估量表。Kulkarni等[24]开发了一种可用于评估围绝经期抑郁症状严重程度的工具“Meno-D”,这是一种自我报告或临床医生评分的问卷,其包含12项问卷,目前已在希腊绝经后女性中进行验证,证明了其有效性[25]。目前的指南和共识中鲜见提到此工具,未来还需在不同国家的绝经后妇女中进行验证,证明其有效性和可行性。

3.3 选择合理的治疗方式是关键指南[1, 9]和共识[13-14]均指出抗抑郁药和认知行为疗法是围绝经期抑郁症的一线治疗方式。2023年中国绝经激素治疗指南指出,激素治疗能改善绝经相关抑郁症状,但在欧洲和美国激素治疗未被批准用于治疗抑郁症[10]。1项随机对照试验[26]结果显示:围绝经期抑郁症患者采用抗抑郁药物治疗加激素替代治疗的方式与单纯使用抗抑郁药物相比,前者能有效减轻抑郁症状,改善治疗效果。因此,除了考虑一线治疗方式外,激素替代治疗也可考虑用于抑郁症无禁忌证的围绝经期妇女[10]。认知行为疗法作为一种简单且经济的心理治疗方法,能有效改善轻中度抑郁症。研究[10]显示:药物治疗联合心理治疗,对重度抑郁症具有较好的疗效且能有效预防抑郁症的复发。近年来,中药、针灸等方式在治疗围绝经期抑郁症中具有一定的效果[27]。因此,在临床实践中,应根据患者的具体情况,选择合适的治疗方式。

3.4 健康的生活方式能有效改善围绝经期抑郁症澳大利亚皇家和新西兰精神病学中心Malhi等[28]建议,采取任何形式的治疗前提是具有健康的生活方式。国外1项随机对照试验[29]结果显示:健康的饮食和运动管理可明显改善更年期的相关症状如潮热、发汗、易激、抑郁等。国内学者明确了体力活动在改善围绝经期妇女抑郁与生活质量中起到的积极作用[30]。因此,选择健康的生活方式,能有效改善围绝经期焦虑、抑郁症状。

3.5 遵循围绝经期女性抑郁管理的治疗目标研究[10]显示:抑郁症是一种复发性疾病,复发的风险可能随着发作的次数而增加,急性发作缓解后维持治疗的持续时间和治疗的疗效对患者至关重要。指南[10]及共识[15]指出,围绝经期抑郁症的治疗目标是降低复发率,提高治愈率,恢复社会功能。围绝经期抑郁症表现为典型的抑郁症状,常与更年期相关症状同时发生。因此,在诊断和治疗时需同时评估精神症状和更年期症状,保障患者围绝经期抑郁症的有效管理。

3.6 健康教育辅助围绝经期抑郁症的管理研究[10]发现,在抑郁症管理中心理教育可改善患者的预后并减轻家庭成员的心理负担。良好的家庭支持有利于更年期女性的家庭和谐和心身健康[12]。研究[31]结果显示:家庭支持对围绝经期抑郁具有显著的负向调节功能,而对生活质量起到正向的反馈作用。尧文利等[32]研究发现,社会支持度与围绝经期女性的情绪状态具有显著相关性,而围绝经期抑郁症女性往往缺乏社会支持度。因此,家庭社会支持也是围绝经期抑郁症管理中不可缺失的部分。

综上所述,本研究基于循证的方法系统总结了围绝经期抑郁症筛查和管理的最佳证据,形成了7个方面共30条证据,并对所有证据进行整合分析,将为临床提供最佳的筛查及管理决策方案。然而本研究中,我国指南较少,仅纳入1篇,在本土化实践指导方面鲜见多中心研究。同时各国指南中针对围绝经期抑郁症的管理在药物选择方面存在不同建议。建议在使用证据时结合本土化情况进行个性化管理,以更好地改善围绝经期抑郁症患者的生活质量,促进其身心健康。