基于Servqual模型构建普通病房压力性损伤护理质量评价体系

王俊霞 吴田瑞 赵煜华 邵李姣 葛淑怡

(1.郑州大学第一附属医院,河南 郑州 450052;2.郑州大学护理与健康学院,河南 郑州 450001)

压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤[1]。可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感。压力性损伤管理是临床护理工作中重要内容[2],2022年国家卫生健康委发布的“各专业质控工作改进目标”明确指出,降低住院患者2期以上院内压力性损伤发生率作为护理专业的质控目标之一。为了能够规范、全面、系统地评价压力性损伤护理质量,临床上常以“结构-过程-结果”模型构建压力性损伤的质控指标,以便利性、实效性、动态性的优势丰富了临床压力性损伤质量管理的内容,规范了压力性损伤护理管理的流程[3]。但该模型未能体现护理人员配置与病人结局的关系,较少关注到患者的感受。在健康中国的大背景下,普及公众健康知识、以人为本更加契合医疗环境变化趋势,压力性损伤的防治不仅需要医护工作者的预防管理,更需要患者和家属增强意识、理解并配合工作。而Servqual模型(Service Quality)是将服务与质量联系在一起的一种管理模式[4-5]。最早由美国市场营销学家A.Parasuraman等[6]1988年提出,通过有形性(Tangibles)、可靠性(Reliability)、响应性(Responsiveness)、保障性(Assurance)和移情性(Empathy) 5个方面来衡量服务的质量。该模型从被服务者即患者和家属的角度出发,以“患者体验”为核心评价压力性损伤的实际管理效果,更加全面和人性化。因此,本研究通过系统地回顾文献,在Servqual模型和临床实践相结合的基础上编制了普通病房压力性损伤护理质量评价指标体系,旨在为提升普通病房内压力性损伤护理质量、提升患者的获益感提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组本研究小组由7名成员组成,包括皮肤小组骨干成员2名,国际造口治疗师3名,护士2名。职称:主任护师2名,主管护师4名,护师1名。本研究已通过医院伦理审查(审批号:2021-KY-0220)。

1.2 方法

1.2.1基于Servqual模型确定一级研究指标 由于普通病房的压力性损伤护理质量控制与预防、护理效果及患者满意度密切相关,因此本研究以Servqual模型有形性、可靠性、响应性、保障性、移情性5个维度作为一级指标,以此作为评价体系的整体结构。

1.2.2文献回顾拟定二、三级指标 检索中文数据库:中文知网、万方医学网、中国生物医学数据库,检索词为:“压力性损伤/压疮/压力性溃疡”“敏感指标/评价指标/护理质量/质量评价/质量改进/质量管理”。检索英文数据库:Web of science、Pubmed、Cochrane Library,检索词为“Pressure injury/Pressure ulcer”、“sensitive index/sensitive indicator*/valuation index/evaluation indicator*/nursing quality/quality of nursin/quality of care/quality assessment/quality improvement/quality management”。文献纳入标准:(1)研究对象为普通病房成年患者。(2)文献类型为最佳证据总结、临床实践指南、系统评价及原始研究。排除标准:(1)质量评价为C级的文献。(2)重复发表的文献。(3)无法获取全文的文献。检索时限为2010年1月1日-2021年12月31日。

1.2.3德尔菲专家函询

1.2.3.1函询专家 选取从学术地位、临床经验等不同角度邀请了25名河南省、浙江省、广东省从事伤口造口护理方向的国际造口治疗师、皮肤护理小组骨干成员、护理管理者等作为函询专家,以邮件的咨询形式进行函询。专家纳入标准:(1)在三级综合性医院从事伤口造口专科门诊工作,或在神经内科、骨科等压力性损伤高发科室的临床或管理工作,且参与科室的一级质控工作。(2)对压力性损伤的护理质量标准有较明确的认知。(3)中级职称及以上,专科工作年限至少10年,具有一定的科研水平。(4)自愿参与本研究。25名专家基本资料:年龄39～55岁,平均年龄(47.52±5.42)岁,本科9名,硕士13名,博士3名,正高职称11名,副高职称11名,中级职称3名,专科工作年限14～37年,平均(23.80±6.26)年。

1.2.3.2拟定函询专家问卷 问卷共包括4部分:(1)研究背景、目的及填表说明。(2)专家基本情况调查表,包括所在年龄、学历、单位、职称、工作年限等情况。(3)压力性损伤护理质量评价指标咨询表,并请专家对各指标的重要程度进行打分,采用Likert 5级评分法:1分为不重要,2分为不太重要,3分为一般重要,4分为较重要,5分为很重要。纳入标准如下:重要性赋值I>3.5分,同时变异系数(CV)<25%。(4)专家权威程度调查表,包括专家对咨询内容的熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)。专家熟悉程度以0.2～1分代表“很不熟悉”“不熟悉”“一般”“熟悉”“很熟悉”;判断依据是按照影响程度的大、中、小对理论依据、实践经验、参考国内外资料及文献、个人直觉4个方面进行评价。

1.2.3.3德尔菲专家咨询 通过电子邮件的形式进行专家函询,共进行2轮。通过汇总专家的意见,结合当前实际情况及研究小组讨论的结果,最终形成更加符合研究目的的压力新损伤护理质量评价体系。纳入标准:重要性赋值I>3.5分,且CV<25%。

1.2.3.4各指标权重计算 指标权重计算采取优序图法。即以“0”和“1”两两相对比较,分别代表“劣、不重要”和“优,重要”,两者重要性得分相同时计“0.5”。将两两比较确定各项指标重要性得分的优序数n,横向相加得到总优序数Tm,再将(各优序数/总优序数)×100%即得到各项指标的权重。

2 结果

2.1 文献检索及质量评价结果共检索文献1 846篇,通过阅读标题和摘要删除1 730篇,经阅读全文后删除文献104篇。最终纳入研究文献12篇。研究小组遵循《中国护理事业发展规划纲要(2021-2025)》、2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗:临床实践指南》、《护理敏感质量评价指标实用手册(2016版)》等政策和指南初步筛选出病区设施、病区规章制度、病区人力资源、护理效果等12项二级指标,三级指标共计31项。

2.2专家积极程度、权威程度及协调程度以专家咨询表的有效回收率代表专家的积极程度,一般有效回收率超过70%为积极度较好[7]。本研究第1轮发放咨询问卷25份,有效回收22份,有效回收率为88%;第2轮发放咨询问卷22份,有效回收22份,有效回收率100%,函询专家积极性较高。专家权威系数(Cr)=(Cs+Ca)/2。第1轮Cs=0.740,Ca=0.924,Cr=0.832;第2轮Cs=0.745,Ca=0.941,Cr=0.843。表明函询专家权威程度较高,其意见的采纳性较好。 2轮专家函询协调程度,见表1。

每名专家之间的协调程度用W和CV来表示,CV越小表明专家之间的协调程度越好,每轮函询中,将CV>25%的指标筛出,经过专家意见及研究小组讨论后决定是否保留,第2轮经过适当的调整和完善后,保证变异系数均不超过25%:协调系数形值与协调程度呈正比例关系,形值越大说明专家间协调性越好,且P<0.05为差异有统计学意义。

2.3 普通病房压力性损伤护理质量评价体系内容专家函询结果一致认为,一级指标的能较全面地反映Servqual模型的核心理念的5个方面,具有较强的代表性,故予以保留。二级指标修改1项:依据专家意见将“正确处理”修改为“个体化护理及预防计划”。三级指标共删除1项:“护理人员值班组结构”(CV=25.26%);修改2项:“各类防护敷料充足’中删除压力再分配设备”、“患者入院首次/重评压力性损伤风险的全面程度’改为‘患者入院压力性损伤风险首次评估率”;增加2项:“护理人员培训制度健全”、“压力性损伤风险动态评估率”。最终,普通病房压力性损伤护理质量评价体系共形成5项一级指标,12项二级指标和32项三级指标的评价体系,各指标的重要性赋值均>3.5,CV≤25%,具体内容及权重,见表2。

表2 普通病房压力性损伤护理质量评价指标及权重

3 讨论

3.1 基于Servqual模型建立普通病房压力性损伤护理质量评价体系的可行性预防与减少院内压力性损伤的发生早已作为患者十大安全目标之一被列入三级医院评审标准中,是否发生院内获得性压力性损伤已成为评价护理质量的指标之一[8]。压力性损伤已成为继癌症、心脏病后第3大治疗费用高的项目,若不采取及时有效预防和处理措施,将对患者的疾病预后、经济负担、生活质量造成严重的后果[9]。随着医疗技术的进步,患者对护理服务质量的期望也日益提升。因此,构建本质量评价体系来提升普通病房内压力性损伤的护理质量具有较好实用性。此外,经文献研究及实地考察发现,本研究构建评价体系的可行性在于如下方面:(1)当前以“结构-过程-结果”理论为依据的文献居多,但忽略了患者及家属的角色参与作用,弱化了其在压力性损伤预防中的主观能动性。(2)服务质量Servqual模型虽广泛应用于临床研究中[10],但当前对提升压力性损伤护理质量及患者满意度的报道仍较少,因此从Servqual模型角度构建普通病房压力性损伤护理质量评价体系,是提升和完善普通病房压力性损伤护理质量的新角度和新思路。

3.2 基于Servqual模型建立普通病房压力性损伤护理质量评价体系的重要性建立科学的护理质量评价体系,充分贯彻“以患者为中心”的管理模式,将护理标准与患者标准融合进护理服务中去,使指标能科学、动态地反映普通病房住院患者的压力性损伤护理质量,对改进压力性损伤护理质量起到了重要的导向作用[11]。相对于传统模式化的护理流程而言,基于Servqual模型的护理模式更加注重服务理念与护理质量的有机结合,从各个环节中分析护理工作中存在的问题及相应的影响因素[12]。目前,尽管不少学者对压力性损伤的护理质量控制体系进行了探索与研究[13],但多局限于重症监护室[14]、手术室[15]、骨科[11]等特殊科室,以Donabedian的“结构-过程-结果”模型为基础构建评价指标[16],在护理质量管理中取得了较好的效果,但忽略了对患者这一护理服务受众群体的关注,另现有研究较少针对普通病房患者的压力性损伤预防和护理质量进行探索。因此,研究小组通过回顾国内外文献,并对我院普通病房的压力性损伤护理工作进行实地查房发现,患者及家属对压力性损伤的预防认知不够深刻,参与积极性弱,故从“护-患”双方视角共同构建一套实用的压力性损伤护理质量评价体系十分必要。基于此,本研究从病区硬件设施的有形性、护理流程及措施的可靠性、效果反馈的响应性、患方参与的移情性和其满意度的保障性,形成了以护士干预为主、患者及家属参与、反馈为辅的新模式,以期拓展普通病房压力性损伤护理质量管理工作的思路,具有重要的研究意义。

3.3 基于Servqual模型建立普通病房压力性损伤护理质量评价体系的科学性本研究以Servqual模型的5个维度作为评价体系的一级指标,能够较全面的涵盖普通病房压力性损伤护理质量的全过程。此外,本研究在进行大量文献研究的基础上,对压力性损伤护理质量的各个环节进行了筛选、归纳及整理,初步构建了普通病房压力性损伤护理质量评价体系的二级指标和三级指标。随后研究小组邀请了从事一线临床护理工作及管理领域的25名学者作为函询专家进行了2轮德尔菲函询,通过专家背对背独立地对各指标进行修改和完善,同时采用优序图法,确立了各指标的内容及权重,最后形成了具有良好科学性、可靠性的评价体系。本研究结果显示:一级指标有形性(43.57%)所占的权重最大,可靠性(31.12%)次之,表明在压力性损伤护理质量管理中,病区基本的设施、规章制度、护理人力资源、相关护理措施地落实在其中起到了举足轻重的作用,是提升压力性损伤护理质量的基础。其次,二级指标中“个体化护理及预防计划”、“规章制度”所占的比重较大,分别为20.05%和23.01%,反映了可依、可循的规章制度和以患者为中心的个性化护理是改善压力性损伤护理质量的关键要素,同时也印证了本研究中“可靠性”和“有形性”的重要性,为针对性地改善压力性损伤护理质量提供了指引。有研究[17]也证实,针对专科疾病患者的系统化皮肤管理,能有效提升压力性损伤的护理管理质量。最后,以患者为中心的护理服务“Serve”除了体现在压力性损伤患者预防、上报、处理的过程及结果以外,还应体现在对患者的创面转归、宣传和教育以及心理护理等方面,实现全程追踪、全程优质化护理。

综上所述,本研究构建的普通病房压力性损伤护理质量评价体系具有较强的科学性和可靠性,可为提升压力性损伤护理质量及改善其预后提供参考依据。但本研究仅选取了国内3个省份的函询专家,且集中在压力性损伤高发的个别科室,可能存在一定的选择偏倚,未来还需在不同等级医疗机构中验证该压力性损伤质量评价指标体系的实际成效。