中医治疗新型冠状病毒肺炎合并心力衰竭1例的体会 *

郑 燕 宣守松 刘曼曼 薛经纬 黄庆松※

（1.上海市嘉定区中医医院内科，上海 201800；2.上海市嘉定区中医医院推拿科，上海 201800）

自2019 年12 月以来，新型冠状病毒肺炎疫情在全世界广泛流行，并不断蔓延，慢慢转变为全球范围内的重要卫生事件，给全球的卫生安全带来了巨大的挑战。新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒感染引发的呼吸道传染病，当前检测到的变异株有阿尔法（Alpha，α）、贝塔（Beta，β）、伽玛（Gamma，γ）、德尔塔（Delta，δ）和奥密克戎（Omicron）等［1］。2021 年12月9 日，我国首次检出奥密克戎变异株，其已成为主要流行株，目前已出现于多个省市；大多数感染奥密克戎者症状轻微，甚至是无症状感染，这使得该变异株隐匿性和感染性更强、传播速度更快。但老年人及合并有基础疾病者，一旦感染，即属于高危人群，易向重型、危重型转化。自上海新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，笔者即参与嘉定区新型冠状病毒肺炎定点医院患者救治工作，现将1 例奥密克戎引起的新型冠状病毒肺炎合并心力衰竭（以下简称“心衰”）患者的中医诊治经验总结如下。

1 医案举隅

杜某，男，87 岁，因“新型冠状病毒核酸检测阳性2 d”，于2022 年5 月4 日收入嘉定区新型冠状病毒肺炎定点医院。患者于5 月3 日常规筛查中发现新型冠状病毒核酸检测阳性，次日出现咳嗽咳痰，活动后胸闷气急，低热，无端坐呼吸；查胸部CT平扫，见两肺背段间质性病变，主动脉、主动脉瓣及局部冠脉壁高密度影。因患者高龄，合并有基础疾病，故入院进一步隔离治疗。入院时，患者咳嗽、咳痰明显，痰少色白质黏，咳吐不畅；活动后胸闷气急；低热，无胸痛，出汗少，进食量少，大便畅，尿量偏少。查体：体温（T）37.4 ℃，脉搏（P）每分钟78 次，呼吸（R）每分钟22 次，血压（BP）124/84 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），脉氧饱和度（SpO2）96%（未吸氧状态下）；神志清楚，呼吸略促，形体适中，步入病房；颈静脉无充盈，肝颈静脉反流征阴性，心肺听诊未查；腹软，全腹无压痛，无反跳痛，双下肢不肿。

既往史：有高血压病史，不规则服用“氯沙坦钾片50 mg”。有冠状动脉粥样硬化性心脏病、房性期前收缩、室性期前收缩病史，2022 年4 月25 日于嘉定区中医医院查心脏超声：主动脉瓣病变：轻度狭窄伴随关闭不全，左房、左室增大，左室壁增厚，左心室收缩功能减退，二尖瓣、三尖瓣轻-中度关闭不全，肺动脉收缩压36 mm Hg，左心室射血分数（LVEF）43%。平素登3 楼后胸闷气急。无肢体浮肿。长期服用“阿司匹林片、瑞舒伐他汀钙片”。有脑梗死病史，未遗留肢体功能障碍等后遗症。无烟酒等不良嗜好。未接种新型冠状病毒疫苗。

入院诊断：新型冠状病毒肺炎临床确诊病例（普通型）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、室性期前收缩、房性期前收缩、左心衰竭、心功能Ⅲ级、高血压病。

入院后查心电图：窦性心律（每分钟心率68 次），室性期前收缩；实验室检查：血常规：白细胞计数6.76×109/L、淋巴细胞计数1.7×109/L；脑钠肽前体（pro-BNP）1458.9 ng/mL，D-二聚体1.95 μg/mL；肝肾功能、电解质、心肌酶谱、降钙素原、C-反应蛋白等生化指标均正常。

治疗措施：给予俯卧位通气（俯卧位无法配合，改为150°～175°左右侧卧位交替）；奈玛特韦/利托那韦组合片（Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH/Hetero Labs Limited，国药准字HJ20220006，规格：150 mg+100 mg）300 mg+100 mg 口服，每12 h 1 次；低分子量肝素钙注射液（天津红日药业股份有限公司，国药准字H20000706，规格：0.4 mL∶4000 IU）4100 IU 皮下注射，每天1 次；呋塞米片（哈药集团制药六厂，国药准字H23021678，规格：20 mg）20 mg 口服，每天1 次；螺内酯片（国药集团中联药业有限公司，国药准字H42020343，规格：20 mg）20 mg口服，每天1次；沙库巴曲缬沙坦钠片（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20234049，规格：50 mg）50 mg 口服，每天2 次；氯化钾缓释片［上海海虹实业（集团）巢湖今辰药业有限公司，国药准字H34021120，规格：500 mg］500 mg口服，每天3 次；阿司匹林肠溶片（桂林南药股份有限公司，国药准字H20237116，规格：100 mg）100 mg 口服，每天1 次；瑞舒伐他汀钙片（北京天衡药物研究院南阳天衡制药厂，国药准字H20234183，规格：5 mg）5 mg口服，每天1次。

5 月4 日（入院首日），一诊：患者咳嗽咳痰，痰色白、质黏、量少，咳吐不畅，动则胸闷气急，低热，出汗少，无鼻塞流涕，无嗅觉减退，纳差，大便畅，尿量偏少，夜眠安，平素怕冷。舌质淡、苔白厚腻，脉沉。中医辨证属疫病（阳虚寒湿阻肺证），六经辨病属太阳少阴并病。治以助阳解表、利水化湿。方拟麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加减，组方：炙麻黄9 g，炮附片12 g，细辛3 g，茯苓15 g，桂枝9 g，白术15 g，炙甘草9 g，葶苈子18 g，大枣9 g，藿香9 g，苍术15 g，厚朴9 g，薏苡仁30 g，陈皮15 g。共3 剂，浓煎取汁200 mL，每日2 次，每次100 mL，饭后30 min 温服。监测患者血压偏低，遂停用利尿剂及沙库巴曲缬沙坦钠片，使其血压水平维持在100～110/50～60 mm Hg。

5 月7 日（入院第4 天），二诊：患者体温恢复正常，咳嗽仍有，痰少、色白、质黏，咳吐不畅，纳差，大便畅，尿量增加。舌质淡、苔白腻，脉沉。在原方基础上减少炮附片剂量至9 g，加黄芪30 g，桔梗6 g，党参9 g；共3 剂，浓煎200 mL，每日2 次，每次100 mL，饭后30 min温服。

5 月10 日（入院第7 天），三诊：患者稍有咳嗽，少量咳痰，痰能咳出，胸闷气急未作，无发热，饮食略有增加，大便畅，尿量可。舌质淡、苔白腻，脉细滑。复查血常规：白细胞计数5.63×109/L、淋巴细胞计数1.77×109/L；pro-BNP 189.20 ng/mL，D-二聚体0.87 μg/mL，肝肾功能等指标均为正常状态。调整中药：人参15 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，陈皮9 g，黄芪30 g，薏苡仁30 g，藿香9 g，炙麻黄9 g，苦杏仁9 g，桔梗6 g。共5剂，浓煎200 mL，每日2次，每次100 mL，饭后30 min温服。

5 月10 日后患者连续2 d（间隔24 h）新型冠状病毒鼻拭子核酸阴性。予出院。

2 讨论

新型冠状病毒肺炎是一种全新的、具有高度传染性的呼吸道传染病，由新型冠状病毒经飞沫等传播，多数人群都有易感的特征，感染后或者接种疫苗可获得一定的免疫力。该病潜伏期1～14 d，多为3～7 d；受感染群体以发热、干咳、乏力为主要临床表现，部分患者可出现鼻塞，流涕，咽痛，嗅觉、味觉减退或消失，结膜炎，肌痛和腹泻等表现，大多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症者在发病1 周后，可能会产生呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克等，以老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群多见。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》［2］指出，部分心肌细胞可见变性、坏死，间质充血、水肿，部分小血管可见内皮细胞脱落、内膜炎症，可见血管内混合血栓形成。研究［3］发现新型冠状病毒引起心肌细胞的变性坏死、炎症因子的过度释放等，都将会造成心衰。对于已有心血管病症的老年群体，新型冠状病毒肺炎会成为新的诱发因素，导致患者原有心血管疾病加重，病死率明显增加。

中医药在防治新型冠状病毒肺炎中发挥着重要的作用，取得了较好的临床效果。国家卫生健康委员会公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》［2］将COVID-19 纳入中医“疫病”范畴，病因为感受疫戾之气。明代《瘟疫论》曰：“疫气者，亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疠气”“其年气来盛厉……正气稍衰者，触之即病”，以及《温热暑疫全书》云：“一方传遍，即为疫疠”，均提示此类疾病传染性强，正气虚弱者易感而发病。清代《温病条辨》云：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”。这些中医传统典籍记录均说明，感染瘟疫的患者的症状接近。国医大师薛伯涛遵从蒲辅周先生学术思想，提出诊治传染病，重视节候，高度关注五运六气对于疫病所产生的影响，强调后续应当融合“伤寒”“温病”等相关理论，实现更加理想的初步创新应用，还应当重视择优而用，特别是需要充分关注《伤寒杂病论》，其六经辨证论治，为中医智慧之学［4］。

《伤寒杂病论》对于外感热病的辨证论治，所阐述的六经传变规律与新型冠状病毒肺炎发病、病机演变过程相一致，即由表及里等特征。“太阳主一身之表，为六经藩篱”，起到固护卫表、驱散外邪的作用；少阴为三阴之表，具有抵御外邪侵入和驱邪外出，使邪不传里的功能。外感邪气，必先于表，太阳首当其冲。病邪初犯太阳，太阳失和，肺失宣降。太阳与少阴互为表里，太阳失守，邪传少阴；反之少阴里虚，又可导致太阳不固，易受外邪。《伤寒杂病论》中“凡伤于寒，则为病热，热虽甚，不死。若两感于寒而病者，必死”“即与少阴俱病”，正如新型冠状病毒肺炎患者发病初期可表现为咳嗽、发热等外邪犯肺的太阳经病证，太阳表邪未解，病邪深入，发展到少阴经，少阴涉及心肾两脏，即少阴病为心肾亏虚阶段，临床上出现“喘”“悸”［5］。疫戾之气由太阳经传入，逐渐向里传播，病邪愈深，病情愈重；病邪犯心，心气衰微不能抗邪于外，则发为心衰。

本案患者老年，免疫功能低下，正气亏虚；加上素有心疾，心肾阳虚，复感寒邪，病邪深入少阴，太少两感，导致肺气郁闭、肾失摄纳，产生了上实下虚的证候表现。在《伤寒论》中有相关治疗方法的记录，即“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。方中麻黄性温，入肺与膀胱经，《汤液本草》记录“夫麻黄，治卫实上药”，《本草正》言麻黄：“善达肌表，走经络”，功善发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。《神农本草经》记载：“麻黄主中风伤寒……温疟……去邪热气”。麻黄乃新型冠状病毒肺炎基本用药。附子为辛甘大热之品，有毒，归心、脾、肾经，功可温肾助阳、回阳救逆、散寒止痛，走而不守，能内达外彻，直入下焦少阴肾经，以固元阳。细辛辛温而有小毒，入肺、肾、心经，气游走在太阳、少阴之间，入太阳能够实现解表散寒的效果，而入少阴则能够实现温肺化饮等效果。依托多味药物的联合运用，可起到较为理想的疗效。麻黄入表浅太阳经，附子入深在少阴经，细辛连接内外，三药合用，上开肺闭，下固肾脱［6］。《金匮要略》记载“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，即以茯苓实现健脾利水的效果。以桂枝实现温通心脉的效果，与茯苓合用起到温阳利水的作用；白术健脾燥湿，可去痰饮、调理中焦气机；炙甘草补中益气，与桂枝合用辛甘化阳，加强温通心脉之效；配伍葶苈子、大枣泻肺祛痰、利水平喘。患者外感寒邪，寒疫夹湿，故佐以藿香、苍术、厚朴、薏苡仁化湿祛浊，配伍陈皮行气以除邪寒。

二诊时患者药后咳喘减轻，无发热，尿量增加，食欲未恢复，结合舌苔白腻，考虑患者表邪渐解，阳气渐复。故减少附片用量，加用桔梗以宣肺止咳，黄芪、党参以健脾益气、固护脾胃，且黄芪具有透邪外出的功效。检测新型冠状病毒核酸仍未转阴。

三诊时患者表邪尽解，阳气已复，故咳喘明显好转，结合舌质淡、苔白腻，判断为疫病后期、肺脾气虚。方选六君子汤以健脾益气、化痰祛湿，以麻黄、杏仁宣肺平喘，使湿邪渐除，脾胃功能恢复，则腻苔尽去。

3 结语

新型冠状病毒肺炎是一个由表入里、由轻到重动态变化的疾病。老年人往往正气亏虚，脏腑虚损，气血失畅，加上合并有基础疾病，感邪后更容易进展为重症，甚至死亡。临证时要围绕“紧急对症治标”和“保护机体正气”两方面，抓住核心病机，在遵从传统六经辨证基础上，重视其方证特点，一人一方，辨证施治，采取精准的对证治疗。