肿瘤科以启发式教学传承中医思维的培养模式探索 *

王 芹 龚亚斌 杨文笑 周 迪 许 玲

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤一科，上海 200437）

在我国肿瘤是发病率、病死率不断上升的疾病，同时，由于治疗手段的不断精准、优化，其已逐渐纳入慢性病范畴。肿瘤患者并发症多，症状易变，治疗周期长，其面临叠加治疗的不良作用及变化的病情，通常需要制订个体化的综合治疗方案。中医肿瘤科较其他学科有其独特之处，科室医生会更及时跟进肿瘤学的最新动态，对肿瘤的治疗方案时常改进。中医综合疗法是中医肿瘤治疗的特色。中医复方及综合治疗对肿瘤患者而言，能延长其生存时间，提高其生活质量［1-3］。中医肿瘤科人才培养极为迫切。在此要求下，中医肿瘤科对中医思维培养会更为重视。中医思维培养内容包括整体思维、象数思维、变易思维、中和思维、直觉思维、虚静思维、顺势思维和功用思维等方式，以及一系列具体的思维方法的培养［4，5］。文章对住院医师规范化培训（以下简称“规培”）的青年医师，在肿瘤科的中医思维培养模式进行总结。

1 中医肿瘤科人才培养目前存在的问题

在1949年后，中医院校的人才培养主要通过中西医结合的方式进行，其中中医和西医课程根据各高校的要求，大致参半。但是这种模式培养的学生常常会出现中医无大用的思维误区，西医的药理机制和进展花费了学生大部分精力，导致学生中医思维的应用窘迫，无法灵活地展示出所学中医知识并应用于临床，久之对中医的兴趣逐渐减少，逐渐西医化。

中医肿瘤学隶属于中医内科学，疾病名称偏西医化，许多肿瘤疾病的中医诊治未在课本完全展示，学生对中医肿瘤学的了解不全。而肿瘤是致死率最高的疾病，中医在肿瘤科的应用对延长患者生存期、提高患者生活质量，提供很大的帮助。

2 肿瘤科中医治疗的特色

肿瘤科涉及的疗程长，根据患者所处的治疗阶段，中医治疗主要分为中医强化治疗，联合化疗、靶向、放疗的中医辅助治疗以及中医维持治疗，所采用的中医综合治疗方法包括辨证汤药口服、中药制剂静脉输液、中药保留灌肠、外敷、针灸、气功、音疗、食疗等。中医肿瘤治疗的范畴除了针对肿瘤患者的瘤体，更重视并发症的治疗，旨在提高患者生活质量，从而延长生存期。肿瘤科所涉及的中医思维包括全程治疗理念、传统古中医应用理念、针对新技术治疗并发症中医理论创新以及特色疗法理念，需要通过一定的教学方式传承下去。

3 启发式教学培养中医思维

启发式教学是指教师在教学过程中，根据教学任务和学习的客观规律，从学生的实际出发，采用多种方式，以启发学生的思维为核心，促使他们积极主动学习的一种教学指导思想。启发式教学的关键在于设置问题情境，强调学生是教学的主体。以下是科室在临床教学中采用“实践-理论-反思-探究”的启发式教学模式的实践。

3.1 案例查房输出名医治疗思想王琦教授［6］认为，“取象运数，形神一体，气为一元”是中医思维模式的主要特征。通过案例式中医查房、氛围式思考，将中医思维具体应用在实践中。遇到疑难病例，通过查房的交流汇报、名中医指导，获取不同的解读思路，让规培医师更能体会到临证治疗的快乐。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤科秉承“扶正抗癌”理念，认为肿瘤不单是局部的病变，而是全身病变在局部的显现，突出全身治疗的重要性。手术、放化疗、分子靶向及免疫治疗多种手段的运用，使得癌细胞的生存环境复杂多变；气机失调、痰瘀胶结是肿瘤形成的根本，恢复“一气周流”，左升右降，推动痰消瘀散，乃治疗肿瘤之本［7］。一气周流是清代医家黄元御总结的中医气化模型。将黄元御的气化思想理解贯通，并根据肿瘤病因病机，应用于临床，临床实践出疗效后，创新性提出通过斡旋升降使肿瘤痰消瘀散。

寸口脉主五脏，为脉之大会；趺阳脉主脾胃，为后天之本。寸口、趺阳脉合诊，既可诊断五脏之气，特别是心、肺之有余不足，又可诊断后天脾胃之气，故更为全面，辨证更为准确。“百病皆由脾胃衰而生也”，肿瘤患者病程长、治疗手段多，因此本科在治疗过程中十分重视患者的脾胃，而重视脾胃是治疗肿瘤行之有效的方法［8］。案例式查房时间较门诊时间充足，使用寸口、趺阳脉合诊，可以诊治脾胃的强弱。规培医师在案例查房时会脉证结合应用，分析病情并回顾经典脉诊条文。重温经典，再而回归临床。

张伯礼院士也提出，中医临床思维应在实践中培养；而加强中医思维教学实践性的途径之一，就是要重视案例式教学授课这种从实践到理论的取向［9］。从临床回归经典，学习经典后再回来创新。中医诊疗临床的学习，使中医规培医师直观体会中医思维。通过案例查房输出名中医治疗思想，让规培医师重新扎进中医的圈子，通过实践理论结合，提升自身中医水平。

3.2 以整体观思想教导塑造医德医风中医学深深地根植于中华传统文化，而人文知识在中医学中占据非常重要的地位。人文知识和天文、地理、药物等传统的自然科学知识互相交融，构成了中医学特殊的理论体系［10］。传统文化的精神是“以人为本”，以人为本的学问是以修身为本，修身的本质是处理人与自然、人与社会、身与心三大关系。

整体观念是中国古代社会哲学思想和方法在中医学中的具体体现，是同源异构及普遍联系思维方法的具体表达，要求人们在观察、分析、认识和处理有关生命、健康和疾病等问题时，必须注重人体自身的完整性及人与自然、社会环境之间的统一性和联系性。中医学是以整体观念为指导思想，以脏腑经络的生理病理为基础，以辨证论治为诊疗特点的医学理论体系。肿瘤科在治疗过程中，也时时应用中医整体观念。在治疗方法的选择上，注重患者的生活质量而不是瘤体大小，在保证患者生活质量的前提下选择治疗方案，从而达到延长有质量的生存时间的目的［11］。此外，由于肿瘤科患者所患疾病特殊，与其沟通是一门学问。沟通不及或太过，都会对患者能否配合后期治疗产生很重要的影响。管床的规培医师需要跟随带教老师掌握时时关怀的人文精神，做到“以人为本”。肿瘤科带教老师在医患沟通中需将中华传统文化当作重要基础，强调身心全程管理的重要性，同时将正确的人生观、价值观通过耳濡目染的方式传授给规培医师，这将对规培医师心理健康及其毕业后的人格塑造发挥不可替代的作用。

氛围传承式以人为本、整体观念的治疗，人文沟通思想培养，对规培医师的人生观、价值观及医德医风的塑造十分必要。

3.3 以中医传统文化夯实基础犹如中国教育学逐渐生长出了具有本国实践泥土芬芳的教育研究方法论［12］。学中医不仅仅是对草药及复方的熟练应用，还包括对针灸、五运六气学说的掌握。而从根本上掌握中医传统文化，需要有中国古代易学、儒家学说以及佛教学说的文化功底。“医易相通，理无二致”。中医的思维方式源于《易经》。从《易经》来审视中医理论思维，有利中医之学习。致力于医易学研究的医师被历代医家推崇，被称为“大医”。

广博深厚的传统文化功底，是中医师必备的文化素养，只有做到上知天文、下知地理、中悉人事，才能理解和运用中医思维［5］。五运六气理论简称运气理论、运气学说，是在中医整体观念的指导下，以气-阴阳-五行-神为理论基础，运用天干地支符号作为演绎工具，推论相关时段气候变化规律及其对人体健康和疾病影响的理论体系［13］。运气理论充分阐述和体现了“天人合一”理念。金元四大家都是发挥了五运六气而自成一家的，特别是刘河间，他突出了六气中的火。《素问·至真要大论》的病机十九条中，有九条都是火和热。刘河间依照这个理论，建立了诸火说；李东垣重视脾胃；朱丹溪主张滋阴说。这些都与五运六气有关。学习中医不仅仅要学习中医基础，还需要学习传统文化，学习象术、五运六气。科室将五运六气的理论应用于临床及日常生活，同时重视启发式教育，应用问题导向性教学模式，让规培医师主动学习新领域的知识。在科室晨读《伤寒论》《黄帝内经》，复习经典后，再进一步反思，例如运用五运六气以“六经病欲解时”重温《伤寒论》，又会有不一样的收获。学习应用五运六气，通过学习天干地支符号引导自主学习拓展传统文化及多种思想的碰撞，继承创新发展中医。

这种“实践-反思”启发式取向教学方法［14］，能够调动规培医师的积极性，使其传承多元化思想、钻研学术，服务于中医；体现毕业后人才的培养模式：从传授到引导、扩展。

3.4 通过新技术带动中医思维与时俱进肿瘤的治疗方案日新月异，肿瘤科医生需要每日关注肿瘤学的最新动态。伴随着新的治疗方案的使用，肿瘤患者出现的症状也和传统中医古籍的症状不全相同。比如靶向治疗后的皮疹、腹泻，放化疗、免疫治疗后疲乏，这些症状是新科技带来的新症状。如何传承与创新使用，治疗好这些不良反应，是我们这个时代中医肿瘤学医生的挑战。比如同样是皮疹，靶向药物和免疫性皮疹治疗的思路不同；通过临床直观接触症状，提出问题，再通过查阅文献，回归应用临床，体会疗效。肿瘤科小讲课及病例讨论时经常传授规培医师不同的知识点，同时也在传授一个理念，即不是所有的治疗都只能继承，也可以创新，只需要应用所学的中医治疗思维。诊疗技术每天都有进步和发展，每朝、每代、每位医家都有自己的实践经验和见解。经过长时间临床实践的考验，有效的就留下来，缺乏疗效甚至错误的就逐渐被淘汰。

这种“实践-探究”的教学方式，开拓了中医思维，让青年医师集各家所长，丰富专业理论并应用于临床，有助于新的学术思想的萌芽形成。

4 结语

习近平总书记在党的十九大报告中提出，“坚持中西医并重，传承发展中医药事业”［15］。规培是医学生再教育的方式。对参加规培的青年医师而言，临床学习机会宝贵；如何区别于课堂将中医思维更好地传授给规培医师，是每个科室应该思考的问题。肿瘤科通过“实践-理论-反思-探究”启发式教学，结合科室特色氛围传承，带领规培医师思考、学习、应用、再思考，将中医思维深印于脑中，逐渐形成习惯。区别于西医的培养内容，突出中医规范化培养的特色，使规培医师成为时刻会运用中医思维解决临床问题的中医人。

最重要的是，在带教过程中，依据科室特色给规培医师营造良好的中医氛围，使规培医师将中医思维熟练应用于临床，建立完整的培养模式，培养专业技能、塑造医德医风，在传承的基础上开拓创新。