医务人员道德韧性研究进展*

王 彤，王晓颖，崔 龙，常运立，周小明，3**

（1. 东营市人民医院临床心理科，山东 东营 257091；2. 海军军医大学基础医学院，上海 200433；3. 山东第一医科大学附属省立医院科研部，山东 济南 250021）

突发公共卫生事件的大面积发生，损害了医务人员的身心健康，也会使其陷入道德困境，甚至影响道德判断［1］。国外以往研究指出道德韧性能够减少道德困境的产生［2］。国内学者也提出道德韧性是成功应对道德逆境的高尚道德操守［3］。目前国内对医务人员的道德韧性的相关研究较少，因此本文对医务人员道德韧性的概念、特征、测量工具、影响因素、作用、培养进行综述，旨在为国内医务人员道德韧性的进一步研究提供参考。

1 道德韧性的概念发展

近年来关于韧性的研究迅速发展，但尚未形成一致而全面的定义。韧性最初用于物理学中表示材料在塑性变形和破裂过程中吸收能量的能力。韧性在心理学中的定义是个体在面对困境、其他重大压力时的良好适应能力［4］。心理韧性可以被认为是应对或从压力的影响中恢复并将其转化为积极学习经验的能力［5］。

Oser 等［6］2005 年第一次提出了道德韧性的概念，是指个人在面对道德困境时能从容应对，不受外部因素影响，作出正确的抉择，始终保持正直善良。他们从不同角度作出了解释，一方面，道德韧性可以抑制道德行为的产生；另一方面，强调这种道德韧性的彰显存在与外在的成功的冲突。基于此，Titus［7］认为道德韧性是一种百折不挠的坚毅品质，这种从逆境中成长学习的过程，可以达到精神层面的满足。然而Oser 等［6］、Titus［7］只是从个体角度提出了道德韧性对个人的影响，并没有考虑到不可预测的突发情况的群体的影响。Sala 等［8］在总结前人的研究基础上提出了，道德韧性是一种良好的品格，在这种品格之下，既能够使个体保持开放的态度允许当事人妥协，又能在群体中不可妥协的事件上当仁不让。

Monteverde［9］定义道德韧性为“作为在给定时间轴上基于道德困境温度计感知的道德困境变化的结果”。他认为道德韧性是一种有利且可取的结果。Titus［7］认为道德韧性是“在没有道德痛苦和道德残余的影响下，勇敢应对道德困境的能力”。尽管表明医疗卫生组织可以通过教育来培养专业人员的适应力，但并没有明确指出必要的支持是什么。Sala［8］指出道德韧性是“个体在面对道德逆境（包括道德复杂性、困惑、痛苦或挫折）时能保持或恢复正直的能力”。道德韧性不是一个绝对的概念，取决于个体自身的选择。常运立等［3］认为在应对道德逆境中塑造道德韧性，正因为道德情境的产生可以磨砺道德韧性。基于以上观点，本文将医务人员道德韧性定义为医务人员在医疗实践中能合理地应对压力，并将其转化为积极态度的能力。

2 道德韧性的特征

Heinze 等［10］以723 名包括医生、护士在内的医务工作者为研究对象，提出了道德韧性的特征：主要包含三个主要观点——个人诚信、关系诚信、适应性。三个次要观点——自我调节、自我管理、道德效能。对于医务人员主要体现在以下方面：①医务人员的个人诚信：医务人员在逆境中时刻坚守自己的价值观，在对待道德事件时持有高尚的道德品质，保持道德操守。②医疗团队的关系诚信：医务人员在忠于自身道德准则的同时对其他人不同的价值观保持求同存异的态度，进而在人际关系和决策中建立有效的参与感和界限感。③医务人员的适应性：医务人员身处困境之时保持积极乐观的态度，勇敢面对，汲取内心的力量，以便在整个过程中获得自我成长的能力。④医务人员的自我调节：医务人员能时刻觉察自身的身心状态，保持冷静，将焦虑不安转换为平静自在的状态。⑤医务人员的自我管理：医务人员首先照顾好自身并时刻保持优良的道德品质是解决道德困境的基础。⑥道德效能：医务人员在应对道德挑战时对自身道德行为坚守的能力。

3 医务人员道德韧性的测量工具

目前对道德韧性的测量量表只有Rushton 道德韧性量表（rushton moral resilience scale，RMRS），是以2021 年Heinze 等［10］提出的道德韧性的特征为基础编制而成。该量表包含17 个项目，跨越4 个维度。对道德逆境的适应性（5 项）衡量个人对困难处境的应对能力；个人诚信（3 项）衡量个人在应对道德逆境时能够坚持其价值观的一致性；道德效能（4 项）衡量一个人在面对道德冲突时感到有能力和信心应对道德挑战并为自己和他们的价值观辩护的程度；关系诚信（5 项）衡量个人价值观与其他跨学科临床医生价值观之间的相互作用。采用了Likert 4 级评分法（1=不同意，2=有点不同意，3=有点同意，4=同意）分数越高表明道德韧性越高。此量表的Cronbach's α 系数为0.84 提示RMRS 是一种有效的对道德韧性的测量工具。但该量表仍处在发展阶段对个人诚信的研究项目较少，仍需增加研究项目，并在其他医务人员样本中加以验证。

4 医务人员道德韧性的影响因素

4.1 医疗团队支持系统

Maximiano 等［11］对44 名担任领导职务的护士通过问卷的方式进行调查，提出医疗团队支持系统对道德韧性的培养至关重要。支持性的医疗团队可以通过成员间幽默支持性的语言来提升工作中的恢复力，进一步提升医务人员的道德韧性水平，从而减少团队所有成员所经历的痛苦程度［12］。团队成员间直接通过彼此鼓励，相互帮助，为团队其他成员提供道德问题早期的帮助，促进道德韧性的提升。

4.2 医务人员个人品质

Heinze 等［10］提出了可以增强医务人员道德韧性的个人品质，包括勇气、同理心和同情心。Rushton等［13］认为同理心及洞察力可以提升道德韧性，增强对道德困境的应对能力。良好个人品质的塑造对于医务人员的临床工作起到了积极的意义，使其在面对道德困境时作出合理的决策，能在保证患者利益不受损的同时，保持自身的身心平衡。

4.3 医务人员对事件的认知

Rushton 等［13］认为医务人员对事件的认知决定了他们对这个世界的体验。能成功地面对道德困境的医务人员是那些专注于当下、敢于挑战的人，他们相信他们的行为会影响最终的结果。而专注于外在处境的医务人员很大程度上也受控于外在的情况。研究［14］表明，那些相信自己可以在自己的影响范围内工作的人，会获得更大程度上的成功，在工作中也会更快乐。当医务人员在保持积极的对道德事件的认知时，就不会担心内在的自我评判会影响自身的决策，会坚信当下的困境也是未来成功的铺路石。

5 道德韧性的作用

5.1 促进医务人员的身心健康，有效应对道德创伤

Rushton 等［2］对新型冠状病毒感染（COVID-19）大流行期间595 名美国大西洋地区医护人员的道德创伤情况进行研究，旨在确定道德韧性是否可以作为道德创伤的缓冲因素，研究结果显示，道德韧性可以缓冲道德创伤带来的不利影响。此后，Rushton 等［15］再次作了道德韧性与道德创伤关系的研究，结果表明道德韧性与道德创伤、抑郁、压力、焦虑呈负相关，提示较高的道德韧性可以减少焦虑、抑郁的发生，且能有效抵抗道德创伤。较高的道德韧性对医务人员的身心健康起到了有效的保护作用，使医务人员能够更积极地应对他们执业活动中所出现的道德挑战。

5.2 减少医务人员职业倦怠及离职意愿

医务人员的职业倦怠率高达40%～90%［16-17］。职业倦怠使医务人员对工作的满意度降低3～4 成［18］。职业倦怠会减少医务人员的工作热情，影响对患者的态度，甚至会导致工作失误或缺勤，进而降低对工作的满意度。道德韧性可以减轻医务人员的职业倦怠，减轻离职意愿［19］。保持较高的道德韧性可以使医务人员能保质保量地完成本职工作，用心地服务好每一位患者，进而提升对工作的满意度。

5.3 缓解医务人员的道德困境

道德韧性可以将医务人员从痛苦和消耗的状态转换为积极勇敢的状态，进而缓解医务人员的道德困境［13］。当医务人员在面对道德挑战时，在道德韧性的帮助下，可以保持初心，将每一段经历赋予意义，进而有效缓解道德困境所带来的不愉快感觉，减少痛苦［20］。道德困境是道德韧性发展的前提，因此医疗团队及医务人员需要加强对道德韧性的培养，以抵抗道德困境所带来的不利影响。

6 道德韧性的培养措施

6.1 医务人员道德韧性培养措施

医疗工作中所出现的道德困境往往不可避免，但我们可以通过对道德韧性的培养来改变对道德困境的态度［21］。因此对医务人员自身道德韧性的提升至关重要。Rushton 等［13］强调对医务工作者道德韧性技能和实践的培养，使得医务工作者可以认识到道德责任感。Kabat-Zinn［22］认为在充满压力的环境下，如果我们能清楚地意识到我们的选择，明白应对方法与这些压力事件的相关性，我们就能控制应激体验，这决定了我们是否会陷入压力状态。Pavinee［23］等对泰国各地90 名中度或高度压力的医务人员采取正念感觉（mindful senses，MS）计划的干预方式，发现MS 计划对医务人员的压力有中度以上的有效。因此医务人员进一步发展正念意识，增强对道德事件的敏感程度，接纳个人对道德事件的感觉，坚守道德标准，减少对事件本身的习惯性反应，选择积极的行为模式去应对。后期医务人员在医疗团队中开展对道德事件疑难案例的讨论，并进行道德韧性的总结及归纳，进而在逆境中发现事件本身的意义，获得自身道德层面的成长，建立对未来处理类似事件的信心。对于已经出现道德创伤的医务人员可以采用道德叙事的方式来重建价值观［24］，将道德创伤转换为道德韧性。医务人员对工作的热情和兴趣可以提升他们应对道德困境的能力，增强道德韧性［25］。在面对道德困境时勇敢地去寻求团队其他成员的支持，同时在其他成员遇到问题时给予他们必要的支持，可以促进个人道德韧性的培养。

6.2 医疗卫生机构道德韧性培养措施

医疗卫生机构加强对医务人员道德韧性的培塑，可规避或减少道德创伤的发生［26］。研究［27］表明，大脑具有神经可塑性，可以通过建立新的神经连接进行自我恢复，通过特殊的训练可以提升恢复能力，进而提升道德韧性的水平。因此医疗机构需要重视道德实践工作的落实，加大对医务工作者道德韧性的培训力度。并确保在医疗活动中有利于医务人员践行道德韧性，提升医务人员在面对突发问题时保持冷静、积极应对的能力。医疗团队需要培养一种承认道德韧性在医疗实践中起到积极作用的文化氛围，使医务人员在面对高强度的工作压力及道德困境时可以通过对道德韧性的培养获取内在力量。建立包含医务人员在内的伦理委员会，设立相关流程，配备充足的人力财力，以保证道德伦理教育的发展和维持，并开发网络平台做道德困境的病例汇报，委员会成员结合充分的资源提供早期的干预机会，提升医务人员的道德韧性［13］。倡导修订关于道德韧性的指导标准，通过共同治理的方式确保医务人员的建议可以被纳入政策的制定之中，并加强对实际问题的解决机制［28］。敦促卫生教育系统开展对道德韧性的实践、教育、政策的研究工作，并提出有效建议，将其纳入课程之中。

7 结语

良好的道德韧性是医务人员应对道德困境的基础，因此对道德韧性的研究至关重要。研究者对医务人员后续开展道德韧性研究，可加大样本数量进一步评估影响因素，制定有效措施培养医务人员的道德韧性，医疗机构要落实对医务人员道德韧性的培养机制，建立汉化的道德韧性评估量表，有效测量医务人员道德韧性的承受力，合理分配工作任务，凝聚医疗团队内部力量。