法医学视阈下关于吉兰—巴雷综合征鉴定分析

张 涵

安徽正邦司法鉴定所，安徽 合肥 230000

吉兰—巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，简称GBS，又称：格林—巴利综合征），是一类免疫介导的急性炎性周围神经病，具有急性起病的临床特征，可引起四肢对称迟缓性瘫痪［1］，由Guillain等人在1916年提出，脑脊液（cerebrospinal fluid，简称CSF）蛋白—细胞分离和腱反射消失是本病特征，临床症状一般在2 周左右达到高峰［1］。中华医学会神经病学分会等于2010 年发布了《中国吉兰—巴雷综合征诊治指南》［2］，2019 年更新并发布了《中国吉兰—巴雷综合征诊治指南2019》［1］，欧洲神经病学学会（European Academy of Neurology，简称EAN）和周围神经病学会（Peripheral Nerve Society，简称PNS）于2023 年联合发布了《吉兰—巴雷综合征诊断和治疗指南》（European Academy of Neurology/ Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain-Barré syndrome）［3］，前述指南对GBS 的诊断、治疗和预后进行了系统的阐述。GBS 患者预后多样，轻者无明显后遗症，重者死亡或遗留重度残疾。GBS 的法医学鉴定案件中，工作内容一般涉及死亡原因、医疗损害、伤病关系等鉴定，其重点、难点主要集中在伤病因果关系分析上。本文旨在通过对GBS 的病因、发病机制、临床检查、法医学鉴定等内容进行阐述，以期为广大鉴定同仁提供参考。

一、GBS 的发病原因和机制

（一）发病原因

1.前驱感染

大约70%的GBS 患者发病前有感染的情况，感染因子包括：空肠弯曲菌（Campylobacter Jejuni，简称CJ）、巨细胞病毒（Cytomegalovirus，简称CMV），EB病毒（Estein-Barr virus，简称EBv），肺炎支原体（M.Pneumonia，简称Mp）、乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，简称HBV）、人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，简称HIV）等，其中CJ 感染占第一位，CMV 感染占第二位，也有新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，简称COVID-19）诱发GBS 的文献报道。许多GBS患者具有较高的抗CJ 抗体和抗神经节苷脂等抗体，推测认为这种交叉抗原性，使机体产生的抗体攻击自身的外周神经，从而导致病变。

2.宿主因素

研究发现，同一种CJ 感染后并非所有被感染的宿主都产生神经系统损害，说明CJ 感染所产生的免疫反应存在个体差异，虽然已发现数十种疾病与人类白细胞抗原（Human Leukocyte Antigen，简称HLA）多态性相关，但GBS 发病与HLA 是否存在关联目前尚无明确定论。

3.医疗（手术）或创伤因素

医疗（手术）或创伤引发GBS 目前主要包括：继发感染、应激反应、血脑屏障破坏、应用神经节苷脂药物，以及前四种因素联合。手术或创伤可引发人体免疫功能下降，继发感染，从而诱发GBS。也可因手术或创伤诱发机体产生强烈应激反应，进而诱发GBS。颅脑损伤后可导致血脑屏障破坏，神经组织内的神经节苷脂抗原通过破坏的血脑屏障进入血液，引发易感个体出现急性免疫反应。医疗机构给予外伤患者应用神经节苷脂药物治疗也可引发GBS，具体机理尚未完全阐明，可能是外源神经节苷脂诱导机体产生神经节苷脂抗体，进而引起自身急性免疫反应，目前国内报道的主要是单唾液酸四己糖神经节苷脂［4］，主要表现是四肢下运动神经元瘫，部分可及累及呼吸肌。上述4 种因素也可以联合引发GBS。

（二）GBS 分型

GBS 最为常见的是急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy，简称AIDP）、急性运动轴索性神经病（Acute Motor Axonal Neuropathy，简称AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy，简称AMSAN）［3］，以及少见的米勒—费希尔综合征（MillerFishersyndrome，简称MFS），急性泛自主神经病和急性感觉神经病等。

AIDP 是GBS 中最为常见的类型，主要病变是多发神经根和周围神经的运动和感觉神经节段性脱髓鞘，其症状是典型的GBS 临床表现，渐进性肢体肌肉无力是其核心症状，经常是在肌力较好的情况下，腱反射已明显减低，无病理反射。

AMAN 主要病变是脑神经和脊神经运动纤维轴索，一种为运动神经轴索，另一种为运动神经可逆性传导阻滞。临床表现为对称性肢体无力，腱反射减低与肌力减退程度较一致。

AMSAN 主要病变是神经根和周围神经的运动与感觉纤维轴索，急性起病，临床表现较重，患者同时有感觉障碍，部分甚至出现感觉性共济失调，常有自主神经功能障碍。

MFS 与典型GBS 症状不同，以眼肌麻痹、共济失调、腱反射消失为主要临床症状，部分患者可出现四肢远端、面部感觉减退或麻木，以及膀胱功能障碍等。

急性泛自主神经病病变主要是自主神经，临床表现为广泛的交感神经和副交感神经功能障碍，可伴有轻微肢体无力和感觉异常，肢体肌力正常或轻度减退。

急性感觉神经病病变主要是感觉神经，临床表现为广泛对称性的四肢疼痛和麻木，感觉性共济失调，四肢和躯干深浅感觉障碍，肌力正常或有轻度减退。

GBS 还存在其他少见的变异亚型，临床表现为局灶性受累，如颈—臂型、截瘫型，以及伴有锥体束症等中枢神经系统损害等亚型。

（三）发病机制

不同AIDP 患者的免疫发病机制不完全相同，在AIDP 病例中，抗神经节苷脂、抗基膜成分和蛋白质均占有一定比例。对于AIDP患者血清中抗体，不同国家地区的报道不同，中国等国家在AIDP 患者血清中均检出抗神经节苷脂BM1b 和GalNAc-GD1a 抗体，大约一半CMV 感染的GBS 患者血清中可检出抗神经节苷脂GM2 抗体。AMAN 和AMSAN 等轴索性GBS 是由CJ 等携带的神经节苷脂样抗原发起的针对神经节苷脂自身的免疫性攻击，GM1、GD1a、GalNAc-GD1a、GM1b 是AMAN 潜 在的4 种神经节苷脂靶抗原。超过85%的MFS 患者血清可检出GQ1b 抗体，而GQ1b 抗体几乎总是与神经节苷脂GT1a 发生交叉反应，约半数的MFS 患者出现抗神经节苷脂反应［1］。

目前认为，GBS 中的AIDP 与AMAN 产生的免疫反应所攻击的靶抗原可能有所不同，所造成的病变部位也不同。通过对AMAN 患者的免疫组织化学研究，其IgG 抗体和补体活性产生C3d沉积在运动神经轴膜，主要集中于郎飞结区的轴膜，补体活性产物可作为趋化剂吸引巨噬细胞聚集在郞飞结区，巨噬细胞穿过施万细胞（Schwann cell，简称Sc）的基底膜，包围郎飞结区神经轴索，而后通过郎飞结区进入结间体髓鞘腔内轴索周围间隙，包绕并破坏神经轴索，进而导致神经信息接收和传导受限，造成肢体瘫痪。

分子模拟学说认为，感染因子可刺激机体产生神经节苷脂抗体，抗体与抗原结合后，与具有相同抗原决定簇的自身组织发生急性免疫反应，进而导致周围神经系统出现免疫性损伤。

目前GBS 发病机制仍然存在很多未知因素，现有的文献资料未能作出全面且确定的阐述，如病原体启动人体自身免疫性反应的具体机制、遗传性因素、AIDP 中靶抗原等尚不明确，有待于进一步研究。

二、GBS 的临床检查

（一）实验室检查

CSF 检查是GBS 检查的必需项目，CSF 蛋白—细胞分离是GBS 的典型特征，但检查时间与发病时间，以及是否存在其他感染有一定关系，发病第1 周CSF 蛋白—细胞分离出现率小于50%，而发病第3 周CSF 蛋白—细胞分离出现率大于75%，CSF 检查还可排除感染性疾病等。

免疫学检查对GBS 的诊断也极为重要，通过免疫学检查可以更好地鉴别GBS 亚型，并为临床治疗提供方向［3］。

（二）电生理检验

运动神经传导测定在脱髓鞘周围神经病的诊断中具有关键性作用，GBS 的临床表现越不典型，缺少肌电图检查，将其他疾病诊断为GBS 的风险越大［5］，临床上不建议依据电生理对GBS 进行分型。

（三）MRI 和超声检查

对于神经系统进行MRI 和超声检查也是诊断GBS 的可行性实验室检查项目，有助于明确神经损害部位［3］。

三、法医学鉴定

GBS 经系统治疗有20%～30%的致残率，包括肌力下降、疼痛等，影响人体正常工作和生活。医疗或创伤因素引发GBS 的案例在法医学鉴定中目前并不罕见，文献中已有相关案例报道［6-8］，鉴定实践中包括人体损伤程度、伤残等级及医疗损害鉴定等。GBS 在法医临床鉴定的重点在于因果关系分析判断。

涉及GBS 的医疗损害鉴定，可以依据《中国吉兰—巴雷综合征诊治指南》［1］及其最新版本内容，作为医方过错的认定依据。并以该指南中的内容作为基本要素，以此审查医疗机构及其医务人员是否在遵循指南的前提下，密切结合临床个体特点、严重程度，合理选择治疗方案。

虽然目前对GBS 的发病机制仍未能完全阐明，但上述案例报道中，有关医疗或外伤与GBS 之间的因果关系分析判断，均认为是诱发因素，包括轻微作用、次要作用，基本一致的观点是GBS 是一类免疫介导的急性炎性周围神经病，主要归责在患者自身免疫系统，以及可知或不可知的感染等，相关案例对鉴定工作有一定的参考价值。鉴定工作中，当遇有涉及GBS 鉴定时，鉴定人可以通过查阅医学文献，并参考相关权威经典案例，结合具体案情出具鉴定意见，必要时可以聘请临床医学专家咨询。

综上所述，在鉴定实践中会遇到各种各样的受伤经过、发病过程、既往病史等案例，各种参与因素加大了鉴定人对于GBS 及其因果关系分析判断的难度。笔者认为，在进行有关GBS 的鉴定中，鉴定人应当掌握当前对GBS 的研究进展，特别是最新的《中国吉兰—巴雷综合征诊治指南2019》内容，严格遵循该指南中的检验、诊断要求，援引GBS 最新理论研究的同时，应更加注重其准确度和可信度，合理把握损伤程度、伤残等级鉴定等基本原则，为法庭出具严谨、科学、规范的鉴定意见。