不同剂量瑞马唑仑复合舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果比较

田建民,陈胜阳,李晓芳,刘国泽,刘俊,张永强

(新乡医学院第一附属医院 麻醉科,河南 新乡 453100)

1 资料与方法

1.1 临床资料

经医院伦理委员会批准,选取2021年1月至2023年1月计划在新乡医学院第一附属医院行全麻下LC的204例患者,按照随机数字表法分为A组、B组和C组,各68例。(1)纳入标准:①美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]Ⅰ/Ⅱ级;②确诊为胆囊结石、胆囊息肉等适合LC治疗的疾病,并拟行全麻LC治疗;③无手术禁忌证;④首次行全麻LC治疗;⑤无长期使用镇静镇痛药的用药史;⑥对本研究知情同意。(2)排除标准:①伴有心、肾等功能不全;②过度肥胖者[体重指数(body mass index,BMI)≥28 kg·m-2];③6个月内使用过麻醉药物;④对麻醉药剂过敏体质;⑤术前有急性炎症、发热、腹膜炎等疾病;⑥伴有精神障碍或凝血功能不佳;⑦重症肌无力。3组间一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3组一般资料对比

1.2 麻醉方法

3组患者的手术均由同一组手术室团队成员操作完成,术前完善各项检查,处理高血压等合并疾病。所有患者在术前8 h内均禁食禁饮,入手术室后,给予其面罩吸氧,开放上肢静脉通道,实时监测生命体征[心率(heart rate,HR)、血压、呼吸、血氧饱和度等]、脑电双频指数(bispectral index,BIS)等。术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。

A组方法如下。(1)麻醉诱导:采用静脉快速诱导,通过向上肢静脉注射0.2 mg·kg-1瑞马唑仑(江苏恒瑞股份医药有限公司,国药准字H20190034)、0.4 μg·kg-1的舒芬太尼(宜昌人福有限责任药业公司,国药准字H20054171)、0.6 mg·kg-1罗库溴铵(华北制药股份有限公司,国药准字H20103495),麻醉诱导过程中若BIS值持续>60,则单次追加静脉注射瑞马唑仑0.05 mg·kg-1。(2)麻醉维持:气管插管后采用静脉恒速输注方法行全身麻醉,维持麻醉的药物为:0.10～0.15 mg·kg-1·min-1丙泊酚(江苏恩华药业,国药准字H20123138)+0.5～2.0 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(江苏恩华药业,国药准字H20143314),间断注射罗库溴铵0.15 mg·kg-1维持肌肉松弛;同时给予正压机械通气,维持潮气量8～12 mL·kg-1,呼吸频率维持12次·min-1,呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);术中根据BIS值调整麻醉深度,维持BIS值40～60,且根据患者具体情况如出现体动反应,则单次追加丙泊酚0.5 mg·kg-1;另若气管插管后出现低血压,则给予麻黄碱6 mg静脉注射,若出现心动过缓,则给予阿托品0.3～0.5 mg静脉注射,若出现呼吸抑制,则给予吸氧或辅助呼吸干预。(3)术毕停止麻醉药物输注,清醒后拔管并转至监测治疗室观察。

B组:麻醉诱导时瑞马唑仑用量为0.3 mg·kg-1,其他操作、用药等均与A组完全一致。

C组:麻醉诱导时静脉注射2 mg·kg-1丙泊酚,另舒芬太尼、罗库溴铵用药与A组一致,且麻醉维持用药、其他操作与A组一致。

全部患者均在术中给予其保温等常规护理。

1.3 观察指标

(1)麻醉诱导前、插管前即刻、插管后即刻的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)与HR。(2)手术时间和气管插管后的丙泊酚、瑞芬太尼用量及麻醉诱导后/术中药物追加率。(3)停药后麻醉恢复时间:患者自主呼吸恢复时间(停药至监护仪上出现明显可辨认的呼气末二氧化碳波形)、苏醒时间(停药至呼唤后患者睁眼)、拔管时间(停药至气体导管拔出)。(4)精神状态:分别于入手术室前、术后24 h、术后72 h采用简易精神状态检查表(mini-mental state examination,MMSE)[8]评价患者的精神状态。量表从记忆力、定向力、注意力等层面对患者进行评价,满分30分,分值越高表明精神状态越好。(5)不良反应:术中可见心动过缓、低氧血症、低血压、呼吸抑制等不良反应,术后易出现恶心呕吐、躁动、嗜睡等不良反应。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 诱导前、插管前即刻与插管后即刻的血流动力学

经重复测量方差分析,MAP、HR在组间、时间、交互效应有统计学意义(P<0.05);3组插管前即刻与插管后即刻的MAP均低于诱导前(P<0.05),插管后即刻的MAP均高于插管前即刻(P<0.05);3组插管前即刻的HR低于诱导前(P<0.05),插管后即刻的HR均高于插管前即刻(P<0.05),且C组插管后即刻的HR低于诱导前(P<0.05);任意时刻A组与B组的MAP、HR对比,差异无统计学意义(P>0.05);A组、B组插管前即刻与插管后即刻的MAP、HR均高于C组(P<0.05)。见表2。

表2 3组不同时刻MAP、HR比较

2.2 手术时间和丙泊酚、瑞芬太尼用量及麻醉诱导后/术中药物追加率比较

3组手术时间、瑞芬太尼用量比较,差异无统计学意义(P>0.05),B组、C组丙泊酚用量均少于A组(P<0.05),B组丙泊酚用量与C组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。另A组药物追加率为14.71%(10/68),B组为2.94%(2/68),C组为1.47%(1/68),B组、C组药物追加率均低于A组(校正χ2=4.478、6.330,P=0.034、0.012),B组药物追加率与C组比较,差异无统计学意义(校正χ2=0.001,P=0.999)。

表3 3组手术时间和丙泊酚、瑞芬太尼用量比较

2.3 麻醉恢复指标

A组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间与B组比较,差异无统计学意义(P>0.05);C组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均长于A组、B组(P<0.05)。见表4。

表4 3组麻醉恢复指标比较

2.4 精神状态

经重复测量方差分析,3组患者MMSE评分的时间、交互效应有统计学意义(P<0.05),但组间效应无统计学意义(P>0.05);3组患者术后24、72 h的MMSE评分均低于入手术室前(P<0.05),术后72 h的MMSE评分均高于术后24 h(P<0.05)。见表5。

表5 3组不同时刻MMSE评分变化分)

2.5 术中/术后不良事件

A组与B组的术中/术后不良事件发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),但A组、B组不良事件总发生率均低于C组(P<0.05),且A组低血压发生率低于C组(P<0.05),见表6。

表6 两组术中/术后不良事件对比[n(%)]

3 讨论

LC是临床常用的肝胆外科微创手术,因其手术时间短、并发症少、恢复快、效果好等优点而被广泛应用于胆结石、胆囊息肉、胆囊炎等疾病的临床治疗中[9]。全身麻醉是临床行LC时常用的麻醉方式之一,全麻诱导中麻醉药物的选取至关重要,合理用药既可减少不良反应的发生,又能保障麻醉效果,减轻患者痛苦[10],故探究更加合理有效的麻醉方案一直是临床研究的重点问题。

瑞马唑仑是一类近年来新兴的超短效镇静药,作用机理是通过与苯二氮卓类受体结合,增大细胞膜的Cl-通透性,使细胞内膜电位增大而产生超极化,降低神经元电活动,从而发挥镇静作用,其融合了苯二氮卓类镇静药物血流动力学稳定的特点与丙泊酚起效快、时间短、苏醒快等优点,提升了临床麻醉诱导的效果与安全性[11]。丙泊酚是临床代表性的短效镇静药物,起效快、作用时间短,镇静效果良好,已在短小手术中得以广泛应用。本研究发现,3组组内不同时刻的MAP、HR比较差异有统计学意义,但A组、B组插管前即刻与插管后即刻的MAP、HR均高于C组,而A组与 B组间任意时刻的MAP、HR比较差异无统计学意义;另A组、B组不良事件总发生率均较C组低,且A组低血压发生率低于C组,但A组与B组的术中/术后不良事件发生率比较差异无统计学意义。上述结果表明,相较于丙泊酚,瑞马唑仑复合舒芬太尼用于麻醉诱导对患者的血流动力学影响较小、安全性较高,且不同剂量(0.2、0.3 mg·kg-1)瑞马唑仑间的影响相当。全麻下LC过程中,气管插管刺激常引起肾上腺素髓质激素分泌量增加,引发HR、血压反射性变化[12];手术二氧化碳气腹会导致患者的腹压与血液碳酸含量上升,导致交感神经异常兴奋,引起MAP与HR增加[13]。但瑞马唑仑可改善心血管抑制,使患者血流循环与血管张力维持有效且稳定,其对心肌收缩与心血管的影响小,且可有效抑制应激反应,对循环系统产生的影响小[14]。曾彩红等[15]报道,不同剂量瑞马唑仑用于肝癌根治术患者的麻醉诱导时,对血流动力学无显著影响,本研究结果与其一致,证实瑞马唑仑对LC术患者生理状态影响较小。瑞马唑仑的代谢是由非特异性血浆酯酶完成的,代谢速度快,产物活性低,对患者的呼吸系统、循环系统等的抑制作用弱,故而不良事件发生率较低[16]。而丙泊酚对血循环与呼吸影响较大,可扩张血管,减少外周血管阻力,导致低血压,并可降低气道反射,引起呼吸抑制等。

另本研究发现,3组手术时间、瑞芬太尼用量比较差异无统计学意义,但B组、C组丙泊酚用量均少于A组,B组、C组药物追加率均低于A组,C组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均长于A组、B组,而B组丙泊酚用量、药物追加率与C组差异无统计学意义,A组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间与B组差异无统计学意义。以上结果表明,相较于丙泊酚,瑞马唑仑与舒芬太尼联合应用于全麻下LC中可加快患者术后恢复,同时0.3 mg·kg-1瑞马唑仑可获得与丙泊酚相当的镇静效果,且较0.2 mg·kg-1瑞马唑仑的镇静效果佳。瑞马唑仑的镇静效果具有一定的剂量依赖性[17],故而用量小会使镇静效果下降,麻醉深度降低,而随着剂量的增加,其镇静作用加强。研究表明,在老年全麻手术患者中,应用0.3 mg·kg-1瑞马唑仑进行麻醉诱导后,其追加药物率较应用0.2 mg·kg-1瑞马唑仑者降低[18],本研究结果与此具有一致性。但瑞马唑仑为超短效镇静药,半衰期较短,6～7 min,且代谢产物几乎不具有药理活性,不易蓄积,故而用量增大时对患者术后苏醒、恢复情况影响较小。

此外,本研究发现,3组在术后24 h与72 h的MMSE评分均较入手术室前下降,但组间MMSE评分接近,表明瑞马唑仑复合舒芬太尼与丙泊酚复合舒芬太尼应用于全麻下LC中均可对患者术后精神状态造成影响,但不同剂量的瑞马唑仑以及丙泊酚未对患者的术后24、72 h的精神状态产生明显不一的影响。麻醉与手术均会导致中枢胆碱能系统受抑,脑内乙酰胆碱水平降低,导致患者出现术后认知功能障碍,故而精神状态评分降低[10]。瑞马唑仑作用于苯二氮卓类受体的速度较快,半衰期较短,代谢产物药理活性低,且可经肾脏排除,药物有残留作用更小,因而对大脑功能的影响更小,故对患者术后精神状态的影响很小[19]。术后24、72 h,丙泊酚、瑞马唑仑已代谢完毕,则对机体的认知功能影响较小。

4 结论

0.2、0.3 mg·kg-1瑞马唑仑与舒芬太尼复合运用于全麻LC中对患者血流动力学、术后恢复、术后精神状态的影响及其安全性相近,但应用0.3 mg·kg-1瑞马唑仑能够减少追加麻醉药物,镇静效果更佳,更值得在临床上推广应用。