甲亢性心脏病的临床诊疗思路*

李 欢 徐健众

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.重庆市中医院，重庆 400021）

甲亢性心脏病（HHD）是由于机体内的甲状腺激素（TH）过量，对心脏产生直接毒性作用或通过血流动力学指标改变、交感肾上腺素能神经兴奋、RAAS激活等途径间接影响，从而引起心脏的功能和（或）结构异常［1-3］，临床表现主要是心律失常、心脏扩大、心绞痛或心肌梗死和心力衰竭等［4］，以甲状腺功能亢进为核心病理机制，甲亢患者中约有10%～22%［5-6］的人罹患该病，且发病率随病程和年龄增加而明显升高［7］。心源性死亡是甲亢患者的主要死因之一，尤其是甲亢治疗不及时导致的心力衰竭。积极纠正甲状腺功能状态的异常是治疗关键［8］，甲亢恢复后，心脏的结构和（或）功能异常大多可以恢复［9］。目前，甲亢性心脏病的西医治疗主要以纠正甲状腺功能亢进和防治心衰为主，主要包括抗甲亢药物、131 碘、抗心律失常、强心、利尿、扩血管药物或手术等手段［10-11］；然而临床实践发现上述治疗方案存在患者不耐受、不良反应较多［12］等缺陷。中医药防治甲状腺功能亢进及其并发症甲亢性心脏病，具有良好的临床疗效。本病根据其症状可归属于中医学“瘿病”“心悸”“胸痹”“水肿”等范畴。中医学认为该病的病因病机主要为先天不足，后天失养，劳心过度，以致气、火、痰、瘀结聚体内，久则出现元气亏虚之象，总属本虚标实之证。笔者现将甲亢性心脏病的辨治思路报告如下。

1 辨证思路

甲亢性心脏病的辨证论治，应按照瘿病-心悸-心衰病的临床思维架构来进行。瘿病是该病的中心病机环节，贯穿疾病的始终，通过气、痰、瘀累及于心；该病病位初起在肝，后期以心、肝为主，与肺脾肾有关。病因多为情志失调及水土因素，本病发生起始多为肝气郁结的甲亢表现，源于患者情志思虑过度导致肝的升发、疏泄功能异常，临床上女性患病率较男性为多［13］。隋·巢元方在《诸病源候论·瘿候》中言道“瘿者，由忧恚气结所生……搏颈下而成之”“动气增患”，《圣济总录》中诸瘿统论有云“忧恚劳气，郁而不散，若或婴之，此瘿所为作也”，皆指出瘿病由气机不畅所致。机体气机不畅而致气滞；气机郁滞日久，津液输布异常，聚而成痰，痰气郁结；痰凝又可加重气滞，气滞不能推动血行，血脉瘀阻；因此，气、痰、瘀三者壅结是瘿病的基本病理产物和病机特点。部分瘿病，由于痰气郁结化火，火热耗伤阴精，从而出现阴虚火旺的病机转化，其中尤以心、肝、胃3 个脏腑的阴虚火旺表现较为突出；同时，瘿病虽以气、痰、瘀壅结的实证居多。但病久常由实转虚，虚者以气虚、阴虚表现较为多见，并可使气、血、津液运行更加失常，心病变证便是突出表现之一。瘿病累及于心，心之气阴受损，心失所养；或瘿病之病理产物痰饮内停，瘀血阻滞，心脉不畅，均可导致心悸发生。心悸进一步损伤心之气、血、阴、阳，则可发为心衰病。因此，在甲亢性心脏病的病因病机认识方面，突出了瘿病、心悸和心衰3 个病机重要节点，以气滞、痰阻、血瘀3 种病理产物作为沟通3 个节点的纽带，以气虚、阴虚作为贯穿整个疾病的过程，病性总属本虚标实，虚则为脏腑经络联系失常、心之气血阴阳受损，实则为痰湿瘀血内生。

1.1 脏腑经络联系失常 人体气血津液的运行、脏腑器官的功能活动以及相互之间的协调通过经络联系在一起。《灵枢经·经脉》中记载“心手少阴之脉，起于心中，出属心系……上挟咽，系目系……却上肺，下出腋下……循小指之内，出其端”，文中“心系”二字释义为——其系有五，上系连肺，肺下系心，心下三系，连脾、肝、肾，指出心与肺、脾、肝、肾相联系。肝失疏泄，气血运行受阻，气滞血瘀，心血失畅；或肝病克制脾土，脾胃虚弱，气血生化无源，宗气不行，血脉凝滞；抑或是肝病横逆犯脾，脾失健运，水湿输布障碍，痰湿内生，扰动心神；或是肝肾同源，肝郁化火灼伤肝阴，牵连肾阴，肾阴不足，阴不制阳，不能上制心火，水火失济，心肾不交；或病久伤及元阳，肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝病侮肺，肺气亏虚，引起肺的“主气司呼吸、辅心行血”功能异常。

1.2 心之气血阴阳受损“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，表明心是人体情感和意识的主宰，掌控着五脏六腑的正常运作，统领脏腑对外界刺激做出反应［14］。当机体受到外界刺激时，心就会做出相应的情绪反应，这种反应可以是积极的，也可以是消极的。如果长期处于情绪失调、忧思不解的状态，可使心气郁结，久而久之，耗损心气、心阴，抑或是久病伤正，脏气不足，皆可致心神失养。心之气血不足，无以荣养心脏，可致心脏搏动功能紊乱；或是心阳虚衰，不能推动血液正常循于脉中，则血脉瘀滞，心失所养。

1.3 痰湿瘀血产生 《素问·举痛论篇》云“百病生于气也”，指出疾病的发生与气的运行有关。当人体的脏腑虚损，气血阴阳的正常运作失衡时，气机的失调是最先出现的。一旦气机失调，它就不能发挥其应有的温煦和推动作用，体内代谢通路受阻，会导致水液、血液等代谢物的堆积，从而产生水饮、痰浊、瘀血等病理产物。叶天士《临证指南医案》中提出“初为气结在经，久则血伤入络”，言明疾病初期，气的运行受到影响，导致经络不通，久而久之，就会影响到血液的正常运行，导致瘀血的产生。

2 治 疗

甲亢性心脏病的治疗，现代医学有一套成熟的诊疗方案，但在临床实践中发现其存在不良反应大等局限性。中医药防治该病具有肯定的疗效，临床上中西医结合具有疗效迅速、药效稳定等优势。笔者认为急性期需要强化纠正甲状腺功能亢进，西医治疗是基础；而到了稳定期，则要及时充分发挥中医药的作用，巩固疗效，防止疾病的恶化进展。这与近代医家罗止园在《止园医话》中指出的“急性心脏衰弱，必注射西药强心剂，此时中药太缓，无用武之地，不可不知”观点不谋而合。

2.1 秉持一体两翼思想 关于中医药防治本病的具体思路，笔者认为要秉持一体两翼的学术思想，一体就是治疗瘿病这一决定性的病机环节，两翼则是心悸和心衰的积极防治。一体治疗瘿病，以理气化痰、消瘿散结为基本治则，结合瘿肿的质地、性质和临床表现，适当配合活血化瘀、滋阴降火药物，如出现脾胃气虚、脾肾阳虚或其他正虚表现时，又根据证候变化虚实兼顾，攻补兼施。两翼之心悸的治疗，以补虚为基本治则，兼以祛邪；具体视脏腑亏虚情况的不同，或者补益气血之不足，或者调理阴阳之盛衰，以求气血阴阳调和，脏腑功能恢复，气血运行调畅；祛邪则以化痰涤饮、活血化瘀为常用治法。两翼之心衰的治疗，则以补虚泻实、权衡缓急，固护阳气、平衡阴阳，养心为本、兼治五脏这3大原则为主。

2.2 辨证施治 该病基础证型为心气阴两虚，其临床表现为心悸、气短、胸闷、失眠、心烦、口干、身软乏力、易出汗，面色淡白等，舌淡乏津，脉虚细、无力。可以自拟甲心方（人参、麦冬、五味子、生地黄、柴胡、天花粉、山慈菇、炙甘草等组成）加减治疗，治法以益气养阴、宁心安神、散结消瘿为主，配合宽胸行气、活血化瘀、温阳利水、涤痰散结。药物加减如下。1）心阳不振：症见心悸、气短、胸闷、胸痛、怕冷，精神不振，面色晄白，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉结代、弱。治疗应以温阳益气、宁心安神为主，加用黄芪、制附片、桂枝、干姜等。倘病情迁延愈久，波及脏腑愈广泛，脏腑气血阴阳虚损也就愈明显。2）波及肺：肝病侮肺，患者可出现咳嗽、咯痰，严重时出现喘息气促、咯粉红色/白色泡沫痰、端坐呼吸等表现，可加用半夏、厚朴、杏仁、紫菀、款冬花、紫苏叶、葶苈子等。3）波及脾胃：肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃受损，影响其受纳及运化功能则可出现饮食欠佳、泄泻、肢体乏力等，可加用陈皮、木香疏肝使气机运转；脾虚易致津液输布障碍，湿邪内生，予白术、茯苓之类健脾除湿。4）波及肾：肝肾同源，肝郁化火灼伤肝阴，牵连肾阴，则可见头晕眼花、腰膝酸软、口燥咽干等，可选用薄荷、山药、牛膝、桑寄生、枸杞子等。肾阳不足可表现出畏寒肢冷、精神不振、倦怠嗜卧等症，肾主纳气，肾虚不纳则喘促心累、肢体浮肿，可选用山茱萸肉、少量制附片、肉桂；肢体浮肿可用茯苓、泽泻之类。5）兼有呕吐痰涎、形体肥胖，甚或是喉间痰鸣，舌苔腻、脉滑等痰湿表现，可予薤白、半夏之辈化痰解凝。通常久病入血，若见痛有定处、呈针刺样疼痛、夜间疼痛明显、面色黧黑、唇甲青紫，舌紫暗，有瘀点、瘀斑，脉涩等瘀血之象可予丹参、赤芍、川芎、莪术行气活血化瘀。6）用药注意：心衰是甲亢性心脏病中的急危重症，病机多为气血阴阳亏虚益甚，兼有气虚、血瘀、痰凝、水停邪实为猖，在治疗上特别要注意温阳益气、化瘀行水。患者可表现为：心慌、胸闷、胸痛，头昏、头痛，恶心呕吐，气短、喘累，咳嗽、咯痰，腰以下水肿明显甚或是全身水肿，周身乏力，小便不利等；舌紫暗，苔白，脉沉细弱，治疗上可选用人参、制附片、茯苓、白术、桂枝、肉桂、生姜、吴茱萸、炙甘草等药物。肾阳虚衰，不能温煦心火，又可加重心阳衰微，心神失养，严重者可出现神志淡漠、昏不识人，脉微欲绝等象，治疗上应首先采用西医方案救治急性心力衰竭、心源性休克，包括药物、机械辅助装置等均应根据患者的病情需要，及时使用；同时，积极寻找中医药干预的靶点，充分发挥中医药救治急危重症的独特作用。

2.3 其他中医疗法 病情不急、不重时，可予针灸进行辅助治疗。如予针灸疗法配合药物进行治疗，取穴包括内关、夹脊、天鼎、丰隆、太溪、天突、三阴交、阴郄等主要穴位；另外选穴膈俞、心俞、足三里、太冲、水突、神门、合谷、复溜、间使、曲泉，予平补平泻法，两组穴位交替实施针灸，具有较好效果［15］。在常规西药治疗的基础上根据中医辨证论治的精髓，选取针对性的方药和穴位对患者进行中西医结合治疗，可提高慢性心力衰竭的疗效，降低西药不良反应。

3 医案举隅

患某，女性，57 岁，2021 年12 月1 日初诊，甲状腺功能亢进病史7 年，房性期前收缩病史1 年，平素服用琥珀酸美托洛尔缓释片。患者诉自觉心悸、胸闷明显，无胸痛；偶有咳嗽，痰白色少，自觉咽喉异物感，咽喉无干痒、疼痛感，无头昏、头痛，无眼前黑曚、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿。太阳穴胀痛。口干口苦，胃口一般，睡眠欠佳、多梦；自觉精神尚可，但身软乏力。舌暗红，苔薄腻，脉沉细结代。既往有高血压病、心肌炎、慢性胃炎病史。LMP：2021年11月10日至11 月16 日，月经量适中，颜色鲜红，夹有少许血块，无明显痛经。中医诊断：心悸（气虚血瘀证）。西医诊断：甲亢性心脏病（心律失常）。治宜益气活血、养心安神。采用甲心方加减：生晒参15 g（先煎），桂枝10 g，干姜10 g，麦冬15 g，生地黄15 g，川牛膝30 g，阿胶5g（烊化），当归10 g，山茱萸肉30 g，瓜蒌皮15 g，浙贝母15 g，京半夏10 g，山慈菇15 g，夏枯草15 g，酒黄连5 g，北柴胡6 g，茯神30 g，益母草30 g，赤芍15 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，炙甘草15 g。7剂，日3服，温服之，一次用量约150 mL。

按语：此患者中医辨证为气虚血瘀证，治宜益气活血、养心安神。方中炙甘草、生地黄、生晒参、麦冬、阿胶益气养阴；当归、赤芍、益母草活血化瘀、补血养血。患者心悸、胸闷，脉沉结代，予桂枝、干姜温通心阳。瓜蒌皮、薤白、半夏3 药通胸中之阳，疏郁闭之气，兼以化痰。舌暗红，苔薄腻，提示湿热之象，故予黄连清热燥湿。茯神、石菖蒲安神助眠。本病在治疗全过程不忘疏肝行气［16］，予柴胡、郁金之类。山茱萸肉补益固脱，现代药理学研究也表明，山茱萸肉可以作用在机体免疫系统、循环系统等多个方面，具有保护心肌、抗氧化、抗炎、保护肝脏等多种药理作用［17］。二诊时，患者诉服药后心悸、胸闷不适较前缓解，继续予前方加减服之。

4 结 语

甲亢性心脏病是内分泌系统的危重症之一，心脏结构和功能损伤是甲亢最严重的靶器官损害，临床症状明显，影响患者生活质量，危重患者死亡率亦较高［18-19］。临床实践和研究证明，中西医结合方案是治疗该病的优化方案，中医药在治疗瘿病及相关变证方面有着丰富的经典论述和较好的临床疗效。笔者在继承既往名家名师学术思想的基础上，构建了瘿病-心悸-心衰的病机模型，以气滞、痰阻和瘀血3 种病理产物将三者紧密联系起来，结合贯穿疾病始终的气血阴阳亏虚，形成了甲亢性心脏病的理论逻辑框架。在中医药治疗上，笔者认为要注重起于肝、重在肝和心，兼顾肺脾肾的原则，以一体两翼作为临床治疗原则，突出瘿病的纠正，强化心悸和心衰的防治。此外，还需特别注重疾病的调护。一是注意情绪管理，加强情绪疏导，住处应保持安静，有利于肝气的疏发；二是应注意避风寒，避免受凉引发心悸、心衰；三是要注意饮食调护，清淡饮食，保证营养物质的充分摄入，做到“正气存内，邪不可干”。