张仲景宗和法治疗胸痹刍议*

王 蕊 焦华琛

（1.山东中医药大学，山东 济南 250013；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

【关键字】 胸痹 张仲景 和法 《伤寒论》

和法的理论来自《黄帝内经》［1］，于《伤寒论》中正式形成，是八法中唯一的复合治法，将其他七法中的两种或两种以上治法相兼使用，以治疗表里、上下、寒热、虚实、升降、润燥等有相对病势或相反病性的复杂病症，使机体恢复阴平阳秘。张仲景在《伤寒论》胸痹证治中采用和法，从营卫、气血、阴阳等多维度入手，立法组方，多层次、多角度采用和法，效如桴鼓，是和法的生动实践。

1 和法的内涵

和法不同于其他7 法的专主扶正或专主驱邪，而是针对不同的病位、病性、病势，其内涵可解释为和解、和中、调和3个方面。

1.1 和解

“和其外，解其内”。和解包括和解表里、和解营卫两个维度，使相对病位互通，使邪有出路，气血相和［2］。历代医家大多认为可用于表证或半表半里之证。

1.1.1 和解表里 多数疾病均有由表及里，由轻到重的过程。对于已有向里趋势的疾病及时采用和法，使在里之邪由表散实属上策。然表与里相对而立，通路不畅，病邪难以向外，采用和解之法，使里邪出表，使机体达到平和的状态，正所谓“不和则为病，治病以求和”“内外调和，邪不能害”。“和解表里”就是运用和法或驱邪、或扶正、或同时扶正祛邪使表里和合。张晓雷［3］认为“和解表里”不同于“表里双解”，“表里双解”只是使机体处于“平衡”，可以二者均强均弱，而不是和的状态，“和解”是一种治法，又是一种治则。

《伤寒论》中对大青龙汤的应用正是对和解表里的生动诠释。大青龙汤为麻黄汤加入生姜、大枣和生石膏而成，加重了麻黄用量，配伍生石膏清里热又可透表，二者配伍散收并用、升降相宜、和解表里。同时方后注曰“一服汗者，停后服”。正是仲景所谓“不可令如水流漓，病必不除”，更是“和”法的深刻体现。

1.1.2 和解营卫 营和卫的关系属一阴一阳，“阴在内、阳之守”“阳在外、阴之使”，二者既对立又统一。营卫的对立体现在作用上：卫气温煦，“卫外而为固”；营气凉润，“藏精而起亟”，故卫偏盛则热，营偏盛则寒［4］。营卫的统一性体现在其化源相同，《灵枢经·营卫生会》言“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。汪机的“营卫一气说”，提出“补阳者，补营之阳，补阴者，补营之阴”［5］。

和解营卫是针对营卫正常生理被打破，使营卫协调的治法。张立平［2］将营卫失和分为卫强营弱、卫弱营强两种，认为二者虽有外感与内伤之别，但病机均为“营卫不和”，其治疗以桂枝汤为代表方剂，又有桂枝汤的化裁或与他方的合用；石维娟［4］将营卫和谐概括为营卫运行正常、营卫力量均衡、营卫功能正常三个要素；将营卫失和分为营卫不足、营卫不和、营卫不畅三类，三类有时相互夹杂。她认为调和营卫与八法的均相关，其中与汗法、补法、消法、和法、清法、温法关系密切，调和营卫作为一种治疗目的，使营卫复归平衡协调，属于“和”法。《素问·痹论篇》言“病久入深，营卫之行涩，经络失疏，故不通”。营卫不调，影响脏腑功能的正常发挥。张仲景调和营卫的治法，应用于多种不同的脏腑病症。最为经典的方子为桂枝汤类方。“以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”，以桂枝汤为底方加减的方剂和解营卫治法均融入其中。徐彬言“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”。高度概括了桂枝汤和解营卫的功效。《灵枢经·营卫生会》云“人受气于谷……其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”。营卫生于水谷精微，遂方剂中张仲景生姜、大枣、甘草等对于脾胃的顾护也处处可见。张仲景和解营卫既从源头调补营卫，又平衡营卫强弱关系。

1.2 和中

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃的功能决定着其重要的地位。五脏中脾胃与肝关系最为密切，遂将和中分为和解中焦、和中理气两个方面。

1.2.1 调和中焦 《黄帝内经》［6］中对三焦有两个方面的解释。一是看作一个整体的器官，是水液运行的通道，遂其病理状态与停、滞等有关；二是指一个部位，上中下焦出自不同的部位，有着不同的特性，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”“中焦亦并胃口……乃化而为血”，与气、血的生化密切相关。《难经》指出三焦具体位置，“中焦者，在胃中脘，不上不下”，中焦包括脾胃，关系到气血，水液的运化出入。李东垣曰“百病皆由脾胃衰而生”（《脾胃论》）。无论是外邪直中，还是饮食内伤，脾胃功能失常，影响全身气血。和解中焦，尤其应重视调理脾胃，恢复中焦运化水湿，输布气血的功能。叶天士于《温热论》提出“分消走泄”论治湿热弥漫三焦，中焦健运则全身气机畅达。吴鞠通创立“三焦辨证”，提出“治中焦如衡，非平不安”。肖森茂［7］将吴鞠通中焦治法概括为清气不寒滞兼补胃气、攻下邪热以保胃气两大方面。总体而言吴氏对于和解中焦的治则顾护胃气是根本。现代吴裂教授提倡以三焦分治为核心治疗黄斑水肿，“治中焦用补土克水之法”以五苓散为主方，健脾则水湿除。邝卫红教授［8］创新性提出了和中焦脾胃的和包括了和调五脏、调和气血、辛开苦降等治法，临床治疗脾胃病颇有成效。

张仲景对于中焦脾胃的重视，在《伤寒论》众多条文中均有体现。“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈”；第265 条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”；第71条“阳明病，脉迟……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气”。同时众多方后注提及啜热粥养胃。养胃保胃和胃是“和”法的具体体现［9］。

1.2.2 和中理气 从部位三焦而言，三焦功能为通行诸气，肝脾胃任何一个所引起或合而为病均可引起中焦气滞，主要病机都是气机郁滞，治当理气为先。就解剖而言，肝应属于中焦。肝喜条达，畅通全身气机津液，舒畅情志，肝气郁结，气机阻滞，“不通则痛”，出现胁肋部胀满疼痛，肝气横逆犯胃，脾失健运，胃失和降，中焦气机阻滞而成痞满，此即“肝为起病之源，胃为传病之所”［10］；“气有余便是火”，肝郁过久则化热，伤及胃阴。脾胃虚弱，或饮食劳倦损伤脾胃，中焦气机壅滞，也会影响肝之疏泄功能，即“土壅木郁”，进而又可横逆伤脾胃［11］。疏肝和胃，行气除满，使“土得木而达”，是主要“和”法。甘爱萍教授［11］治疗反流性胃炎，以补益脾胃为本，临床多用茯苓、白术补脾胃之气，合砂仁健运脾胃，用枳壳、枳实、瓜蒌等降胃气；以疏肝为要，用香橼、佛手、合欢花、玫瑰花等疏肝理气，轻香不燥，气行则血行。袁肇凯教授［12］以四逆散和四君子汤化裁治疗慢性非萎缩性胃炎，其中应用频繁的理气药包括柴胡、乌药等，又运用砂仁、厚朴化湿和中，党参、白芍补虚。沈舒文教授［13］认为胃痛以“通补”为宜，临床总结出温胃行气、消导行滞、疏肝和胃、活血化瘀、苦辛通泄、甘温补中、滋阴润降胃痛七法，和中理气正确认识了肝脾五行的关系，是“和”法的成功实践。

《伤寒论》318 条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。土郁木贼，气机不畅，上干于肺则咳，凌于心则悸动不安，柴胡、枳实相伍，肝胃并调，升降互用，畅达气机；柴胡、白芍相配，散敛互用，柔肝体和肝用，气血同调；白芍与炙甘草相伍，制肝和脾，益阴缓急。另有338 条乌梅丸既治蛔厥，又治厥阴上热下寒之久利、243 条吴茱萸汤治疗胃阳不足，浊阴上逆，辨属阳明寒呕，肝胃不和证等，张仲景在《伤寒论》中深入剖析了肝郁致胃脘不和，发生发展和演变规律，和中理气是其辨证论治总则［14］。

1.3 调和

调和是指使对立双方和谐，针对病势、病性的治法。

1.3.1 和缓病势 和缓病势是针对不同病情的总治法。病势凶猛的急危重症，和缓病势的具体治法应是根据邪气的部位或者性质，直折其势，直达病所，最快祛除邪气，以免加重病情，减少正气的损伤。病情和缓之后，缓缓图之，以获得长远疗效；病情缓和、病逝迁延难愈的慢性病或急性病恢复期，和缓病势的治法应为抓住疾病本质，“知犯何逆，随证治之”。

自《黄帝内经》起就已表达出对疾病传变规律的认知，例如《素问·玉机真脏论》中言“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”；《素问·至真要大论》“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小”。《神农本草经·序录》中更明确提出“病势已过，病将难全”，抓住疾病病势的时机，防止疾病传变，缠绵难愈［15］。清代陈士铎在《石室秘录》中指出“急治者，不可须臾缓也。乃外感喘胀，气不能息之类。如直中阴寒，手足厥冷，小腹冷痛，而欲死者是也。如心中卒痛，手不可按，气闷欲死者是也；缓治者，不可急而姑且缓也。如人病……或因久虚之人气息奄奄，不能饮食者是”。和解病势就是根据疾病的演变规律，抓住主要病机，对疾病进行分期论治。

“从阴阳则生，逆之则死；从之则治，逆之则乱”。和解病势的关键在于顺应机体本身正常的生理，祛邪扶正，“阴平阳秘，精神乃治”。当病势与生理相反，张仲景常逆而治之，直折其势。肺失肃降上逆为咳、喘，张仲景用葶苈大枣泻肺汤泻水逐饮，下气平喘；用越婢加半夏汤宣肺清热、降逆平喘。然此法并不是适用所有病证。胸中有寒成痞，气上冲咽喉，病势趋上，张仲景反而用瓜蒂散催吐，反而是顺其势［16］，除此针对上下的病势，针对寒凝静脉、瘀血阻滞，仲景则宣通、活血，使停滞之势，动而除之。例如麻黄细辛附子汤中细辛入少阴，引寒外出；桃仁承气汤逐瘀泻热。“虚则补之，实则泻之”“补其不足，损其有余”均为针对其病势的治法。综上和解病势，不是拘泥于一法，根据病情，多法合用才是正确治法。

1.3.2 调和寒热 自《黄帝内经》以阴阳为纲，论述寒热当分属于阴阳，《素问·热论篇》述“热为有余，寒为不足”。《灵枢经·论疾诊尺》中又言“阴主寒，阳主热”［17］。寒热既相互对立又相互转化，病邪的寒热之性，与自身体质的相互作用，决定“证”的性质。然而疾病往往并不是单纯的或寒或热，轻重程度也有所不同。调和寒热最基本的治则是“寒者热之，热者寒之”，然而临床又应灵活变通，分清寒热的轻重缓急，调整寒热药物的种类与数量，随症遣方用药［18］。王晞星教授［19］独创以“和”法辨治肿瘤疾病，临床运用半夏泻心汤加减治疗放射性直肠炎，疗效卓著。他认为半夏泻心汤并非单纯寒热药物调和病症，而是黄芩黄连调心肺，半夏干姜调脾胃肾，根于阴阳调和寒热。袁红霞教授以调和寒热，攻补兼施为主治疗脾胃病，收效良多。常运用半夏泻心汤，有升有降，调寒热夹杂；黄连汤，清上温下，补虚泻实；薏苡附子败酱散合生姜泻心汤加减，寒热并用，气血同调；乌梅丸，有散有收，标本兼顾，各方虽各有侧重，但均以调和寒热立法［20］。姜良铎教授［21］临床重视辨别寒热真假，重视舌诊对病患体质寒热的提示作用，处方灵活，针对寒热多少，调整药量。但对于上热下寒、内热外凉证他认为病机不在于寒热，而在于“不通”，“通则不病，病则不通”，从通入手，以求其平，以调和寒热为主。

张仲景调和寒热的治法通过简单的方子即可显现。《伤寒论》第79条，“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”，栀子厚朴汤仅有三味药，栀子、厚朴、枳实，药专力宏，清热除烦、宽中消满，其中栀子苦寒，泻火除烦，厚朴苦温，行气除满，枳实苦寒，破气消积。《伤寒来苏集》对此方的分析为“心烦则难卧，腹满则难起，起卧不安，是心移热于胃。栀子以治烦，枳、朴以泄满，此两解心腹之妙剂也”，此方和解寒热，对临床有指导意义。

2 张仲景和法在胸痹治疗中的体现

2.1 营卫不和，当和之

仲景认为胸痹的重要病机之一为“营卫不和”，卫强营弱。卫主气，营主血，卫属阳而营属阴。营卫为气血之用，气血为营卫之体，亦即气血沿脉络运行周身而发挥营卫的作用，气血调畅则脏腑安和。若营卫失调，卫气虚弱则腠理空虚，不能固外，致寒邪内侵，痹遏胸阳，从而出现胸痹心痛。营气不足则血亦亏，营血亏虚则脉络失于充盈，血行滞涩，心失荣养。心阳痹阻气机则胸痹疼痛。正如喻嘉言所云“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阳气不用、阴气上逆之候也”［22］。

宗以上病机，提出了用和法治疗营卫不和之胸痹。营卫不和则调和营卫，减卫分之剽悍，复营分之羸弱。营气濡养心阴、脉络；卫气温煦心阳，防护外邪侵及经脉而为心脏等脏腑之藩篱；营卫合为宗气而助心行血，与心所主之脉络相互维系。调和营卫，以期恢复其正常生理功能。

《伤寒论》第64 条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”的心阳虚证。《古今选注》言“桂枝复甘草是辛从甘化，为阳中有因，故治胸中阳气欲失”；第118 条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”心阳虚病重，伴烦躁，可加用龙骨、牡蛎镇静安神；第112 条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤”。伴痰饮阻中可以加用蜀漆祛痰；伴水饮攻冲，可以加用茯苓、葶苈子健脾利水；第117 条“烧针令其汗，针虚被寒，核起而赤者……与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。生化乏源，配伍生姜、大枣补中。另有今日常用配伍心气不足加党参、黄芪；血虚头晕加当归、龙眼肉；心悸怔忡加远志、酸枣仁［23］；刘志明教授［27］认为肾元匮乏是冠心病的病因，遂加用制首乌补肝肾、益精血。

2.2 气血不和，当和之

《金匮要略》曰“阳微阴弦，则胸痹而痛”，胸痹主要病机为胸中阳气不足，阴寒内盛而致。阳气不足，气血则虚。瘀血是因寒、因虚、因气滞、痰阻等引起，虽仲景并未记载胸痹有瘀血病机，却寓活血之法于温阳通脉、豁痰宽胸之中［24］。唐容川对胸痹与气血的关系云“其实非天病人也，乃人身气血先有偏盛，故感天气之偏盛而病遂作焉”。

宗气虚血瘀病机，提出运用“和”法调和气血治疗胸痹。《血证论·吐血》曰“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气魄则血走”。调和气血，调畅气机，恢复血液正常运行，改善机体症状。

《伤寒论》第77 条“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”。栀子泻热凉血除烦，香豆豉宣散邪气，二者相配伍升降相宜，气血并调。第107 条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。此法为小柴胡汤变方，在小柴胡汤和解表里的基础上，加用龙骨牡蛎可补血生津，本方通利三焦、镇静安神。第165 条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。大柴胡汤解热散结、推陈出新，可以理解为小柴胡汤、四逆汤、小承气汤合方加减，临床应根据患者病情轻重灵活运用。第161 条“伤寒发汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。旋覆花、代赭石均为理气之药，《景岳全书》又有“人参之能补阴”的记载，以人参益气养阴调补脾胃［25］。

2.3 阴阳不和，当和之

仲景继承《黄帝内经》阴阳思想，用阴阳解释外感与内伤疾病。将胸痹病机高度概括为“阳微阴弦”，阴阳对立制约，互根互用，相互转化，心阳闭阻，阴邪上乘，邪正相搏。调和阴阳，恢复阴阳正常协调与平衡，正如《素问·调经论》所言“阴阳均平，以充其形”，《道德经》亦云“万物负阴而抱阳，冲气以为和”。

本于阳微阴弦病机，运用和法调和阴阳。《淮南子·氾论训》云“天地之气，莫大于和。和者，阴阳调……阴阳相接，乃能成和”。阴阳协调即为和。《伤寒论》第396 条“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。理中丸可理解为甘草干姜汤加人参、白术，祛除胸中有寒，其中干姜为君可温中驱寒，扶阳抑阴，人参为臣药可益气又可补阴，白术可燥湿健脾，加以甘草调和补脾胃，振奋阳气，驱除寒邪。运用和法调和胃气使“阴阳自和”正是仲景所推崇的。于《金匮要略》中也论述了人参汤（即理中汤）治疗“心中痞”。第147 条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”柴胡桂枝干姜汤，治疗表证误治之后，邪入少阳，以和解散寒，生津敛阴。此方为小柴胡汤加减，因无“呕”去除半夏、生姜。指导现代临床，随症加减，心烦可加酸枣仁养心安神，黄连、黄芩清热；偏于气滞可加橘皮、枳实理气［26］；气虚加党参、黄芪。阴寒较重可加附子、生姜温肾；寒凝重症可用，乌头、蜀椒、干姜温阳驱寒［27］；脾胃不和可加用石斛、黄精、玄参、砂仁等［28］，“亢则害，承乃制”，“因而和之，是谓圣度”。

3 讨 论

《医学心悟》有云“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之义则一，而和之法变化”。胸痹，由于心气血阴阳亏损伴或不伴有肝、脾、肾功能失调所致痰浊、瘀血、气滞、寒凝杂合为病，虽总属本虚标实，但由于病机复杂，涉及各脏，盛衰不同，或先实后虚，或先虚后实，临床证候表现多虚实夹杂［29］。营卫失调，卫外不固，邪气内侵，闭阻胸阳，张仲景运用“和”法调和营卫治疗胸痹；气血失和，胸中阳气不足，脉中血行不畅，张仲景通过运用“和”法温阳通脉，调和气血治疗胸痹；阳微阴弦，胸阳闭阻，阴邪上乘，张仲景运用“和”法调和阴阳治疗胸痹。张仲景同病异治，抓住胸痹的主要病机，运用“和”法从营卫、气血、阴阳多方面入手，使机体阴阳平和。

张仲景对胸痹论治的总结，可以看出胸痹的治疗不能只是着眼于少阴一经或单独一脏，要通过“司内揣外”思想，联系其他脏腑或经络，从不同的切入点论治，把握病机，调护整体，异病同治，“和”即是主要治法，又是基本大法，更是最终成效。