符文彬教授从疏肝调神论治难治性突发性耳聋的临床经验*

周忆蓉 指导 符文彬

（1.广州中医药大学第七临床医学院，广东省深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518100；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

突发性耳聋是指在数分钟、数小时甚至数天内，原因不明下出现的听力至少连续3 个频率下降超过20 dB，且伴有眩晕及耳鸣的急性病［1］。根据现有的流行病学调查，目前突发性耳聋的发病率呈上升趋势，且患者的年龄呈现出年轻化的趋向［2］。突发性耳聋的病因尚不明确，目前普遍认可的假说是病毒感染与内耳循环障碍学说［3］，也有不少学者认为其与心理因素有关［4］。现代医学常用类固醇皮质激素、高压氧治疗突发性耳聋，但存在不良反应多，甚至预后不佳的弊端［5］。目前认为，当突发性耳聋经综合治疗后无效或未经治疗3 个月以上听力无明显改变即为难治性突发性耳聋［6］。

符文彬教授为国家重点学科针灸学科带头人、广东省名中医、中国针灸学会副会长，博士生导师，从事临床30 余年，具有丰富的针灸临床经验。符文彬教授认为肝失疏泄、神机失常、耳窍失聪是难治性突发性耳聋的病机所在，应从“疏肝调神”为思路论治突发性耳聋。笔者师从符文彬教授，现将其整合针灸治疗难治性突发性耳聋的经验介绍如下，以飨同乡。

1 论治思路

符文彬教授根据难治性突发性耳聋的疾病特点，提出以“疏肝调神”为核心理念治疗模式，一为从肝论治，二为从神论治。

1.1 突发性耳聋与肝的关系

符文彬教授认为突发性耳聋与肝之间的关系密切相关，其可从肝主疏泄、肝主藏血及肝胆相表里3 部分来详细阐发。

肝主疏泄，一能以调气机。耳为清窍，朱丹溪提出“盖十二经络，上络于耳”。耳为十二经络汇聚之地，对此，符文彬教授认为肝经之气可随经络上犯耳窍导致耳窍失灵，依据临床上接诊的患者的表现可分为两类，一则肝气郁结，肝主疏泄功能失常发为暴聋，《医林绳墨·耳》中记载“气郁不乐，情思困倦，耳不能听，谓之暴聋”；二则肝气亢逆，疏泄太过以上冲清窍。《医学心悟》中记载“有暴发耳聋者，乃火气上冲”。肝主疏泄，二能推动津液运行输布，调节清气浊气升降，而耳为清窍，符文彬教授依据“百病皆由痰生，清窍多受痰”的论述并结合自身的临床实践提出，津液运行不畅或肝郁日久化火煎灼津液则生痰饮水湿，痰浊上壅于清窍，则清窍气机阻塞，发为暴聋。肝主疏泄，三能调畅血液运行，血为气之母，气为血之帅，符文彬教授认为肝主疏泄失常，气机逆乱，血随气厥逆乱于清窍则发为暴聋，如《素问·血气形志篇》中记载“暴厥而聋，耳偏塞闭不通，内气薄厥也”。

肝主藏血，符文彬教授认为耳窍主司听力依赖于肝血的濡养。一则肝为血海，其储藏血液以濡养形体官窍，维持各脏腑器官的功能正常运转。二则肝调节血量，《素问·五脏生成》曰“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。肝血充沛，才能够充分濡养耳，若肝血不足则如《素问·脏气法时论》中记载“目无所见，耳无所闻”［7］。

肝与胆相为表里，而胆与耳密切相关。从经络言，《灵枢经·经脉》中记载“（胆经）其支者，从耳后入耳中，出走耳前”，经脉所过，主治所及，肝经可通过胆经联络于耳以达到治疗疾病的目的。《素问·热论》曰“伤寒……三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”。可见，少阳经受累可波及耳窍发为耳聋。从生理言，《医学见能》曰“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土”。胆气主升，胆腑郁闭日久可生热生痰，进而上干于耳，发为本病。《续医随笔》曰“肝者……握阴阳之枢也”，肝者，调节一身之气机，胆腑郁闭络阻，使肝失调达而失疏泄，需疏肝以调气，肝气条达，则胆腑清明。

1.2 突发性耳聋与神的关系

《古今医统大全》中记载“忧愁思虑，则伤心，心虚血耗，必致耳鸣耳聋”，对此，符文彬教授认为突发性耳聋与患者的情志因素密切相关，临床上患者常见有情绪波动。近年的研究表明，抑郁、焦虑患者因微循环、免疫系统的功能失调，罹患突发性耳聋的概率也比正常人高［8］，且突发性耳聋患者因症状的复杂性和疗效的不稳定性可导致精神心理障碍［9］，其罹患焦虑、抑郁、人际关系敏感、躯体化的概率比常人高，易产生轻度的心理障碍，而对强迫、敌对、恐吓、偏执等心理问题，易产生中重度的心理障碍，这不仅对患者的身心健康造成极大的影响［10-11］，也会阻碍病情的恢复。符文彬教授在早期临床中发现单单就耳聋来治疗后当下疗效可，但后期则疗效不佳，符文彬教授结合自身的实践提出，治疗难治性突发性耳聋不能拘泥于症状本身，需要格外注意情志的调节，而情志是精神意识对外界事物的反应，情动于外而神舍于内，神能调控精神、意识、思维、情志活动，调节情志应从神入手。神机失守，五志过极，使得气机失常，或滞或逆使得耳窍经络受阻、耳窍失聪；神无所依，神志不安，则出现失眠多梦、情绪低落、焦躁不安、激惹等症。符文彬教授强调，为了确保良好的疗效，一定要将调神贯穿于整个治疗过程中，使神有所归。邵满芬等［12］的临床观察也表明，调节患者神志对治疗具有积极作用，这与符文彬教授的学术观点相切合。

符文彬教授指出“疏肝调神”中的“调神”包含3 个含义，其一是指调脑神，《颅囟经》言“元神在头曰泥丸，总众神也”，脑神居于人体高位，为一身之主宰，对五脏之神具有统领之能。脑为髓海，《元气论》言“脑实则神全”，脑髓是脑神发挥统帅作用并濡养脑及五窍的物质基础，髓海充则耳窍司听觉的功能得以正常。其二是指调心神，《医学衷中参西录》曰“人之神明，原在心与脑两处。神明之功用，原心与脑相辅而成”［13］，心主神明，心神通过调控脑神发挥其作用，情志活动则是由脑神下达于心，而心气上通于脑产生的［14］。可见，心神与脑神共主神明［15］。其三是指疏肝，《灵枢经·本神》云“肝藏血，血舍魂”“随神往来者谓之魂”。魂藏于肝，肝与神之间的关系密切，肝气郁则见情志不舒，肝魂不安可致神不安。

2 疏肝调神整合针灸模式治疗难治性突发性耳聋

2.1 针刺

符文彬教授在治疗难治性突发性耳聋时认为，应依据患者的临床表现首辨虚实，“疏肝调神”法作为基本治法应贯穿于疾病全程。

2.1.1 先深刺听会 《针灸甲乙经》曰“聋，耳中巅飕风，听会主之”，对此，符文彬教授在治疗难治性突发性耳聋时常先以3 寸长针深刺听会。听会位于足少阳胆经，是治疗耳聋的要穴。符文彬教授在施针过程中，患者的反馈也足以证明深刺听会的功效，刻下即有耳窍清明通利之感。现有研究表明，突发性耳聋的主要发病基础之一是局部血液循环障碍，针刺听会穴具有促进局部血液循环和组织细胞恢复的作用［16］。《素问·刺要论篇第二十七》曰“病有浮沉，刺有深浅，各至其理，无过其道，过之则内伤，不及则生外壅，壅则邪从之”。符文彬教授认为针刺的深浅与疾病的病位表里与否有着直接的关联，难治性突发性耳聋其病位在里，病机复杂，故应深刺听会，破壅阻之处以复耳窍听觉。其具体施针方法是张口取穴，取0.3 mm×75 mm 针灸针，先直刺，入听会后，针尖斜向下颌，进针深度为60～70 mm，进针后嘱患者缓慢闭口，此时患者可有耳窍堵塞顿开之感。

2.1.2 辨虚实以论治 《素问》记载道“百病之生，皆有虚实，而补泻行焉”，对此，符文彬教授认为在诊治过程中虚实辨证十分重要，医者在针刺中如临深渊，手如持虎，虚实不辨，则“神取其室，致邪失正”（《内经补泻》）。

若患者气血亏虚则影响肝藏血，肝藏血依赖于肝主疏泄，疏泄失常肝无力将血运往耳窍，耳窍失于濡养，可发为本病。气血不足、脏腑形体虚则生化敛藏无力，可见患者耳鸣鸣声低微、劳倦神疲、四肢乏力；神机失于营养收敛，神机衰弱，则可见患者情绪低落，神志抑郁，善悲欲哭。主要取穴为：百会、印堂、鸠尾、中脘、关元、内关、太冲以补肝气，养气血，收敛安神。百会、印堂为督脉穴，“督脉入络脑”，与神志密切相关。百会为三阳五会，居于人体的最高点，是调神的要穴。印堂，居于眉心，能镇静安神，通达督脉气机，二者共奏调神定志，安神导气之功。鸠尾、中脘、关元为任脉穴，任脉为“阴脉之海”，具有调节人体一身之阴气的作用，肝体阴而用阳，取任脉穴不仅可补肝阴以充其血海，还使得阴阳得以调和，以充脑神。鸠尾为任脉之络穴，通督脉，是调气通督的要穴；中脘、关元为腹针中的“天地针”，中脘为天，胃之募穴，禀后天水谷精微，关元为地，为小肠募穴，承先天之精，二者具有温补中下焦、滋后天以养先天之意，气血生化有源则肝血无亏耗之虑。母病及子，肝气虚日久，损及心气，则心神受扰，故取内关养心安神。

若患者为五志过极使得肝主疏泄失常，或肝气亢逆或肝气郁结，耳窍经络受阻可发为本病。脏腑形体实则推动兴奋过度，可见患者耳鸣如潮、头痛，神机激荡飞跃，神不内守，则可见患者烦躁易怒、焦虑不安、辗转难眠等。主要取穴为百会、印堂、水沟、廉泉、合谷、太冲以降肝气、敛神内守。《灵枢经·九针十二原》云“五藏有六府，六府有十二原，十二原出于四关，四关主治五藏”。合谷为阳主气，太冲为阴主血，一主升、一主降，两穴相合具有调节脏腑气机的作用，可降肝气。水沟是督脉与手足阳明经的交聚之处，阳明经脉多气多血，取之可调神导气，醒脑开窍，廉泉为任脉穴与阴维脉交会穴，阴维主一身之里，二者与百会、印堂相配使神得以内守。

2.1.3 加减应用 若伴见腰膝酸软、畏寒、小便清长者，可加照海、列缺，金水相生以补肾；若伴见纳差者，可加足三里、天枢以运化脾胃；若伴见不欲言谈、默默不欲者，可加舌三针以醒脑开音；若伴见强迫、偏激、敌对、抑郁较重者，针刺水沟时可加重刺激强度，并加内关、阳陵泉、膻中以加强疏肝理气、开胸解郁之功。

2.2 精灸

精灸是符文彬教授在继承岭南针灸大家司徒铃灸法的基础上，结合自身多年临床经验独创的灸法，其温阳又不伤阴，补气不耗津液［17］。精灸规格为底面直径2 mm×高3 mm 的艾炷，具有“艾绒精细，艾炷精小，取穴精确，壮数精少，火力集中，时间精短”的特点［18］。精灸取穴：听会、翳风、风池、引气归元（中脘、下脘、气海、关元）。引气归元以养后天滋先天，听会、翳风、风池为少阳经穴，具有疏耳周手足少阳经经气，起开窍利耳之功，《百证赋》中记载“耳聋气闭，全凭听会、翳风”，《针灸大成》曰“（翳风）主耳聋耳鸣”。具体操作如下：出针后，患者取合适的体位，用棉签蘸取少量万花油标记施灸穴位，将艾绒搓成大小约底直径2 mm、高3 mm的圆锥体艾炷，放置于上述穴位，用线香点燃其尖端，根据患者的耐受及疾病情况，控制燃烧时间，若病情已久，未见好转者可待艾绒燃尽，使穴位发泡，病程较短者可待艾绒燃至3/4，皮肤充血潮红为佳，每穴两壮。若患者兼有失眠烦躁等心肾不交，可加命门、绝骨、涌泉以补纳肾气；若患者兼有脾虚，可加足三里、脾俞；若患者神疲懒言，语声低微，可加肺俞、心俞补宗气。

2.3 刺络

符文彬教授擅用刺络放血，常选取背俞穴以总调脏腑气血偏盛，背俞穴为脏腑之气输注于背部之处，《素问·咳论》言“治脏者治其俞”。难治性突发性耳聋的刺络主要取穴：心俞、肝俞、三焦俞。心俞刺络可泻心火，安神志，肝俞放血可泻肝经浊气，畅情志，使气的升降出入得以恢复，三焦俞统摄三焦，与心俞、肝俞配伍，加强疏肝调神功效。若患者伴见情绪偏向较重者，可加胆俞、膈俞以理气宽胸利膈。

2.4 耳针

符文彬教授在临床治疗过程中十分重视疾病的巩固。《灵枢经·终始》所言“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之”，说明埋针法适用于慢性疾病或经常反复发作的病症的巩固治疗。皮内针是毫针的延伸，具有操作简易、耗时短、能持续刺激穴位等特点，且相对针刺而言，因其形小力宏、便捷无痛的特点，患者的依从性更好。耳针取穴心、肝，以疏肝理气、养心安神。若兼见心悸胆怯、多梦易醒者，加胆以安神定志；若兼见面色晦暗、腰膝酸软等肾虚之象，加肾以温阳补肾。

3 病案举隅

患某，男性，58 岁，2023 年1 月31 日初诊。主诉：双耳突发听力下降伴耳鸣12 d。患者平素工作繁忙，自2022 年12 月底时有耳鸣，耳鸣以“嗡嗡”声为主，当时未予处理。2023 年1 月19 日因情绪过激下突然出现双耳听力下降，伴持续性耳鸣，耳鸣以“嗡嗡”声为主，无眩晕、呕吐、耳痛、耳道流脓等症状。1 d后，听力下降，耳鸣明显，遂至外院就诊。查纯音听阈测定示：双耳感音神经性听力损失（中重度）。声导抗：左耳鼓室图“AS”型，右耳鼓室图“A”型。患者因个人原因未住院治疗，后因双耳听力下降、耳鸣明显遂于2023年1月23 日至外院住院，住院期间完善相关检查，3T 内耳MRI 平扫示：1）双侧放射冠区少许异常信号，FazeKas1级，考虑为血管源性；2）颅脑MRA 示左侧大脑前动脉A1 段未见显示，与右侧大脑前动脉共干起源，考虑为先天发育异常；3）双侧听神经、桥小脑角部未见异常信号影。住院期间予地塞米松抗炎、银杏莫达及前列地尔改善微循环，盐酸倍他司汀改善前庭循环，甲钴胺营养神经，鼓室注射等治疗8 d 后，患者自觉听力无明显好转，遂来我院门诊就诊。症见：患者神志清，精神疲倦，面色晦暗，双耳听力下降，有闷堵感，伴耳鸣，如蝉鸣，情绪低落，不欲言谈，心烦易怒，偶有心慌，畏寒喜暖，腰膝酸软，口干无口苦，眠差，难以入眠，纳一般，大便稍黏，小便偏黄。舌淡暗，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉沉细。西医诊断：双耳突发性聋（感音神经性，重度）。中医诊断：暴聋（肝郁化火，肾阳亏虚）。治法：温补肾阳、疏肝调神。1）针刺：百会、印堂、水沟、廉泉、听会、太冲、合谷、照海、舌三针、关元、中脘。听会使用3 寸针斜向下颌深刺，其余常规针刺，留针30 min，腹部及双足予红外线照射。2）精灸：听会、翳风、风池、引气归元（中脘、下脘、气海、关元）、肺俞、命门、绝骨、涌泉，每穴各两壮。其中听会、翳风、风池重灸，发泡为宜。3）刺络放血：肝俞、三焦俞、心俞、上星、头维。4）耳针：心、肝、肾。左右交替埋针，每次维持3～4 d，嘱患者根据耐受度适当按压穴位。施针完毕后，患者自诉双耳听力较前好转，可闻及交谈声，当日复查纯音听阈测定示：左耳纯音平均听阈57 dB，右耳纯音平均听阈60 dB。患者每周治疗2次。

2023 年2 月7 日复诊：自诉听力较前明显好转，双耳闷堵感减轻，偶有耳鸣，耳鸣声为“嗡嗡”声，休息后可缓解，情绪低落较前好转，仍有少许腰酸，乏力，睡眠质量较前好转，入睡时间缩短，纳可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉沉缓。去水沟、刺络放血去心俞。查听力示：左耳纯音平均听阈38 dB，右耳纯音平均听阈38 dB。患者听力基本正常，嘱勿过度劳神，可继续门诊巩固治疗。

2023 年2 月13 日患者至外院复查听力示：左右耳听力均正常。

按：本病患者为双侧突发性耳聋，临床上较为少见，患者经西医综合治疗后临床效果不佳，为难治性突发性耳聋，对患者的情绪也造成了极大的影响。患者因情绪过激发为本病，乃五志过极，暴怒伤肝，肝气亢逆上冲耳窍所致，但患者因工作劳累，劳神耗气，久之及肾，肾阳亏虚，故见精神疲倦、面色晦暗、畏寒喜暖、腰膝酸软等肾阳亏虚之证，肝气郁结，气机失常，动及于神，神不内守，故见心烦易怒、难以入眠。治疗以疏肝调神、温补肾阳为治法，采用“一针二灸三巩固”的整合针灸方案。深刺听会开窍启闭，百会、印堂、水沟、廉泉调神导气，太冲、合谷降肝气、舒一身之气机以畅情调神，因患者不欲言谈，加用舌三针以开窍利音，鸠尾调气通督，照海为肾经穴，肾经脉络于心，上贯肝膈，故可安神宁心，助督脉穴调神。患者肾阳不足，加中脘、关元以补脾土、温肾阳。患者病情较长，故予精灸重灸听会、翳风、风池3 穴以加强疏利少阳气机，引气归元健运中下二焦，命门、涌泉补益肾气，引火下行以安神助眠，绝骨一能壮骨生髓，补益肾气，二为胆经穴，与听会、风池上下相配，疏通少阳之经；患者不欲言谈，加肺俞补益宗气。刺络选肝俞、三焦俞、心俞泄有余之火、疏肝调神，加上星、头维升清通窍，耳穴心、肝、肾埋皮内针巩固疗效。

难治性突发性耳聋在单纯的针刺中难以达到理想的临床疗效，符文彬教授提出了“一针二灸三巩固”的整合针灸治疗模式，将针刺、精灸、刺络、埋皮内针等中医特色疗法有机结合，并依据患者病情、体质来辨证施治、随证加减，以达到互相协同的作用，弥补了单一疗法的不足之处。疏肝调神整合针灸模式不仅对难治性突发性耳聋患者在听力改善方面有效，同时还兼顾患者神志变化，为难治性突发性耳聋的诊治提供了新的思路。