从三阳病论治儿童肺炎

林雄凯 王国杰

（1.浙江省绍兴市中医院，浙江 绍兴 312000；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

肺炎是儿童的常见病、多发病，多由细菌、病毒或支原体等病原体感染导致肺部发生炎症，其临床表现常见发热、咳嗽、喘息等症状［1-3］。现代医学对于肺炎的治疗常针对病因进行抗感染，并对症予以退热、化痰、平喘等治疗。然而，抗感染药物主要是针对细菌、支原体等，对于病毒感染则很少有针对性药物。此外，近年来由于抗感染药物的不规范使用，病原体出现耐药的情况日益严重，应当引起高度重视［4-5］。有些肺炎患儿反复发热、咳嗽频剧，虽经上述治疗，症状缓解并不明显或见效缓慢。笔者在临床上常根据《伤寒论》的六经辨证运用中药治疗儿童肺炎，每获良效，减少了抗感染药物的使用。现报告如下。

1 儿童常见三阳病

小儿阳常有余，阴常不足，由于其生理的特殊性，其患病时常以发热为主诉而就诊，肺炎患儿更是如此，其发热病程可达数日之久［6］。病程中发热的变化既可以反映疾病的发展，也可以用来评估治疗的效果，所以在临床诊疗中，笔者常以发热为切入点进行辨证分析。从中医学的角度看，发热是正邪相争的表现，邪气盛而正气尚能抗邪时机体方能发热，此类发热在临床上占大多数；正虚而无力抗邪时则机体难以发热，此时若发热多为危重症之表现，可为正气虚极外脱之象。

《伤寒论》以阴阳为总纲，根据表里寒热虚实分为了三阳病和三阴病。其中，三阳病即太阳病、阳明病、少阳病，三阴病即太阴病、少阴病、厥阴病。通过分析《伤寒论》的条文记载及所用的方剂可以看出，三阳病以邪实为主要矛盾，治疗时侧重祛邪，如三阳病中的麻黄汤、大承气汤等通过汗、下等途径祛邪；而三阴病则以正虚为主要矛盾，治疗时侧重扶正，如三阴病之用理中丸、四逆汤等以扶正，也就是说，三阳病与三阴病以虚实为区别点［7］。由此可见，与三阴病相比，发热一症多见于三阳病，可作为鉴别三阳病与三阴病的关键点。正如《伤寒论》所言“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”［8］。因此，笔者治疗儿童肺炎大多从三阳病论治。

2 病初在表为太阳

小儿腠理疏松，寒温不能自知，所以易为外邪所侵。儿童肺炎归属于中医肺炎喘嗽的范畴，其病机为外感六淫之邪，导致肺气郁闭，进而引起脏腑功能失调。因此，儿童肺炎早期大多无明显特异症状，常与上呼吸道感染的症状无太大差别，可见恶寒、发热、流涕、咳嗽等症状，肺部体征及胸部X 线也无明显变化。太阳主表，为一身之藩篱，卫外而为固，若外邪侵袭，则太阳首当其冲［9］，因此儿童肺炎早期常表现为太阳病。

当太阳病时，腠理功能失司，卫气失于温煦之职，可见恶寒发热并见，这便是太阳病有别于少阳病和阳明病之处。正如《伤寒论》所言“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”［8］。在《伤寒论》中，太阳病可分为两大类，即中风和伤寒，此二者的鉴别点在于有无汗出，亦即腠理的开合状态。中风者可自汗出，伤寒者难以出汗。在临床上，自汗出者发热轻，无汗者恶寒重，发热亦重。太阳病的治疗当以解表祛邪为原则，前者与桂枝汤，后者则与麻黄汤。根据《伤寒论》方后注提示，桂枝汤服后当用衣被温覆，并服热粥助药力，而麻黄汤则无此要求，足见桂枝汤解表开腠理之力不如麻黄汤。而且，相比于麻黄汤，桂枝汤的作用更为温和，解表之时兼有扶正。所以当用麻黄汤发汗后太阳病仍不解时，一般便不再重复使用麻黄汤，以防过汗伤正出现坏病，此时可选用桂枝汤这类相对和缓的解表之剂。当肺炎患儿出现桂枝汤证时，若见咳喘明显者，可加用厚朴、杏仁以增强止咳平喘之用。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，用药时更需谨慎，因此当肺炎患儿在适用麻黄汤时亦可考虑使用桂枝麻黄各半汤或桂枝二麻黄一汤这类解表力稍强又有扶正的方剂［10］。儿童发病容易，传变迅速，儿童肺炎早期用药当量少随诊，及时调整用药。

3 气机郁闭在少阳

儿童为稚阴稚阳之体，形气未充，机体卫表之力较弱，外感之邪气便易于入里为患。由于肺气郁闭，肺炎患儿在病程中可出现发热持续不退、咳嗽频剧、痰多喘促等症状，此时肺部查体听诊可闻及干湿啰音，胸部CT 可见高密度影。而通过分析《伤寒论》，笔者认为儿童肺炎的核心病机与少阳病是一致的。

《伤寒论》曰“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时”［8］。这便是少阳病病机的高度总结。当外邪侵袭时，机体不能将邪从表而解，或经失治误治，邪气遂入于里，然而正邪势均力敌，以致病情胶着。由于少阳病病位居于半表半里之间，邪气尚未完全入里，离表亦较近，故可见往来寒热。少阳与胆和三焦相关联，所以当少阳病时可出现气机的郁闭，导致津液代谢的紊乱，脾胃功能的失调，从而出现“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”等不适［8］。此外，胡希恕先生曾指出，少阳病是半表半里证，病位在胸腹腔间，一切脏器都是属于半表半里的范围［11］。因此，笔者认为从少阳病论治儿童肺炎是治疗的关键。

由于少阳病病位在半表半里，既不可因汗而解，亦不可从下而解，且正气有所亏损，只宜和解少阳，祛邪之时佐以扶正。小柴胡汤便是少阳病的代表方。小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣组成，其中柴胡与黄芩配合可和解少阳，祛除邪热，条畅气机，由于正邪胶着，正气不足以驱邪，遂与党参、甘草、生姜、大枣以扶正达邪，而半夏则可降逆和胃化痰［12］。刘渡舟先生曾提及，《苏沈良方》用本方治以下4 种发热：一是往来寒热，二是潮热，三是身热，四是伤寒瘥后更发热［13］。笔者认为此4种发热的病机与少阳病相合，是往来寒热的不同表现，所以也可使用小柴胡汤治疗。

4 里热为患寻阳明

阳明与大肠相关联，而肺与大肠又互为表里，因此当儿童发生肺炎时亦可病及大肠，出现阳明病。《伤寒论》曰“阳明病外证云何……身热，汗自出，不恶寒，反恶热”［8］。因此，阳明病可见发热恶热。儿童阳常有余，阴常不足，外感之邪每易入里化热。因此，肺炎患儿在疾病的中期或末期时常可出现身热恶热，口渴喜饮，便干尿黄等热盛伤阴的表现。阳明病是里热为患，治当清热泻火。根据邪热是否积聚于大肠可以分为阳明经证和阳明腑证。阳明经证邪热弥漫，代表方便是白虎汤，以石膏为代表药物；而阳明腑证热邪积聚于大肠，当用承气汤类通腑泻热，以大黄为代表药物。与白虎汤相比，麻杏石甘汤既能清热，又可止咳平喘，更为适合用于儿童肺炎，正如《伤寒论》所讲“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”［8］。在儿童肺炎恢复期余热未尽、气阴不足时竹叶石膏汤亦可使用［14］。若腑气不通亦可用承气汤类通腑泄热，如凉膈散以泻代清便是对《伤寒论》的灵活应用。

5 并病合病随证治

儿童发病容易，传变迅速，其患病时不一定是单一的太阳病、少阳病，也可出现并病或合病，如太阳少阳并病、太阳阳明合病、三阳合病等，甚则阴病与阳病同时出现，如太阳病与太阴病同见。并病或合病的出现既与疾病自身的演变有关，亦与患儿体质密不可分。

小儿胃强脾弱，饮食不知自节，常有食滞胃肠之隐患，日久食积化热，便可形成内热体质，成为潜在的阳明病，平日里便有口干喜饮，恶热多汗，便干溲赤的表现［15］。若逢外邪侵袭，便可相兼为病，出现太阳阳明合病。然《伤寒论》所讲的便是“随证治之”的原则，有是证用是药，如大青龙汤便是治疗太阳阳明合病的代表方。大青龙汤与麻黄汤的区别在于药味上增加了石膏，药量上增加了麻黄的用量。麻黄汤是治疗太阳病腠理闭塞的代表方，当表气郁闭严重时通过增加麻黄的用量便可增强解表之力，在此基础上出现了阳明病里热的烦躁便加入白虎汤的君药石膏即可。笔者以上所述仅就一般规律而言，以便在复杂的临床中执简御繁，并非刻舟求剑，通过认真的六经辨证随证而治才是《伤寒论》的灵魂所在。

6 验案举隅

患某，女性，6 岁，于2021 年10 月01 日初诊。主诉：发热、咳嗽5 d。患儿于2021 年9 月26 日开始出现发热，体温可达38.5 ℃以上，夜间为主，咳嗽频繁，昼夜均咳，喉间有痰，平素纳呆，二便正常。家长曾携患儿于2021 年9 月29 日就诊于其他医院，经查血常规示：白细胞8×109/L，中性粒细胞绝对值4.94×109/L，淋巴细胞绝对值2.55×109/L，超敏C 反应蛋白3.04 mg/L，血清淀粉样蛋白A测定103.03 mg/L；胸部正位片示：两肺纹理增粗。患儿经口服“布洛芬混悬液、小儿热速清颗粒、氨溴索口服液、酮替芬分散片”治疗，病情无明显好转，仍反复发热，咳嗽痰鸣。查体：双肺呼吸音粗，较多湿啰音，咽红，舌红，苔白，脉弱。经胸部CT平扫示：左肺上下叶多发感染灶（左肺上叶及下叶背侧可见片状、斑片状密度增高影）。西医诊断：大叶性肺炎。中医诊断：肺炎喘嗽（少阳阳明合病）。因病情较重，建议患方住院系统治疗，患方拒绝静滴治疗，遂予中药口服：柴胡24 g，黄芩9 g，姜半夏6 g，党参9 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣12 g，麻黄6 g，燀苦杏仁6 g，生石膏30 g，芦根30 g，薏苡仁15 g，冬瓜子12 g，燀山桃仁15 g，陈皮12 g，葛根15 g，蜜款冬花9 g，紫菀9 g，桔梗6 g。3剂，每日1剂，分3次服。

2021年10月4日二诊：患儿服药2日后即热退，咳嗽减少，痰多，胃纳同前，大便1 日未解。查体：双肺呼吸音粗，较多湿啰音，咽轻红，舌红，苔黄腻，脉滑。继予中药口服：北柴胡16 g，黄芩6 g，姜半夏6 g，党参6 g，生姜6 g，大枣12 g，葶苈子12 g，蜜麻黄6 g，燀苦杏仁6 g，生石膏30 g，芦根30 g，薏苡仁30 g，冬瓜子12 g，燀山桃仁12 g，陈皮9 g，桔梗6 g，金荞麦15 g，瓜蒌皮12 g，黄芪9 g。4剂，每日1剂，分3次服。

2021 年10 月08 日三诊：患儿咳嗽明显减少，夜间无咳，痰少微黄，二便正常。查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，咽轻红，舌红，苔薄，脉弱。继予中药口服：北柴胡12 g，黄芩6 g，姜半夏6 g，党参6 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣12 g，葶苈子9 g，蜜麻黄6 g，燀苦杏仁6 g，芦根24 g，薏苡仁15 g，燀山桃仁9 g，陈皮9 g，桔梗6 g，黄芪12 g，白术9 g，甜叶菊2 g。3 剂，每日1剂，分3次服。

2021 年10 月10 日四诊：患儿偶有单声咳嗽，痰少色黄，胃纳好转，二便正常。查体：双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音，咽轻红，苔薄，脉弱。予中药：北柴胡12 g，黄芩6 g，姜半夏6 g，党参6 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣12 g，蜜麻黄6 g，燀苦杏仁6 g，薏苡仁15 g，燀山桃仁9 g，陈皮9 g，桔梗6 g，鱼腥草15 g，麦冬9 g，五味子6 g，黄芪12 g，白术9 g，甜叶菊2 g。7 剂，每日1剂，分2次服。

按：本案患儿素禀体弱，初诊时病已数日，邪气未能由表而解而入里为患，正不足以胜邪，邪正胶着，气机郁闭，邪热炼液为痰，是以反复发热，咳嗽有痰，遂以小柴胡汤为主方，祛邪扶正，再以麻杏石甘汤、苇茎汤清热化痰、宣肺开闭，辅以陈皮、桔梗、紫菀、款冬花化痰止咳，葛根解热。二诊时药已中病，故患儿热退咳减，因痰多，遂去葛根，以葶苈子、金荞麦、瓜蒌皮易紫菀、款冬花清肺化痰，增黄芪扶正祛邪。三诊时病情已明显好转，患儿咳少，肺部听诊已无啰音，因此方中去石膏、冬瓜子、金荞麦、瓜蒌皮，增白术以扶正。四诊时病已向愈，患儿咳嗽偶作，为巩固疗效，继以鱼腥草易芦根清余热，增麦冬、五味子以养阴善后。