中医药治疗重症急性胰腺炎相关并发症的研究进展*

辛宛铃 陈国忠 李偲嘉 祖 悦 王 宁 梁岑怡

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

急性胰腺炎（AP）是由于多种病因引起胰酶异常激活导致胰腺自身消化甚至坏死的常见急症之一，其中约20%的AP 患者因伴有持续性（＞48 h）的多器官功能障碍（MODS）发展成重症急性胰腺炎（SAP）。SAP 并发的脏器功能不全常见于呼吸功能衰竭、胃肠道功能障碍、肝肾功能损害和心功能损害。MODS 既是诊断SAP 的必要条件，也是SAP 致死的主要原因［1］。中医学认为，SAP 归属于“腹痛”“胰瘅”“脾心痛”所致的“五脏衰”或“多脏衰”，是由于饮食不节、素体肥胖、胆石等因素引起气机不畅，脾失运化，湿热、血瘀、浊毒蕴生结于中焦，导致腑气不通，气机逆乱，脏腑功能失调，进而发展为多脏器衰损，病理变化由浅入深［2］。然而，SAP 及其并发症单纯由西医治疗，存在住院时间长、治疗复杂、治疗费用高、病死率居高不下等难点。中医药在攻克危急重症发展越来越成熟，尤其是在SAP 方面。本文通过分析中医药治疗SAP 并发症的相关文献，旨在为中医药发挥防治SAP并发症的优势提供参考。

1 肺损伤

肺为娇脏，为“五脏六腑之华盖”，故有“邪必先伤”之说；肺朝百脉，全身气血津液皆聚于肺，他处之邪可循血脉首伤于肺；同时肺与大肠相表里，腑气不通，湿热毒瘀亦可上攻于肺，肺宣降失司而见“喘促、短气、痰涎壅滞、右寸实大”等急性肺损伤之症［3］。研究显示［4］，大多数SAP 患者均伴有不同程度的呼吸功能障碍，增加死亡率。可见，急性肺损伤是SAP早期最常见的并发症及死亡原因。中医治疗多采用通腑清肺为法［5］。宋杰等［6］发现安胰颗粒联合麻杏石甘汤能有效提高PaO2/FiO2水平，降低血清白细胞计数、C反应蛋白及肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6 水平，促进患者肺功能恢复。卢洪军等［7］采用清胰陷胸汤治疗SAP 合并急性肺损伤患者70 例，结果显示该方可有效改善患者呼吸困难、腹胀、腹痛等临床症状，缩短住院时间，恢复机体免疫功能。近年来中成药在急症的运用也越来越广泛。研究发现［8］，丹参川芎嗪注射液可修复血管内皮损伤，降低血管通透性，清除氧自由基，通过改善微循环达到保护SAP患者肺组织作用。

2 肠道损伤

肠道是作为全身炎症反应的重要靶器官，可防止肠道内的细菌及毒素等有害物质穿透肠壁，维护机体内部环境的稳定［9］。SAP 患者肠道屏障损伤时，肠道黏膜通透性增加，导致肠道细菌易位、胰腺组织坏死和感染，并发生MODS［10］。由于腑气不通，殃及脾胃，食积胃肠，日久难消，化腐生浊，出现以腹痛、腹胀、恶心、呕吐为主要表现的肠功能障碍［11］。中医治疗上多以“通”字为法保护肠功能，临床上中医药全程干预可以荡涤胃肠湿热，修复肠屏障、保护肠道功能、维护肠道微环境稳态、减少细菌及内毒素易位，从而在SAP早期减少重症化、降低死亡率［12-13］。王敏等［14］研究发现，通腑解毒方联合六合丹辅助西医治疗SAP患者可促进腹痛、腹胀的缓解，保护肠功能，促进病情转归。李彬等［15］改良以往常规经胃管注入中药，将桃核承气汤经鼻腔肠管给药，发现可以明显改善SAP 伴肠道损伤患者的临床症状、提高治疗效果。陈有超等［16］发现，清胰汤联合丙氨酰谷氨酰胺治疗SAP 患者的胃动素、肠黏膜通透性、二胺氧化酶、内毒素、D-乳酸改善水平明显优于对照组。

3 心肌损伤

关于SAP 并发心肌损伤的研究较少，但研究已经明确［17］，SAP 的发病过程无论程度轻重均可伴随着心肌损伤，占比22.3%，其中SAP 诱发的心肌梗死的发生率高达60.5%。有学者认为［18］，心并没有主司五脏的功能，虽心主神明，为五脏六腑之大主，心能够稳定机体脏腑与外在环境的平衡只局限在精神层面上。脾承载四脏，主司人体生命活动，是心所不能所及的。SAP以上腹部持续剧烈疼痛为特征，《素问·至真要大论》言“诸痛痒疮，皆属于心”，《灵枢经·厥病》言“如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，说明存在“胰心轴”联系着SAP 与心肌损伤。SAP 累及心脏时可出现心脏标记物异常、射血分数降低、心肌纤维化及心肌内膜损伤等改变。赵亨等［19］发现参附注射液联合乌司他丁能够降低SAP患者血清脑利钠肽前体、血清肌钙蛋白、血清肌酸激酶水平，改善心功能，提高存活率。LI 等［20］采用清胰汤可增强心脏收缩功能，改善SAP 胰腺及心脏组织病理改变。一项动物实验研究表明［21］，莱菔承气汤能够减少SAP 引起的心肌损害，其机制可能与提高Na+-K+-ATP 酶的活性，抑制线粒体膜电位的下降，并抑制心肌细胞的凋亡有关。

4 肝损伤

肝脏具有丰富的门脉系统，解剖位置与胰腺相邻，是SAP 的第一道防线。当SAP 发生时胰腺所产生的炎性细胞因子和内毒素可通过门静脉对肝细胞造成直接损害，继而降低肝脏清除毒素、炎症介质的能力，进一步加重全身炎症反应和器官功能衰竭。因此，肝损伤的严重程度往往预示着SAP 的发展及预后［22］。“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”，SAP 时湿热毒瘀阻滞中焦，脾胃失于运化，肝胆失于疏泄，气血运行不畅，故除腹痛外，合并肝损伤的SAP患者常常伴有腹露青筋、身目色黄晦暗、皮下瘀斑瘀点等症状，治疗重在活血化瘀，通利腑气［23］。通腑化瘀方由大承气汤加减化裁而来。前期临床研究表明通腑化瘀方灌胃联合灌肠能够改善SAP患者的腹痛、腹胀症状，促进肠鸣音的恢复，能明显降低SAP患者的病死率，缩短住院时间，提高治愈率。王晓等［24］在SAP 早期给予西医常规治疗上，采用通腑化瘀方灌胃联合灌肠治疗SAP合并肝损伤患者，发现该方能够明显还能降低ALT、AST 水平，阻断SAP 的发展，从而避免肝损伤。颜宁钟等［25］采用大承气汤保留灌肠治疗合并肝损伤的SAP患者，总有效率为93.33%，明显高于对照组的70.00%。

5 肾损伤

SAP 一旦合并急性肾衰竭的病死率可高达84%。研究已经明确中医药的介入可以有效遏制SAP肾损伤进展［26］。SAP并发急性肾损伤可归类在“溺毒”“肾风”“关格”等中医疾病范畴内，急性肾衰竭可引起正气亏虚，且“溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上脑，头痛而晕……其症极危”，病机关键在于正气不足，浊毒水湿等邪盛，阻碍气血流通［27］。对于治法临床医家百花齐放。一则治以通腑泻浊、活血化瘀、清热利湿，补益脾肾等法，认为五苓散、真武汤“洁净府”之法可用于治疗SAP 相关肾损伤［28］。一则以“少阳枢机”为理论基础，少阳枢机不利，阳明腑气不通，导致热毒壅滞，胆胰运化功能失司而致胆胰之液疏泄障碍，三焦水道不畅而致水饮内停引发此病，属少阳阳明合病。治疗遵循“六腑以通为用”原则，和解少阳，泄热通腑，通利三焦，运用大柴胡汤扶正祛邪、攻补兼施巧妙治疗SAP 及其肾损伤［29］。郭献阳等［30］运用血栓通注射液治疗SAP 合并急性肾损伤患者25 例，发现其能明显改善血肌酐、血尿素氮、胱抑素C、C反应蛋白、急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分以及临床症状。

6 腹间隔室综合征（ACS）

ACS是SAP 引起腹腔内压呈进行性或急剧升高而引起以腹胀、腹肌紧张、低氧血症、高乳酸血症等多器官功能衰竭的一种临床综合征。SAP患者并发ACS预示着病情严重程度且具有高风险的不良结局［31］。覃岭等［32］研究发现，大承气汤可以降低SAP 患者的腹腔压力、APACHEⅡ评分及C 反应蛋白、白细胞介素-6、白细胞介素-8 等炎性介质，有助于提高患者存活率。研究表明［33-34］柴芍承气汤、柳叶蜡梅灌肠汤具有促进胃肠道蠕动，恢复胃肠动力，降低腹腔内压力，改善组织灌注不足的作用，临床用于SAP 合并ACS 患者疗效显著。单味中药如芒硝、甘遂对于预防SAP 并发ACS也发挥着重要作用［35-36］。

7 凝血功能障碍

SAP 内生热毒之邪可灼伤津液导致血瘀；情志失畅，气机阻滞，血随气滞，郁久化热，热盛成毒。可见，“热毒血瘀互结”是SAP 凝血功能障碍的病机关键，治疗上以通腑泄热、活血化瘀、行气止痛为主［37］。清胰活血通瘀方可显著改善TT、PT、APTT、LT、D-D、FIB 等凝血指标，降低SAP 并发门静脉系统血栓的发生率，缩短病情恢复时间和住院时间，其机制可能与其保护血管内皮功能，调节凝血-纤溶系统功能有关［38］。徐达明［39］采用加味承气汤治疗96例SAP患者，与对照组相比，治疗组的FBG更低，APTT、PT、TT指标更短，PLT指标更高，患者凝血功能得以恢复。梅丹等［40］研究发现锦红汤可通过提高血浆渗透压，增加血容量，降低血黏度，改善微循环来改善SAP 患者的血液高凝状态及血液的黏度。宋杰等［41］临床研究显示，血塞通能够降低SAP 瘀毒互结证患者的血黏度，显著改善凝血指标以及血液流变学指标，从而预防SAP导致的高凝状态。

8 结 语

SAP 的发生、发展是一个多因素过程，涉及胰酶自身消化、炎症反应、钙超载、细胞凋亡、氧化应激及肠道菌群易位等复杂机制，属于多因素参与的疾病，各路病理因素相互影响，常常引发多器官功能衰竭，病情极其凶险，致死率极高。西医作为主要治疗手段，道路也铺满着荆棘。近年来，中医药在攻克急危重症方面的研究越来越成熟，同时国家提倡中西协同并进防治疾病，中西合璧可以明显缩短患者住院时间，显著改善患者临床症状，提高患者的存活率及生活质量，对疾病的预后具有重要意义。因此，积极寻找SAP 的病机及证候演变规律，准确把握SAP病势转折点及切入点，探索中医药治疗SAP的思路及方法，任重而道远。