三维质量结构营养策略联合分级阶段性干预在上消化道出血患者中的应用

魏明芳 申 明 任宏飞 张铭光 陈 丽

四川大学华西医院消化内科，四川成都 610041

上消化道出血可导致患者出现呕血、黑便、贫血等症状，影响生活质量，但病情危重程度不一，轻症患者出血症状大多可自行停止，而重症患者可能会危及生命[1-3]。研究表明，治疗期间给予护理措施对于快速止血、改善病情具有重要意义[4-5]。分级阶段性干预是依据患者病情进行并实施针对性的干预，能够有效促进患者恢复[6-7]。但上消化道出血患者往往存在消化性溃疡，患者可出现营养失调，影响病情恢复[8-9]。因此，在进行分级阶段性干预的同时加强对患者的营养护理十分必要。基于三维质量结构模型的营养策略通过结构-过程-结果模式进行评价，可为临床营养护理工作构建科学、完整的质量评价体系，从而提高营养护理质量[10]。但目前尚无研究将其应用于上消化道出血患者中，该策略是否能够对上消化道出血患者恢复具有增益效果无明确定论。基于此，本研究旨在探讨三维质量结构营养策略联合分级阶段性干预在上消化道出血患者中的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年1 月四川大学华西医院收治的100 例上消化道出血患者进行前瞻性研究。纳入标准：①符合《内科学（第9 版）》[11]中上消化道出血诊断标准，且为消化性溃疡引起；②初诊、初治；③认知功能及精神状态正常；④慢性、显性出血。排除标准：①合并严重肝、肾功能不全；②合并恶性肿瘤；③合并重度高脂血症、氨基酸代谢异常；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并自身免疫性疾病或血液系统疾病。按照随机数字表法将患者分为对照组与联合组，每组50 例。对照组男27 例，女23 例；年龄41～61 岁，平均（53.18±4.61）岁；出血量75～202 ml，平均（138.46±29.28）ml；Forrest 分级[12]：Ⅰ级16 例，Ⅱ级27 例，Ⅲ级7 例。联合组男29 例，女21 例；年龄41～62 岁，平均（53.26±4.81）岁；出血量86～205 ml，平均（147.24±26.56）ml；Forrest 分级：Ⅰ级18 例，Ⅱ级26 例，Ⅲ级6 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准[2019 年审（572）号]，所有患者及家属均对本研究内容知情同意。

1.2 干预方法

两组患者入院后均给予止血、补充血容量及改善血管功能药物治疗，并严密监测患者生命体征，观察呕血和便血情况。

对照组实施分级阶段性干预，依据Forrest 分级标准将患者分为Ⅰ～Ⅲ级实施分阶段性干预。（1）活动出血期：该阶段患者多伴有呕血、黑便，患者及家属易出现恐慌、焦虑情绪，依从性较差，本阶段应以改善负性情绪为目标。①Ⅰ级患者病情最严重，患者及家属焦虑、恐慌情绪更为明显，护士需不断给予患者鼓励，同时可播放舒缓音乐减轻负性情绪；需认可家属负性情绪再针对性给予疏导，并列举止血成功案例，突出积极配合治疗的重要性。②Ⅱ级患者病情较为严重，患者和家属的负性情绪较为严重，首先需避免批评性评价，同时告知患者及家属负性情绪可导致病情进一步发展，通过面对面沟通交流告知患者积极配合治疗的重要性。③Ⅲ级患者病情较轻，患者及家属情绪较为稳定，但仍需告知患者积极配合治疗的重要性，并予以适当鼓励。（2）稳定期：该阶段患者病情已得到控制，以预防再出血为主要目标。①Ⅰ级患者床位安排在护理站附近或抢救室内，密切监测生命体征，采用问答形式确认每位家属对于宣教知识均知晓并了解，同时严格控制患者饮食，叮嘱患者咳嗽、打喷嚏或上厕所时避免过度用力。②Ⅱ级患者床位安排在距护理站中等距离，采用个性化宣教方式加强患者对疾病知识的理解，告知患者健康饮食，避免情绪波动及各项用力过猛行为。③Ⅲ级患者常规发放健康手册进行宣教，告知患者及家属以低脂高蛋白、易消化食物为主，避免便秘发生。（3）恢复期：本阶段需促进其创伤后成长，加强自我保护意识。与患者面对面交流鼓励其表达自身的感悟，并引导其正确面对疾病，重视生命健康，在日常生活中加强对自身的保护，对过去的行为习惯进行反思，并给出鼓励及指导性意见，培养积极心态。

联合组在对照组基础上联合应用三维质量结构营养策略。①结构质量：该维度目的在于建立能够实现干预目的的组织结构，成立营养小组，由消化内科医生、护士长、主管护师各1 名及护士4 名组成，护士长担任组长组织小组成员学习营养护理专业知识，并通过考核。由主管护师制订营养护理方案，设定质量控制及评估标准，由组长将组内护士进行两两配对，要求在护理过程中相互监督并及时提出不足之处加以改正。②过程质量：该维度目的在于通过实施组织内流程实现干预目标。小组成员每3 天对患者进行相关检查指标，评估患者身体状况及营养状况，了解每位患者缺乏的各项微量元素及维生素，遵循低脂高蛋白、易消化原则并针对性给予营养管理。a.针对活动性出血患者应禁食禁饮，通过肠外营养方式给予患者所需营养。b.针对稳定期及恢复期患者嘱其多进食鸡蛋、鸡肉、鱼肉等高蛋白食物及绿叶蔬菜，若对动物蛋白不耐受，可以优质植物蛋白代替，主食应以面食和软饭为主，同时依据患者缺乏的营养素针对性给予含有相应微量元素及维生素的食物，少食多餐，5餐/d，每餐7 分饱，保持无饥饿感；严格控制患者禁食豆制品、红薯等胀气食物，避免进食牛奶、虾、海鱼等寒性食物。c.针对依从性较差的患者给予适当关心与鼓励，了解原因并针对性给予安抚，随后详细讲解营养护理对疾病恢复的重要性，增强其依从性。③结果质量：该维度指组织实现目标后的反馈，评估干预效果。组长及主管护师每天护理工作结束后检查小组成员营养护理工作情况，了解患者对护理的满意度并将患者意见进行汇总，进行相应改进，完善护理质量。

两组均干预至出院。

1.3 观察指标

①比较两组止血时间及住院天数。②比较两组营养状况。于干预前后抽取患者外周静脉血5 ml，其中一管血液采用全自动血液分析仪（深圳市盛信康科技有限公司，型号：SK8800）检测血红蛋白水平；另一管血液3 000 r/min 离心10 min（离心半径为8 cm）后采用双缩脲法检测血清总蛋白（试剂盒购于杭州艾策医疗技术有限公司，货号：LA1830），采用溴甲酚绿法检测白蛋白水平（试剂盒购于北京柏定生物工程有限公司，货号：532206）。③记录两组干预期间并发症的发生情况。观察两组出现失血性休克[面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）、心率＞120 次/min]、感染、再出血（治疗后出血停止，患者生命体征平稳后再次出现呕血、黑便、柏油样便等症状，经胃镜明确再出血发生）等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血时间、住院天数比较

联合组止血时间、住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组止血时间、住院天数比较（d，）

表1 两组止血时间、住院天数比较（d，）

2.2 两组干预前后营养状况指标比较

干预前，两组营养状况指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组血清总蛋白、白蛋白及血红蛋白水平高于干预前，且联合组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后营养状况指标比较（g/L，）

表2 两组干预前后营养状况指标比较（g/L，）

注 t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。

2.3 两组并发症总发生率比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症总发生率比较[例（%）]

3 讨论

上消化道出血患者病情差异较大，分级阶段性干预可使护理内容层次分明，并对患者病情进行明确分级，制订符合个体差异性的干预措施，提高干预效率，加快患者恢复[13-15]。研究表明，上消化道出血患者多存在不同程度的营养不良，且随着病情进展及症状加重，会抑制患者进食欲望，进一步加重营养不良状况，导致病情不断加重[16-17]。因此，给予上消化道出血患者科学、有效的营养干预十分重要。三维质量结构营养策略是一种基于结构-过程-结果模式构建的更为科学、可靠的营养策略，能够在干预过程中促进护理人员树立积极主动的护理意识并不断改进护理质量[18]。推测将其与分级阶段性干预联合应用于上消化道出血患者，或可在促进患者身体恢复方面起到积极作用，但目前尚缺乏研究证实上述结论。

本研究将三维质量结构营养策略与分级阶段性干预联合应用于上消化道出血患者的护理干预中，结果提示三维质量结构营养策略联合分级阶段性干预能够缩短止血时间及住院时间。分析原因在于，在分级阶段性干预中，依据Forrest 分级标准将患者分为3个等级，能够准确判断患者再出血发生风险及消化性溃疡形态，在活动出血期对不同等级的患者实施不同强度的护理干预，可避免固定的护理强度对于病情较轻患者带来的不必要刺激，同时也可及时给予病情较重患者进行治疗、救治等措施，提高了干预效率，从而缩短止血时间[19-22]。并且对依从性较差的患者，护士通过针对性安抚和宣教可进一步提升营养干预效果，从而提升患者营养状况，促进身体恢复，缩短住院时间[23-24]。

同时，本研究结果显示，三维质量结构营养策略联合分级阶段性干预能够显著改善上消化道出血患者营养状况。考虑原因为在稳定期给予不同分级患者对应的床位护理、健康宣教力度及饮食护理，能够提高患者对护理的依从性，配合护理人员进行营养干预[25]。此外，在分级阶段性干预基础上给予患者三维质量结构营养策略，通过构建专业的营养小组并对组内成员进行知识培训、考核，能够制订更为完善、科学的营养干预方案，并且该营养策略要求护理人员详细分析患者各项检查指标，明确每位患者营养状况，可及时给予患者针对性营养干预，使得营养护理质量得到有效提升，患者所缺微量元素及维生素可得到及时补充[26-27]。

综上所述，应用三维质量结构营养策略联合分级阶段性干预可缩短上消化道出血患者止血时间及住院天数，并能够有效提升其营养状况。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。