腹腔镜直肠癌根治术不同手术入路临床分析

王加祥

盐城市第一人民医院，盐城 224000

直肠癌是一种比较常见的消化道恶性肿瘤，目前以手术为主要治疗方法。以往的开放式手术具有很高的损伤和更多的并发症，对患者的康复十分不利[1]。近年来，由于腹腔镜手术的不断进步，腹腔镜直肠癌根治术的技术也日趋完善，目前常见的手术入路有外侧入路和中间入路，中间入路较为常用，但其也有自身不足，现出现了的经头侧中间入路，较好的解决了传统中间入路的不足[2]。对头侧中间入路进行了全面系统的研究，表明其与中间入路有相同的效果和预后，但手术手术方法更加简便，利于淋巴结的清扫。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾分析2020 年6 月至2022 年8 月期间在我院的84 例行腹腔镜下直肠癌根治术的直肠癌患者病历资料，均成功完成腹腔镜手术，无中途转行开腹手术，无术中及术后1 个月内死亡病例。使用双盲法将患者分为两组，即对照组（n=42）以及观察组（n=42）。其中对照组26 例男性，16 例女性，年龄范围在26～80 岁，平均年龄为（60.8±1.27）岁，肿瘤分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期11 例，组织学类型：29 例为管状腺癌，3 例为鳞癌，10 例为乳头状腺癌。观察组25 例男性，17 例女性，年龄范围在25～79 岁，平均年龄为（60.1±1.17）岁，肿瘤分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期9 例，组织学类型：27 例为管状腺癌，4 例为鳞癌，11 例为乳头状腺癌。患者的性别、年龄、组织型类型，肿瘤分期等资料没有统计学意义（P＞0.05），对临床研究分析无其他因素影响。纳入标准：①直肠肿瘤直径小于5 cm 的肿块，且肿瘤距离肛门超过5 cm，能够保留肛门，行腹腔镜下直肠癌根治术。②年龄25～80 岁。③术前检查无肝脏、网膜、盆腔、肺部等远处转移。④无心、肝、肾、肺等其他脏器功能不全影响手术及麻醉的因数。⑤既往无腹部手术史。排除标准：①怀孕期、产褥期、哺乳期的患有直肠癌的患者。②肿瘤穿孔、出血、梗阻的急症直肠癌患者。③有精神疾病的直肠癌患者。所有患者及家属均了解研究内容，本研究经过盐城市第一人民医院的伦理委员会批准，并签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 治疗方法为传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术，在手术之前禁水2 h 和禁食8 h，气管插管全身麻醉。患者手术体位为截石位（双下肢低于心脏平面，防止接触手术器械，影响术中操作），头低足高位。二氧化碳建立人工气腹，在患者脐下作一个长约1 cm 的切口作为观察孔，右下腹12 mm 主操作孔，以及脐旁左右侧腹直肌外缘5 mm 辅助操作孔。先作腹腔探查了解腹腔基本情况，对患者肿瘤位置、大小及是否突破肠管浆膜层，与周围脏器有无局部浸润，肿瘤有无远处及网膜盆腔转移，确认无远处转移，有根治术手术指征后，首先在骶骨岬上方打开腹膜向上游离到肠系膜血管处，在向外侧打开后腹膜，游离乙状结肠系膜，注意保护输尿管。向上分离到肠系膜动脉根部，对区域淋巴结以及其周边脂肪组织进行连同系膜整体切除，向下分离直肠系膜，注意保护盆神经、前列腺、阴道后壁等脏器。在肿瘤远端2～5 cm处用弧形切割吻合器切断直肠，取下腹部正中切口约4 cm，将肿瘤及近端肠管及系膜、淋巴结整体脱出切口外，将肿瘤和15 cm 近端肠道全部切除，并将近端肠道放入钉座内，然后用荷包缝合法将其还入腹腔，进一步重建气腹，通过肛门置入吻合器杆行降结肠-直肠吻合术。腹腔全面检查无出血及其他异常后放置引流管。

1.2.2 观察组 采用头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术，采用同对照组相同的麻醉方法、术前准备、体位等。在患者脐上3 cm 位置作一个长约1 cm 的切口作为观察孔，其他操作孔同对照组。创建气腹后，分离患者屈氏韧带附近的空肠肠袢，将其翻转至右侧，切断与之相连的韧带、筋膜。先在患者的腹主动脉前切开腹膜，再经左侧结肠的后间隙，做结肠系膜牵拉，使肠系膜下动脉完全显露和裸露。接着开放乙状结肠系膜，对第253 组和肠系膜周围淋巴结进行清扫。余操作同对照组。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术情况、随访情况、术后不良反应发生率、患者术后存活和肿瘤转移以及复发状况。

1.4 统计学处理 本研究采用的是SPSS 21.0 统计软件，计数资料采用例数、率（n，%）表示，组间行χ2检验，计量资料采用±s表示，组间行t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比 两组患者手术时长、手术中出血量、术后肛门首次排气时间以及住院天数对比结果，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者手术中第253 组淋巴结清扫数量低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况对比

2.2 两组患者术后不良反应发生率比较 对照组和观察组直肠癌患者术后不良反应发生率无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后不良反应发生率对比 [例（%）]

2.3 两组随访情况比较 84 例患者在手术后接受了电话或医院的跟踪随访，两组病例均为12～24 个月随访时间，平均16 个月。在追踪过程中并没有发现肿瘤的局部复发、远处转移和由肿瘤引起的死亡。

3 讨论

当前早中期直肠癌患者首选的治疗方式是直肠癌根治术，由于腹腔镜直肠癌根治术属于微创手术，所以近几年来逐渐成为治疗直肠癌主要方式[3]。腹腔镜直肠癌根治术操作指南（2018 版）[4]指出腹腔镜直肠癌根治术常见入路有外侧入路、中间入路、尾侧入路以及经肛门入路。刚开始开展腹腔镜直肠癌根治术时可采用外侧入路，外侧入路为开腹手术经典术式，手术医师相对熟悉，但相对于中间入路，外侧入路解剖层次容易进入深部，产生副损伤，如损伤生殖血管，严重的损伤输尿管。当前认为，与外侧入路相比，中间入路更适合腹腔恶性肿瘤的无触碰原则，对患者的血管、生殖和神经系统的保护也更为有利。因肠系膜下静脉后的Toldt 间隙相对乙状结肠处的Toldt 间隙较为疏松，容易辨识。彭云涛等[5]研究发现经头侧中间入路直肠癌根治术较容易进入Toldt 间隙，防止进入后方的Gerota 筋膜内，导致副损伤，另外肠系膜上动脉头侧打开后，再打开尾侧乙状结肠后Toldt间隙，更大的间隙有利于肠管的牵拉，减轻手术难度。

陈芃芃等[6]研究发现在腹腔镜直肠癌根治术中，中间入路相对外侧入路，围手术期各项指标包括手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、住院时间、进食时间、肠鸣音恢复时间、消化道开始排气时间，均优于外侧入路，对患者的免疫功能影响更小，术后肿瘤标志物水平更低，提示中间入路优于外侧入路。翁正辉等[7]研究也发现在腹腔镜直肠根治术中中间入路和外侧入路患者中，试验组术后1 个月CEA、CA199水平均低于对照组，提示中间入路降低肿瘤标志物。试验组术后1 个月CD3+、CD4+、CD8+水平均高于对照组。提示中间入路相对外侧入路对患者免疫功能影响较小，更有利于患者术后恢复。

采用头侧中间入路，可彻底开放肠系膜下动脉头侧左结肠后间隙，为手术提供了更多的操作空间，对于清除第253 组淋巴结十分有利[8]。从头侧中间入路打开腹膜后更容易找到肠系膜下静脉和左结肠动脉，避免了误伤上述血管，导致出血。另外增加了结肠的游离度，减少结肠与直肠吻合口张力，防止吻合口瘘的发生。本研究对比两组别患者手术情况以及预后情况后发现，对照组和观察组患者手术时间、手术中出血量、术后肛门首次排气时间以及住院时间相比较不存在意义（P＞0.05），对照组患者手术中第253 组淋巴结清扫数量低于观察组，组别之间对比具有统计学意义（P＜0.05）。有研究者发现第253 组淋巴结阳性率较低，对花费精力清扫其淋巴结的意义产生怀疑，但日本一项大样本研究发现第253 组淋巴结阳性率达到1.7%，术后5 年生存率相对较高达到40%，提示清扫第253 组淋巴结的临床意义[8]，本研究随访时间较短，术后患者未发现转移复发的，需要进一步加大随访时间。

两组患者手术后不良反应发生率无统计学意义（P＜0.05），提示手术医师手术技艺达到一定高度后不论何种手术方式，手术并发症的发生都较少。当然有相同研究的结果和本研究不一致，他们结论提示头侧中间入路术后并发症更少，术后恢复情况更好[9]，提示好的手术入路对基层手术医师手术作用很大，预防并发症的作用更大。常云峰等[9]研究发现头侧中间入路相对中间入路手术时间更短，通过研究手术前后应激水平指标包括丙二醛和超氧化物歧化酶，提示头侧中间入路对患者的创伤更小，且应激反应更小。考虑原因为头侧中间入路打开显露肠系膜下动脉根部腹主动脉表面时比中间入路多花费了时间，但打开后反而清扫血管根部周围淋巴结时更容易，从而减少了清扫时间。另外从头侧打开了结肠后间隙有利于扩大手术视野，方便各种能量器械的使用，也有利于减少手术时间。

头侧中间入路对于新开展腹腔镜直肠癌的手术医师来说有一定的难度，可采取外侧入路结合头侧中间入路的方法，伊亮等[10]研究发现两种入路结合的双侧入路方法对刚开展的手术医师更加适合，一方面容易找到解剖层次，分离解剖血管，避免副损伤，另一方面符合非接触肿瘤原则，应用前景理想。

骆洋等[11]在研究中发现中间入路联合头侧入路相对单纯头侧入路和中间入路有明显的优势，相对中间入路和头侧中间入路不容易找到左结肠后间隙，容易忽视和损伤输尿管和生殖血管及肠系膜下静脉，而中间入路清扫第253 组淋巴结存在困难。故中间入路联合头侧入路效果明显又避免了其缺点，在技术上值得推广。高波等[12]研究表明中间入路联合头侧入路在保留左结肠动脉直肠癌根治术中更容易保留左结肠动脉，保证了吻合口的血供，吻合口瘘的发生率更低，更方便清扫第253 组淋巴结。这些研究提示在临床中联合入路值得推广。

最新的入路有经肛门直肠癌全直肠系膜切除术，相比传统的腹腔镜直肠癌根治术入路具有相同的手术安全性和有效性，同时有更小、更隐秘的创口，更加微创，术后恢复快，对患者的心理影响更小，更符合快速康复理念[13]。

本研究的两组手术方式在随访期间患者无肿瘤复发、转移，无由肿瘤引起的死亡，提示对两组手术医师来说两种手术方式不影响根治效果。当然更长时间的随访结果正在进行中。也有研究者有不同的结论，如王水连等[14]研究提示随访3 年提示头侧中间入路无瘤生存率相对传统中间入路更高。

总而言之，在腹腔镜直肠癌根治术时使用头侧中间入路相对传统中间入路具有同样的安全性、可靠性。另一方面更加有利于淋巴结清扫，更容易进入手术层次。