运动康复管理在老年慢性心力衰竭运动恐惧患者中的应用效果

孟桂平 李莉 储盼婷 陶晓燕 郭增 王晓 陈菊

安徽医科大学第一附属医院心血管内科一病区，合肥 230031

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是临床上各种心血管疾病的终末期阶段，主要是由于心脏器质性或功能性疾病诱发的心肌病变，从而损伤心室充盈以及射血功能，出现一系列的临床病例症候。CHF在老年人中的发病率较高，主要是由于老年人患有大量合并疾病，可能加剧心力衰竭的症状，并且大部分的老年CHF患者对其疾病的预后具有担忧心理，从而间接影响其运动的依从性〔1-2〕。有研究表明，CHF患者活动能力的增加能够有效减少其病死率和致残率〔3〕。运动恐惧又称为恐动症，主要是指人们因为害怕自己的日常活动或者是运动锻炼可能对自身产生伤害或者是不利于病情恢复，从而过度、非理性的畏惧运动的一种心理现象〔4〕。据有关研究报道，老年CHF患者运动恐惧的发生率高达65%，严重影响患者预后及疾病转归〔5〕。随着人口老龄化进程的加快，年龄≥60岁的人群中，CHF的患病率高达6%～10%，老年CHF患者的数量逐步上升，如何提高CHF的治疗效果变成了临床医师工作的重点〔6〕。故本研究通过分析运动康复管理在老年CHF运动恐惧患者中的应用效果，以期找到能够降低老年CHF患者运动恐惧的有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7～11月安徽医科大学第一附属医院心内科收治的92例老年CHF运动恐惧患者的临床资料，根据护理方法的不同分为观察组(采用运动康复管理)和对照组(采用常规护理方案)各46例。纳入标准：①符合《慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019 年)》中的诊断标准〔7〕；②美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅱ或Ⅲ级；③机体活动功能无障碍；④年龄≥60岁；⑤临床资料完整。排除标准：①合并有其他系统严重疾病以及恶性肿瘤；②同时患有肌肉骨骼或者是影响行动能力的疾病；③精神异常或意识障碍无法配合护理；④临床资料不完整。本研究经安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。对照组男22例，女24例；年龄60～95岁，平均(80.89±7.74)岁；住院3～16 d，平均(8.91±2.84) d。观察组男20例，女26例；年龄60～89岁，平均(75.05±7.78)岁；住院1～19 d，平均(8.30±3.06) d。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用常规护理方案，其常规药物治疗主要是给予患者强心剂、利尿剂以及血管紧张素转化酶抑制剂等治疗，其常规护理主要是向患者及其家属进行疾病相关知识、药物相关知识、饮食、排便、休息、活动等方面的宣教，指导患者养成正确的生活习惯并干预患者心理状况。

观察组在对照组的基础上合用运动康复管理，包括：康复评估〔评估量表1(PHQ9+GAD7)、评估量表2(PSQI)、评估估量表3(IPAQ)、评估量表4(Fagerstorm)、评估量表5(NA)〕、康复计划、康复措施、康复护理实施记录4方面的内容。①康复评估：使用该科自制的心血管内科Ⅰ期的各项评估量表，在初始评估完成后，如评估合格，则进行计划制定。②康复计划：制定个体化心脏康复处方(包括运动、营养、药物、心理、戒烟、睡眠)，协助患者进行康复活动。活动方式为四肢+核心肌群的活动，活动强度依据心率和/或Borg评分(12～13分为宜)。在实施运动康复前(尤其是首次实施运动康复)，根据心衰运动恐惧调查问卷结果，给予有针对性的个性化的心理疏导与支持，请通过运动康复获益的患者现身说法，取得患者和家属信任，减轻运动恐惧。③康复措施：结合病史，根据心血管疾病和心功能情况，依据慢性心力衰竭患者康复路径表中运动康复七步法(见表1)进行。初期运动量、方式、强度等应从基本活动开始逐渐增加(床上坐起、床边坐起、床边站立、床边行走过渡到快走、上楼梯等)。初期运动采取“少量多次”原则，即一天内进行多次短暂运动，根据运动后患者主诉及运动状态循序渐进，从呼吸锻炼开始(腹式缩唇呼吸、呼吸操)。力量训练从无负重开始逐渐增加抗阻运动(徒手哑铃操到持哑铃运动、花生球、握力器)。设定运动强度及目标心率，根据主观运动强度评分量表及生命体征作为测试及运动终止标准。④康复护理实施记录：每次康复运动均详细记录在运动康复床旁治疗记录单上(见表2)。运动初期在心电监护下进行，严格掌握适应证、禁忌证和终止运动指征。制定运动康复过程中的应急预案，责任护士、康复人员熟练掌握急救流程。

表1 七步运动康复法

表2 运动康复床旁治疗记录单

1.3 观察指标

①明尼苏达心衰生活质量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)评分：采用MLHFQ量表评估患者的生活质量，该量表包括身体领域(8个条目，40分)、情绪领域(5个条目，25分)以及其他领域(8个条目，40分)3个维度，其评分越低说明生活质量越好。MLHFQ量表的Cronbach α系数为0.853，重测信度0.861，信度良好。②比较两组患者护理前后的左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF)、左心室舒张末期内径(Left Ventricular End-diastolic Dimension，LVEDD)和左室收缩末容积(Left Ventricular End-systolic Volume，LVESD)。③血清学指标：于患者空腹时采集其外肘静脉血5 ml，以4 000 r/min的速度离心5 min，采用全自动生化分析仪〔型号：AU5800，贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司〕检测清蛋白(Albumin，ALB)水平，并采用全自动生化免疫分析仪〔型号：Vitros5600，奥森多医疗器械贸易(中国)有限公司〕，按照试剂盒的使用说明检测氨基末端脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)。④6 min步行试验(6-min walking test，6-MWT)〔8〕评分：要求被试者在监督下沿着笔直的走廊按照最快的速度来回行走，测量6 min所行走的步行距离。测试前患者禁止剧烈运动，且每名患者评估两次，取两次评估结果的平均值作为该患者的6-MWT评分。如患者在测试过程中出现不耐受，应立即停止测试。⑤运动恐惧评分：采用心脏病患者运动恐惧量表于护理前后评价患者的运动恐惧情况，该量表主要包括运动回避(5个条目)、运动恐惧(4个条目)、危险感知(4个条目)以及功能障碍(4个条目)4个维度，分值为17～68分，得分越高，说明运动恐惧的程度越高〔9〕。中文版心脏病患者运动恐惧量表的Cronbach α系数为0.899，信度较好。所有观察指标均于护理前和护理3个月后分别测量。

1.4 质量控制

各项观察指标的检查及收集由专人负责，资料录入采用双人录入方式并进行逻辑查错及核对；患者由经过针对性培训且通过考核的专业心脏康复护理人员统一进行运动康复管理，并每日进行康复护理实施记录，以保证干预实施质量。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的MLHFQ各领域评分比较

观察组护理前MLHFQ各领域评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组护理后MLHFQ 各领域评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者护理前后MLHFQ评分比较

2.2 两组患者的心功能指标比较

护理前，观察组与对照组的LVEF、LVEDD和LVESD水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理后观察组的LVEF水平高于对照组，观察组的LVEDD和LVESD水平低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者护理前后的心功能指标比较

2.3 两组患者的血清水平比较

护理前，两组患者的ALB、NT-proBNP 水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理后，观察组患者的ALB水平明显高于对照组，NT-proBNP 水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者护理前后血清ALB、NT-proBNP 水平比较

2.4 两组患者的运动能力比较

护理前，两组患者的6-MWT评分以及运动恐惧评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理后，观察组的6-MWT 评分大于对照组，观察组的运动恐惧评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者护理前后6-MWT评分以及运动恐惧评分比较

3 讨论

CHF是各种心脏疾病发展到终末期阶段较大可能会存在的疾病〔10〕。由于老年患者大概率同时患有许多其他慢性病或者伴有合并疾病以及家庭、社会等因素，致使其更容易产生运动恐惧。目前国内关于老年CHF运动恐惧患者的常规护理对运动功能的恢复效果欠佳，使得患者在结束护理后不能确保有稳定的心脏功能，影响其正常生活。运动康复管理是一种强调运动康复训练的护理干预模式，在患者的病情恢复期间通过针对其病情制定运动计划予以干预，使得患者的身体机能能够得到显著提升，增强治疗效果〔11〕。目前，运动康复管理运用于老年CHF运动恐惧患者的研究较少，因此，本研究对运动康复管理在老年慢性心力衰竭运动恐惧患者中的应用效果进行研究，以期找到老年CHF运动恐惧患者的有效护理方案。

本研究中，观察组护理后MLHFQ各领域评分均低于对照组，说明运动康复管理能够提高患者的生活质量。运动康复管理通过对患者进行运动康复评估、制定运动康复计划、实施运动康复措施，从而改善心肺功能，减轻其机体功能障碍，使得患者的系统功能在一定程度上得到恢复，提高其预后质量，使心脏病患者恢复到适当的体力、精神和社会适应能力，并能自主生活〔12〕。观察组的LVEF水平高于对照组，观察组的LVEDD和LVESD水平低于对照组，与刘娟〔13〕的报道一致，说明老年CHF运动恐惧患者在治疗期间接受运动康复管理可以明显改善心功能指标，其原因可能在于通过规律运动可以帮助患者强化心脏肌肉，从而通过提高心脏工作效率以改善心功能指标。观察组患者的ALB水平明显高于对照组，且观察组的NT-proBNP水平明显低于对照组；ALB是由肝实质细胞合成的一种营养物质，并且其水平与老年心力衰竭患者的远期预后呈正相关；NT-proBNP作为国内外心力衰竭指南推荐的HF首选血清标志物，与HF的严重程度呈正比〔14〕；因此，研究结果说明，采用运动康复管理对老年CHF运动恐惧患者进行干预能够改善患者的HF严重程度，且提高预后质量〔15〕。护理后，观察组的6-MWT评分大于对照组，观察组的运动恐惧评分低于对照组，说明运动康复管理可以提高老年CHF运动恐惧患者的有氧耐力并且降低患者的运动恐惧；其主要原因可能是由于运动康复管理中护理人员对患者进行运动指导，降低了患者对于运动以及锻炼的恐惧心理，并且定期定量的锻炼也可以提高患者的耐力。由于运动康复管理通过运动训练，改善患者机体的血液循环，同时增加骨骼肌毛细血管密度以及线粒体氧化酶活性，在减轻血管内皮功能障碍对心肺功能影响的同时减轻心肌耗氧，从而进一步改善心肺功能〔16〕。基于上述指标结果可以得知，常规护理以及运动康复管理均能够改善患者预后，但常规护理方案存在一定的局限性，并未关注运动对CHF患者的积极作用。而运动康复管理强调通过科学的评估，并根据患者的整体情况制定合适的个性化运动方案，能够有效地降低老年CHF患者的运动恐惧情况，让更多的老年CHF患者获益。

综上所述,运动康复管理应用于老年慢性心力衰竭运动恐惧患者中,可以改善患者的心肺功能,提高运动耐量,降低运动恐惧情况,提高患者的生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突