HtoH连续护理策略对老年慢性心力衰竭患者的影响

陈艺香 李芳 刘薇 王雅珍 陈静 林佳娜 吴春 钱雯

中国人民解放军陆军厦门特勤疗养中心，厦门 361002

慢性心力衰竭作为心血管疾病的终末期表现，导致患者心肌收缩不能维持正常心排血量，呼吸困难、心悸，严重影响日常生活。相关研究表明，目前我国慢性心力衰竭患病率约为0.9%，且随着老年人口比例的逐渐提升，其发病概率也显著呈逐年升高趋势〔1〕。相关数据表明，该疾病病程较长，患者以居家康复治疗为主，指导其用药依从性相对较低，加之患者以老年人群为主，其自护能力相对较差，极易导致其在居家治疗期间出现不良情况〔2〕。有研究指出，该类患者在出院后6个月内再入院治疗概率可达50%，因此，需对该类患者采取有效的延续护理，以改善患者用药依从性〔3〕。目前常规出院护理以电话随访为主，难以满足患者护理需求，因此，在一定程度上影响了患者的治疗效果。为提高患者在家中获得高质量的护理，有必要采取相应的干预策略。延续性护理是20世纪70年代由Hennen BK首次提出的概念，目前大部分学者将其归纳为3个领域的连续性，即：关系、管理、信息，以提高患者的自护能力。医院到家庭(Hospital to Home，HtoH)的连续护理，能够在患者从医院回到家中治疗的过程中，为患者提高连续的健康服务，其具有显著的协调性及科学性。薛继梅〔4〕采用该模式对哮喘患儿进行出院护理，依据护理思路搭建信息平台，建立同伴支持系统，帮助家属与患者建立全面的疾病认识，建立正确的生活方式，取得显著效果。本研究特选取2020年4月至2021年5月在中国人民解放军陆军厦门特勤疗养中心进行慢性心力衰竭治疗的老年患者110例为研究对象，以探究HtoH连续护理对老年慢性心力衰竭患者用药依从性、心功能康复及自护能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月至2021年5月在中国人民解放军陆军厦门特勤疗养中心进行慢性心力衰竭治疗的110例患者，其中男59例、女51例；年龄60～81岁，平均(71.82±3.71)岁；病程2～9年，平均(5.51±1.34)年；心功能分级：Ⅱ级66例、Ⅲ级44例；治疗药物数量：2～3种57例、3种以上53例。纳入标准：①患者症状符合心力衰竭诊断标准〔5〕；②患者年龄≥60岁；③患者沟通能力正常；④患者出院后有固定人员照顾；⑤患者对本次研究知情同意；⑥患者可配合干预及随访，不限居住地点。排除标准：①伴有其他类型心脏疾病；②伴有其他脏器功能严重异常；③伴有严重意识障碍或精神类疾病；④独居；⑤依从性差。根据两组患者基础资料具有匹配性的原则，将其分为对照组及试验组，每组患者55例。两组患者的基础资料经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基础资料比较〔n(%)〕，

1.2 研究方法

对照组患者行常规护理。(1)住院期间护理：①健康宣教：告知患者及家属慢性心力衰竭发生、发展的影响因素，治疗方法及日常生活中的注意事项，重点告知其按规定用药的重要性；②药物干预：遵医嘱给予患者药物，指导患者按时用药，并在用药后观察患者是否出现不良反应；③生命体征监护：对患者血压、心率等指标进行监测，出现异常症状后及时告知医务人员；④日常干预：帮助患者建立良好的作息习惯，保证患者睡眠质量，保持病房清洁安静，定期通风，指导患者食用低盐、低脂类食物，并控制饮水量，以降低心脏负荷。(2)出院后护理：①出院指导：向患者发放健康宣教手册，告知患者出院后注意事项、与患者预定复诊时间；②随访：出院后1个月及3个月，对患者进行电话随访。

试验组患者行HtoH连续护理，其具体措施包括以下内容。

1.2.1组建HtoH连续护理工作小组 成立护理小组，由科室护士长任组长，成员包括患者的主管医生2名、责任护士5名、心理医生1名、营养师2名、有注册资质的社区医护人员5名。工作职责，由医院内医护人员负责患者住院期间的护理工作，并将患者信息告知社区医护人员，由社区医护人员负责患者出院后居家护理工作，同时，医院医护人员对居家护理工作进行协助。

1.2.2护理需求评估 ①基础资料评估：患者入院后，由其责任护士记录患者基础资料，包括年龄、性别、受教育程度、联系方式、居住地址、健康状况、既往病史、精神状态、自理能力、疾病相关知识等。②其他评估：由心理医师及营养师分别对患者心理状态及营养状态进行评估，同时，患者主治医师评估患者病情，并记录其治疗方案。

1.2.3制定HtoH连续护理计划 ①组内讨论：医院内小组成员对患者的各项评估结果进行讨论、汇总、并补充相应信息，制定初步HtoH护理计划，护理计划包括院内护理措施、家庭护理措施及随访3项内容。②信息传递：患者出院前将其评估报告及初步护理计划发送给社区医护人员，并征求其关于家庭护理措施的意见与建议，进一步完善护理计划。③危重患者处理：对病情危重的患者，通知社区医护人员至科室进行讨论，如因特殊情况社区人员不能现场参加讨论会，以线上会议的形式讨论，以提高护理措施的安全性及科学性。

1.2.4院内护理 ①基础护理：与对照组患者相同。②强化宣教：与患者及其家属组建微信群，并由专人定期在群内上传健康宣教材料，同时鼓励患者间进行沟通，分享自身护理经验。③强化营养干预：由营养师对患者营养状态及饮食习惯进行评估，并根据评估结果制定饮食干预计划，提高患者营养水平。④建立患者个性化健康档案：包括患者基础资料、认知水平、病情严重程度、治疗、护理方法、自我护理评估情况、心功能指标监测结果等，并实时更新档案内容，以便进行动态护理，提高患者护理质量。⑤建立家庭支持：患者出院前，主治医师、责任护士、患者、家属及社区医护人员进行沟通交流，建立微信群，定时在群里询问患者需求，有需求的可上门进行护理，建立良好的医护患关系，为家庭护理的顺利开展奠定基础。

1.2.5家庭护理 社区医护人员负责患者:①用药提醒及督促:社区护士每周定期对患者进行电话随访,并对用药依从性降低的患者,开展上门随访,发放《CHF患者用药日记卡》,要求患者及其家属记录用药情况,包括:药物名称、剂量、频次、有无漏服等,并定期告知护理人员用药后自身感受。②病情监测及自我护理能力指导:社区医护人员每月定期进行上门访视,为患者测量血压、血糖、体质指数及腹围等指标,并在测量过程中指导患者及家属进行自测,让家属为患者测量并指出其中不足加以指导改正,同时要求患者计算出入液量,同时,观察患者居住环境及生活习惯,另外,在随访期间,引导患者说出内心感受及自我康复护理期间存在的疑问,通过开展针对性指导,进一步稳固患者用药及训练的主动性。③帮助患者建立良好的生活习惯:制定《CHF患者生活习惯日记卡》,由患者或家属记录患者每日的饮食、运动、吸烟、饮酒情况,其中配合相关的建议和注意事项,并由责任护士负责具体指导患者开展散步、打太极拳、游泳等运动,要求其戒烟并限制饮酒,低脂、低盐、低糖等饮食习惯,由社区医护人员以上门家访、电话询问、患者或家属主动汇报等方式监督/督促患者的完成情况,观察患者用药情况,并督促患者按时服药,同时,护理人员需了解患者运动量,及时纠正患者错误的运动方式及运动强度,合理规范患者日常生活。

1.2.6随访 ①医院随访：护理小组于患者出院后2 w及4 w对其进行电话随访，了解患者服药情况、病情改善情况、营养及心理状态。②组内讨论：将随访结果告知社区医护人员，并与其进行讨论，以便及时调整家庭护理干预措施，及时纠正患者存在的错误认知及行为。③线下指导：定期组织出院后患者至医院进行培训，以不断提高患者认知水平，同时，鼓励患者在培训交流环节分享自身护理经验及运动方式，以提高其自我护理能力，促进其康复。④复查：指导患者出院后3个月及6个月至医院进行复诊，根据复诊结果重新制定家庭干预计划，以调整干预重点。干预时间至患者出院后6个月。

1.3 观察指标

1.3.1出院后用药依从性 比较患者出院后6个月时，患者的用药依从性，具体包括服药时间依从、服药剂量依从、服药次数依从、用药期间监测病情4项内容，记录各内容依从患者所占比例。

1.3.2心功能指标 分别于干预前及患者出院后6个月，采用彩色多普勒超声诊断仪测定患者的心功能指标，具体包括：心肌做功指数、左心室射血分数(LVEF)及左室舒张末内径(LVEDD)。

1.3.3自我护理能力 采用Barbara Riegel 2009年研发的自我护理指数量表(SCHFI)〔5〕评估患者自我护理能力，该量表包括自我维护、自我信心及自我管理3个维度，共20项条目，满分为80分，评分与其自我护理能力呈正相关，该量表Cronbach α系数为0.916。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者用药依从性比较

出院后6个月，试验组患者用药依从性显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者用药依从性比较〔n(%)〕

2.2 两组患者心功能指标比较

出院6个月后，试验组患者心肌做功指数、LVEDD水平分别为(0.39±0.11)及(48.35±4.16)mm，均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且LVEF水平为(46.61±4.04)%显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者心功能水平比较

2.3 两组患者自我护理行为比较

出院6个月后，试验组患者自我护理行为评分为(56.43±6.17)分，显著高于对照组的(42.15±5.76)分，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者自我护理行为评分比较

3 讨论

随着医学的发展，居家护理已成为慢性病的护理重点〔6-7〕。当前护理模式以单纯随访+复诊为主，老年患者自我护理能力差，用药依从性低，严重影响治疗效果〔8〕。为此需要积极探索有效的护理干预手段，促进家庭护理与院内护理的有效衔接，提高家庭护理的质量，进一步促进患者院外用药依从性的提升以及健康生活方式的养成或保持，以促进疾病的改善。

3.1 HtoH连续护理策略可有效提高患者用药依从性

本研究结果显示，出院后6个月，试验组患者用药依从性显著高于对照组，通过HtoH连续护理策略加强住院期间护理与居家护理之间的有效衔接，通过提高社区医护人员在患者居家护理中的干预程度，为患者提供连续、协调的护理措施。其影响因素包括：①随着居家治疗时间的延长，多数患者对用药重要性的意识逐渐降低，进而出现用药依从性降低的情况，而在开展HtoH连续护理后，通过医院医护人员对患者进行随访干预，有助于保持患者对服药重要性的意识及行为〔9-11〕。②随着家庭医生的推广，社区医护人员已逐渐成为家庭治疗的主要角色，本研究充分发挥社区医护人员优势，在患者出院后为其提供连续护理。③医护人员通过电话及上门等随访，也能够提高患者家属对按时用药的重视程度，使其主动督促患者按时用药〔12〕。

3.2 HtoH连续护理策略干预可有效提高患者的心功能和自护能力

本研究还显示，试验组患者心功能指标及自护能力有所提高，其影响因素包括：①患者用药依从性的提高是其心功能改善的主要因素，同时，于瑞英等〔13〕学者指出，心力衰竭患者日常生活行为对其心功能指标影响巨大，因此，在日常生活中需对患者进行有效干预，本研究中采用“CHF患者生活习惯日记卡”的形式记录其饮食、运动、吸烟、饮酒等情况，同时联合责任护士对其进行运动、饮食等指导以及社区医护人员的监督/督促，有效改善患者的日常生活行为，这一改变可通过生活习惯日记卡直观的反馈给患者，促进其继续坚持，形成良性循环，进一步促进心功能指标的改善，王东伟等〔14〕研究也显示，通过运动康复可有效改善CHD、CHF患者的心功能，与本研究相互佐证。②部分老年患者对社区医护人员较为熟悉，因此由其对患者开展居家护理措施，患者接受程度较高，其能够主动配合护理措施，进而有助于提高自护能力，这与王琦等〔15〕研究结果相同；许多患者家庭护理质量欠佳的主要原因是缺少专业的指导或不能坚持，本研究中由责任护士进行饮食、运动等指导，社区医护人员进行监督，很好弥补了家庭护理的短板〔16〕。③在常规护理模式下，老年患者的自护能力主要来源于医院护士的指导及督促，而在出院后，患者缺乏相关知识的补充，进而导致其自护能力有所降低，而在本次研究中，由于提高了社区医护人员干预强度，有效补充了患者居家期间的干预强度，进而导致患者自护能力有所提高〔17〕。④患者自护能力的改善也有助于提高患者的自我管理能力，包括饮食、生活、心态等多方面，可有效避免吸烟、高热量饮食等日常生活中不良因素对其心功能造成的影响。

综上所述，对老年慢性心力衰竭患者实施HtoH连续护理，能够有效提高患者用药依从性及其心功能指标，同时，该护理模式能够改善患者自护能力。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突