初产妇阴道分娩产后出血相关危险因素

陈兰玉 张红

1复旦大学附属妇产科医院，上海 200011；2高境镇社区卫生服务中心，上海 201900

产后出血为临床常见的分娩并发症，且其对产妇生命安全存在较大威胁。相关调查显示：全球范围内，每年因产后出血死亡的产妇总数高达13.2万例，在产妇死亡原因中占25%〔1-2〕。在我国，产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因，占21.1%〔3〕。产后出血量相对较大，是导致我国孕妇发生死亡的主要原因。近年来，随着临床相关研究的逐渐深入，产后出血治疗效果显著提高，针对出血量大及难治性产后出血均有针对性治疗手段(子宫切除)，但是接受子宫切除治疗患者可发生性功能障碍及丧失生育能力等严重后果，对女性的生理、心理健康产生了严重损伤〔4〕。随着医疗模式的转变，疾病预防得到了越来越多的重视，采取有效措施对产后出血风险进行规避对于保证孕产妇及新生儿生命安全具有重要意义。在采取针对性预防措施前，对产后出血相关危险因素进行明确具有重要的指导意义。现阶段，产道损伤、胎盘因素等在产后出血发生中的作用已逐渐明确，但如何进行针对性的预防措施尚缺乏一定研究。本文拟分析初产妇阴道分娩产后出血的相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择复旦大学附属妇产科医院2021年1月至2022年12月进行阴道分娩的初产妇作为研究对象。纳入标准：①符合阴道分娩指征，可配合完成相关调查产妇；②知情同意。排除标准：①孕周<28周；②胎死宫内；③认知功能异常，难以配合完成相关调查患者。参照纳入与排除标准，经样本量计算公式〔5〕计算样本量，其中概率值p=0.5，误差值α=0.05，统计量Z=1.96，总量E=107，计算得出本研究共纳入患者122例。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料调查 科室设计一般资料调查问卷，问卷内容包括产妇年龄、孕次、流产次数、孕周、是否发生妊娠并发症(妊娠期高血压、糖尿病、贫血)、是否存在羊水过多、是否合并前置胎盘、分娩过程有无胎盘早剥/粘连/滞留、有无宫缩乏力等。

1.2.2产后出血诊断标准及出血量计算 诊断标准：根据《产后出血预防与处理指南(2014年版)》〔6〕中关于产后出血的诊断标准：阴道分娩产妇在产后24 h内出血量>500 ml即可诊断。计算方法〔7〕：产妇将胎盘娩出后，在臀部放置聚血盆，收集产后2 h出血量；采用称重法计算产后2～24 h出血量，二者综合为产后总出血量。

1.2.3分组及实验方法 根据产后产妇是否发生产后出血，将其分别纳入出血组及未出血组，应用统计学方法对两组产妇一般资料进行对比分析，总结初产妇阴道分娩产后出血相关危险因素。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 阴道分娩后产后出血单因素分析

本研究共纳入阴道分娩初产妇122例，产妇年龄22～33岁，平均(27.45±2.61)岁；孕周33～45周，平均(38.52±1.43)周；体重指数(Body mass index，BMI)23～31 kg/m2之间，平均(26.02±1.34)kg/m2。其中72例未发生产后出血纳入未出血组，50例发生产后出血纳入出血组。两组研究对象一般资料对比分析，结果显示：出血组年龄≥30岁、流产次数≥3次、合并妊娠期高血压、合并妊娠期贫血、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连、宫缩乏力者占比高于未出血组(P<0.05)。见表1。

表1 阴道分娩产后出血单因素分析(n)

2.2 阴道分娩产后出血多因素分析

将阴道分娩后产后出血作为因变量，将单因素分析结果中P<0.05因素作为自变量进行Logistic回归分析(自变量赋值情况，见表2)，结果显示：年龄≥30岁、合并妊娠期高血压、合并妊娠期贫血、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连、宫缩乏力均为阴道分娩产后出血独立危险因素(P<0.05，R2=0.625，统计量=53.145)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 阴道分娩产后出血Logistic回归分析

3 讨论

3.1 产妇年龄对产后出血的影响

阴道分娩产后出血的发病率相对较高，并且其具有较高的概率诱发患者失血性休克，进而对患者的生命安全造成严重威胁。产后出血可由一种或多种因素共同作用诱发，因此对其危险因素进行明确，对于临床治疗、预防等均具有理想的指导作用〔8〕。本研究详细分析了阴道分娩初产妇产后出血相关危险因素，结果显示：年龄≥30岁为阴道分娩产后出血独立危险因素(P<0.05)。这与王南等〔9〕的研究结果：当产妇年龄>30岁、产次≥2次，发生产后出血的风险将显著提高存在较高的一致性。年龄方面，结合女性生理：随着年龄的增长，产道骨化程度呈现一种提升趋势及弹性呈现降低趋势，在阴道分娩过程中易诱发产程延长、产道撕裂损伤等，进而明显增加产后出血的风险〔10〕。

3.2 妊娠期并发症对产后出血的影响

本研究结果显示：合并妊娠期高血压、合并妊娠期贫血均为阴道分娩产后出血独立危险因素。妊娠期并发症方面：高血压可导致小血管痉挛、脆性增加，在分娩过程中，随着子宫收缩、子宫内压力变化，可导致血管破裂出血的风险增加；贫血，尤其是中度以上的贫血可严重影响产妇的凝血功能，造成胎盘剥离后血窦、产道伤口止血困难，进而增加产后出血量〔11〕。相关调查显示：合并高血压、贫血等妊娠期并发症的孕产妇，多伴有焦虑、恐惧等心理，临床护理过程中应注意对产妇心理状态的调节，增强其分娩信心。针对高血压产妇，产前注重对血压的监控及控制，防止病情发展至子痫前期；如产妇已发生子痫前期，则需结合医院抢救条件及患者的实际情况选择合适的分娩方式〔12〕。针对贫血产妇，妊娠期间则需注重营养摄入，护理人员对产妇的营养状态进行综合评价，针对性、适当补充钙、铁等微量元素及维生素，如产妇合并中度及以上程度的贫血，在分娩过程中则需进行备血、产后出血抢救、方式等措施，一旦发生产后出血则需立即进行输血等救治。

3.3 胎盘因素对产后出血的影响

本研究结果显示：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连为阴道分娩产后出血的独立危险因素。胎盘因素是导致产后出血的主要原因之一，前置胎盘、胎盘早剥、粘连等均有诱发产后出血的发生，并且其与流产次数之间又存在明显关联，随着流产次数的增加，发生前置胎盘、粘连等的风险也随之提高，而前置胎盘、胎盘粘连则可对子宫收缩功能产生不利影响，限制产后子宫复旧，降低子宫组织对血窦的压迫止血作用，增加出血风险；胎盘早剥可造成血窦的开放，造成大量出血的同时可增加羊水栓塞的风险，对产妇的生命安全具有较大的威胁〔13〕。前置胎盘以低置胎盘为主要临床表现，其出血部位主要集中于子宫下段，针对此类产妇，在分娩过程中可应用前列素类等可加强子宫下段收缩的药物干预。针对胎盘粘连产妇，在分娩完成后应注重对胎盘娩出情况及胎盘完整性的观察，需辅以人工胎盘剥离促进胎盘娩出，同时给予产妇子宫收缩剂加强子宫收缩〔14〕。

3.4 巨大儿及宫缩乏力对产后出血的影响

本研究结果显示：巨大儿、宫缩乏力均为阴道分娩产后出血独立危险因素。巨大儿则会导致子宫内压力增加，造成子宫的过度膨胀，而子宫肌肉纤维在过度延伸过程中可导致收缩能力降低，在分娩过程中极易发生宫缩乏力，增加产后出血发生风险；此外，巨大儿在阴道分娩过程极易诱发产道撕裂。宫缩乏力是产后出血常见原因及重要环节，其诱发因素相对较多，心理、生理因素均可导致宫缩乏力的发生。在妊娠期间，注重对胎儿生长情况观察，合理为产妇制定营养摄入目标，结合产妇实际情况制定针对性的运动计划，避免胎儿生长过大。相关研究指出：妊娠期合并糖尿病产妇发生巨大儿的概率更高。为此，妊娠期应注重对产妇血糖水平的监测，早期诊断妊娠期糖尿病以及进行降糖干预。在分娩前发现巨大儿，需对产妇状态进行精准评估，选择合适的分娩方式以降低产后出血风险。宫缩乏力为导致产后出血的常见原因，其诱发因素较为复杂，预防护理措施以消除诱发因素为主。针对产前焦虑产妇，健康宣教、心理干预为理想的护理干预措施，选择合适方式降低产妇焦虑、恐惧心理，协助其提高分娩信心在一定程度内可降低宫缩乏力的发生〔15〕。针对高度焦虑产妇，在第一产程过程中可适当应用镇静剂，在降低继发性、原发性宫缩乏力方面效果显著。针对分娩过程中发生宫缩乏力产妇，在应用缩宫药物的基础上可为产妇补充能量，提高其体能；分娩完成后进行子宫按摩、填塞可刺激子宫收缩。

综上所述，年龄、流产次数、妊娠期合并高血压/贫血、巨大儿、胎盘因素以及宫缩乏力等均为阴道分娩初产妇产后出血的独立危险因素，临床需对妊娠期孕妇各项产后出血危险因素进行精准评估，结合评估结果采取针对性的预防护理措施加以干预，以降低产后出血的发生风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突