专科护士主导的分级授权干预联合专项健瘘训练在血液透析患者动静脉内瘘建立后的应用

付媛媛 姚静

聊城市第三人民医院血液净化科，聊城 252000

血液透析是治疗慢性肾炎、肾衰竭的重要手段之一，建立通畅的血液透析通道是缓解患者症状、提高患者生存质量的关键〔1〕。动静脉内瘘术是将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉吻合起来，使之成为血流通道，为透析治疗的充分性提供保障。动静脉内瘘还具备无外瘘导管脱落危险、患者活动不受限、血流充足、感染和血栓发生率少等优点，若保护得当，可长期使用〔2〕。然而内瘘成熟一般需要3～4 w，过早使用易导致血管壁损伤、血管纤维化、管腔狭窄等并发症，缩短内瘘使用寿命，因此为促进瘘口成熟，延长瘘口使用时间，实施相应内瘘护理具有至关重要的作用〔3〕。而专科护士主导的分级授权干预以专科护士为中心，根据护理人员工作能力、水平等要素不同，建立分级授权管理体系，能充分体现能级对应，最大限度发挥各层级护理人员的潜力和自身价值，从而提升护理质量和服务水平〔4〕。再加以专项健瘘训练可以促进患者内瘘血管扩张，增强血管弹性，促使静脉动脉化，能有效缩短内瘘成熟时间〔5〕。本研究旨在探讨专科护士主导的分级授权干预联合专项健瘘训练在血液透析患者动静脉内瘘建立后的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年6月聊城市第三人民医院收治的73例血液透析患者为研究对象。纳入标准：血液透析治疗者；首次建立动静脉内瘘；年龄在18岁以上；患者了解并自愿参与此次研究。排除标准：预计生存期低于1年；合并传染性疾病；有长期透析治疗史；精神异常性疾病；肢体功能障碍；配合度差、不能全阶段参与研究、不能随访者。依照区组随机化分组法将其分为对照组36例和观察组37例。对照组：男25例，女11例；年龄48～65岁，平均(56.38±7.25)岁；疾病类型：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病8例，多囊肾7例，其他6例；病程(8.54±2.13)年；文化程度：初中及以下14例，高中及以上22例。观察组：男23例，女14例；年龄42～67岁，平均(54.33±6.71)岁；疾病类型：慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病9例，多囊肾7例，其他7例；病程(8.95±2.47)年；文化程度：初中及以下17例，高中及以上20例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

在动静脉内瘘建立后，对照组实施常规护理干预，包括嘱咐患者保护好造瘘侧手臂，注重皮肤清洁；佩戴护腕，避免造瘘侧手臂外伤、抓伤或碰伤，护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘；建立动静脉内瘘后，教会患者保护和训练瘘管，用力阻压上臂近心端静脉，使吻合口静脉压增高，血管扩张，每天数次，以检查内瘘是否通畅，发现问题及时处理；禁止内瘘侧做抽血、输液、测压等检查项目，且在内瘘形成后不能马上使用，要等其静脉动脉化后才能使用；每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净，透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4 h以上，以防感染。观察组则在对照组基础上实施专科护士主导的分级授权干预联合专项健瘘训练：(1)专科护士主导的分级授权干预：①根据护理人员自身能力和个人资质等方面进行分级，成立健康教育、内瘘护理、透析护理小组，将理论知识优秀的护理人员分配至健康教育小组，将交流能力优秀的护理人员分配至内瘘护理小组，将实际操作能力优秀的护理人员分配至透析护理小组，以血液透析专科护士为组长，护理工作≥3年护士担任责任护士，护理工作<3年护士担任辅助护士，进行护理人员分配。②健康教育小组：在动静脉内瘘建立后，对患者进行健康教育，介绍血液透析过程、作用以及相应注意事项，学习动静脉内瘘建立的好处、维护和需要注意的问题，让患者了解内瘘对生命的重要性，使患者在主观上重视并积极配合。③内瘘护理小组：获取患者及其家属微信，成立内瘘护理微信群，在患者住院或离院阶段，均需进行专项内瘘护理教学，告知内瘘使用过程中可能出现的相应问题和注意事项，例如内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩；夜间睡觉勿对造瘘手臂进行压迫，且造瘘侧手臂应避免持重物；教会患者自我判定动静脉内瘘是否通畅的方法，即触摸造瘘侧吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，可听到血管杂音则说明通畅，如震颤、杂音消失，瘘管处有触痛，则应及时去医院就诊处理。④透析护理小组：以血液透析专科护士为主导，护理人员学习并掌握正确的穿刺方法和技术，在内瘘成熟后，才能进行透析治疗，而在其治疗过程中需严格遵守无菌操作规程，且每次透析结束后，护理人员需及时查看患者治疗、恢复情况，若患者伤口处出现红肿、出血等状况，需立即通知医生及时处理；每次透析结束后，都需为患者进行血管维护，透析结束24 h后涂抹药膏或进行热敷，明确观察血管情况，如有异常及时反馈。(2)专项健瘘训练：指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持续10～15 min，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2次/d～3次/d，5～10 min/次，适当活动造瘘侧手臂，并指导患者每天自我检测动静脉内瘘情况，出现局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂；在患者离院后，则需患者家属进行监督，以保证训练效果。两组均干预3个月。

1.3 观察指标

①观察干预3个月后两组患者主观舒适度，参照血液透析患者主观舒适度评价量表〔6〕对患者动静脉内瘘情况进行评估，包括患者动静脉内瘘处皮肤瘙痒情况、关节疼痛情况、肢体水肿情况、手足抽搐情况、自我评价5项，每项均采用10级评分制，分数越高说明其症状出现越少，患者舒适度越高。②对比干预前、干预3个月后两组患者自我护理能力、自我管理行为，自我护理能力使用血液透析患者动静脉内瘘自我护理能力量表进行评估〔7〕，包括28题内瘘护理能力评估，每题均采用1～5级评分，最高分140分，分数越高说明患者自我护理能力越好。自我管理行为使用血液透析患者自我管理行为量表进行评估〔8〕，包括20题自我管理行为方式，每题均采用1～4级评分，最高分80分，分数越高说明患者自我管理行为越好。③比较干预前、干预3个月后两组患者生存质量，使用维持性血液透析患者生存质量量表进行评估〔9〕，包括生理维度(19项)、心理维度(5项)、日常生活维度(20项)，每项均采用1～5级评分，分数越高说明患者生活质量越好。④统计干预3个月内两组并发症发生率以及内瘘使用1年通畅率，并发症包括血栓形成、肿胀手综合征、渗血、感染等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者主观舒适度比较

干预3个月后，观察组患者主观舒适度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者主观舒适度比较

2.2 两组患者自我护理能力、自我管理行为比较

干预3个月后,两组患者自我护理能力、自我管理行为评分均较干预前有明显升高,且观察组明显高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者自我护理能力、自我管理行为比较

2.3 两组患者生存质量比较

干预3个月后，两组维持性血液透析患者生存质量量表生理维度、心理维度、日常生活维度评分及其总分较干预前均有明显升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者生存质量比较

2.4 两组并发症发生率以及内瘘通畅率比较

干预3个月内,观察组并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);而两组内瘘使用1年通畅率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

3 讨论

血液透析是目前慢性肾衰竭的主要治疗措施之一，良好的血管通路是长期维持血液透析的首要条件，对透析效果和患者长期存活都有重要影响〔10〕。而动静脉内瘘建立是为血液透析患者提供可长期反复使用的血流通路，使长期维持血液透析顺利开展〔11〕。本研究干预3个月后，观察组患者主观舒适度明显高于对照组，这说明专科护士主导的分级授权干预联合专项健瘘训练能提高患者主观舒适度，其原因可能是在专科护士主导的分级授权干预中，以血液透析专科护士为主导，在透析过程中严格遵守无菌操作规程，且护理人员掌握正确的穿刺方法和技术，能有效避免感染和穿刺失败等情况的发生；再通过专项健瘘训练，教会患者保护和训练瘘管，促进内瘘早期成熟，延长动静脉内瘘使用时间，建立良好的血管通路，确保透析治疗顺利进行〔12〕，从而有效提高患者主观舒适度。

长期血液透析患者理想的血管通路应具备易于穿刺、不加重心脏负荷、不影响患者生活、并发症少、使用期限长等特点。而为延长动静脉内瘘使用时间，保持长期正常功能，指导患者日常维护和保养是必不可少的〔13〕。本研究干预3个月后，两组患者自我护理能力、自我管理行为评分较干预前均有明显升高，且观察组明显高于对照组，这说明专科护士主导的分级授权干预联合专项健瘘训练能增强患者自我护理、自我管理能力，其原因可能是通过分级授权干预，详细安排护士护理工作内容，能有效避免护理内容遗漏，再通过健康教育、内瘘护理小组和专项健瘘训练，告知患者及其家属动静脉内瘘相关知识，指导患者每天自我检测动静脉内瘘情况，保护内瘘不受其他因素影响，从而有效提高患者自我护理、自我管理内瘘能力〔14〕。

临床研究表明动静脉内瘘作为血液透析患者的血管通路，增强内瘘术后护理效果，对减少透析过程中并发症的发生，延长内瘘使用寿命，提高患者血液透析治疗和生活质量均具有重要作用〔15〕。本研究干预3个月后，两组维持性血液透析患者生存质量量表评分较干预前均有明显升高，且观察组明显高于对照组，其原因可能是在患者透析阶段，通过教育指导和专项健瘘训练，能使患者自觉保护内瘘、维护血管，促进内瘘成熟，保持内瘘正常功能，确保血液透析正常进行，从而有效提高患者生活质量。而本研究还发现干预3个月内，观察组并发症发生率明显低于对照组，这说明专科护士主导的分级授权干预联合专项健瘘训练能有效预防透析并发症的发生，其原因可能是该种护理模式中，透析过程严格遵守无菌操作，保持内瘘局部清洁、干燥，维持瘘管通畅，从而有效预防血栓形成以及其他并发症发生；然而两组内瘘使用1年通畅率无统计学差异，其原因可能与此次研究样本量过少有关，可在将来增大样本量深入研究对此进行验证。

综上所述，专科护士主导的分级授权干预联合专项健瘘训练应用于血液透析患者动静脉内瘘建立后，能提高患者主观舒适度，增强患者自我护理、自我管理能力，改善患者生存质量，并能降低并发症发生率，对患者治疗有利。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突