预见性护理结合保温干预对腹腔镜手术患者体温及凝血功能的影响

黄倩 刘宝珠 金清伟 肖凯 李庆昌

1聊城市第三人民医院手术室，聊城 252000；2聊城市第三人民医院急诊科，聊城 252000

近年来，随着医疗水平和技术的提高和发展，有着术后恢复快且微创等优势的腹腔镜手术已逐渐广泛应用于临床各科室〔1-2〕。但在临床不断的实践中发现，它也存在着极其明显的问题，如在手术进行时，长时间的体表暴露需要致使患者的体温降低，产生低体温症状。低体温是腹腔镜手术中主要的并发症之一，其最后可能导致机体的凝血功能发生紊乱，使术后的感染概率增大，导致预后不良〔3〕。因此，在患者行腹腔镜手术时，辅以针对性的护理模式是非常有必要的。传统的常规护理和保温措施虽有一定的效果，但其综合疗效并不理想。预见性护理是一种较常规护理更为全面、有效的新型护理模式，其具有预防性，能够紧急应对发生的危险因素，从而降低术中危险事件的发生概率，提高手术效率〔4-5〕。王志敏等〔6〕研究结果指出，预见性护理能够缩短患者的住院时间，且能降低出血量和减少并发症的发生。此外，由于腹腔镜患者在术中可能出现低体温的状况，因此还需结合保温干预，以提高护理的全面性和针对性〔7-8〕。本文拟探讨预见性护理结合保温干预对腹腔镜手术患者体温及凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至2022年7月在聊城市第三人民医院接受治疗的腹腔镜手术患者102例作为研究对象，按照不同护理模式分为观察组(预见性护理结合保温干预)和对照组(常规护理)。观察组患者52例，其中男32例，女20例；年龄26～65岁，平均(50.54±5.54)岁；住院时间(13.45±1.37)d；文化程度：大学文化水平以上12例、初高中文化水平35例、小学文化水平以下5例。对照组患者50例，其中男27例，女23例；年龄27～63岁，平均(49.55±4.68)岁；住院时间(13.68±1.44)d；文化程度：大学文化水平以上10例、初高中文化水平33例、小学文化水平以下7例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准通过(批号：2020002)。纳入标准：①年龄>18周岁；②均符合腹腔镜手术标准〔9〕；③自愿参与此次实验研究者。排除标准：①护理过程中断者；②合并凝血功能障碍者；③合并沟通交流障碍者、阅读障碍、长期药物依赖史者。

1.2 方法

对照组采用常规护理，包括入院后的病情观察记录、健康教育等常规护理流程，此外，在患者手术期间保持手术室内的湿度以及温度适宜，湿度保持在30%～60%，室内温度维持在21～25 ℃。在给予患者麻醉前15 min，使用普通棉毯棉被对患者实施保温，手术时尽量减少体表暴露的时间和部位，护理3个月。观察组在对照组的基础上使采用预见性护理结合保温干预，细节如下：①组建护理小组：将经过系统预见性护理模式结合保温干预培训的护理人员选入进组(包括副主任医师2名和4名有丰富护理腹腔镜手术患者经验的护士)，合理讨论、制定计划、实施干预。②入院评估：在患者入院时，评估其社会、生理及心理3个方面的状态及护理需求，据此为患者制定个性化的护理方案，预防患者出现术前焦虑和紧张等负性情绪。③预见性术前保温干预：在手术前摆放患者体位时，护理人员用微波炉加热500 ml袋装生理盐水至50 ℃后，再用无菌纱布将其包裹3～6层，然后放置于患者的腹部以及腘窝处。此外使用自制棉垫包裹患者的四肢进行保暖。④预见性术中保温干预：在手术进行时，护理人员将静脉输注和体腔冲洗的液体置于恒温的温箱中进行预热，达到37 ℃后方可使用。此外，手术床上配备温毯、给予患者保温帽和充气升温装置，使其头部与全身都能得到保温干预，温度均设为36～40 ℃。同时护理人员在术中时密切关注患者的温度变化，可依据鼻咽探头所反馈的结果来调整相适应的温度。⑤预见性术后保温干预：护理人员在患者术后应注意，在将患者推出手术室时，要对患者的肩颈部以及足部进行棉被覆盖，以免与冷空气进行接触，护理3个月。

1.3 观察指标

1.3.1体温 记录患者术前、术中30 min、术中60 min、术毕和术毕60 min的低体温和体温发生情况，使用多功能检测仪(美国Eagle3000型)测定，于患者手术期间将体温探头置于口咽部，术后则可使用腋温或肛温检测，低体温症是指温度下降至35℃以下〔10〕。

1.3.2凝血功能 嘱咐患者于护理前后空腹采集并标记外周静脉血3～4 ml，使用离心机3 000 r/min分离血清，离心5 min，检测记录护理前后两组患者纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、凝血酶时间(Thrombin Time，TT)以及活化部分凝血活酶时间(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)〔11〕。过程使用由三诺生物传感股份有限公司提供的凝血四项检测试剂盒(湘械注准20192400175，型号：50人份/盒)。正常值：FIB：2～4 g/L、TT：12～16 s(超过正常对照3 s以上为异常)、APTT：25～37s(超过正常对照10 s以上为异常)。

1.3.3血压、心率 观察记录术前、术中30 min、术中60 min、术毕和术毕60 min两组患者平均动脉压(Mean Arterial Pressure，MAP)和心率(Heart Rate，HR)〔12〕。正常值：MAP：70～105 mmHg、HR：60～100次/min。过程使用由深圳华清心仪医疗电子有限公司提供的动态血压检测仪(粤械注准20222071783，型号：ABP-E04)。

1.3.4热舒适度评分 在患者手术60 min时(此时患者体温处于最低点)进行评定，此种热舒适度评分标准由Perl等制定，总分10分，分为不舒适：0～3分；舒适：4～7分；非常舒适：8～10分，分数越高热舒适度也越高，总舒适度=〔(非常舒适+舒适)例数/总例数〕×100%〔13〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护理前后体温比较

观察组护理后各时间点体温均高于对照组，且观察组低体温发生情况低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组护理前后各时间点体温比较

2.2 两组护理前后凝血功能比较

观察组护理前后FIB、TT、APTT比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，但对照组护理后APTT、TT水平较护理前明显升高、FIB水平较护理前显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组护理前后凝血功能比较

2.3 两组护理前后血压、心率比较

两组护理后各时间点MAP和HR均高于护理前，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组护理前后血压、心率比较

2.4 两组护理后热舒适度评分比较

观察组护理后非常舒适及舒适的占比高于对照组，且总舒适度高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组护理后热舒适度评分比较〔n(%)〕

3 讨论

低体温是腹腔镜手术中最为常见的并发症之一，据统计，其发生率高达50%～90%，其是由于患者在手术进行中手术室温度、大量输注液体及灌洗液产生的“冷稀释”效应，导致患者机体的温度低于正常值〔14〕。

低体温导致的危害有许多种，其会导致患者产生寒战，从而使患者机体交感神经兴奋，耗氧量增加，继而致使心率加快及血压升高，加大了患者心脏的负荷，使潜在的心血管风险发生率增加〔15〕。此外，其还能抑制患者机体血小板及凝血因子的合成，导致凝血功能异常。相关研究显示，人体内的酶促反应与酶活性最适宜的温度是37℃，当机体体温下降时，酶促发应的速度和酶活性也会随之降低，从而抑制机体凝血级联反应，使得APTT延长，降低血小板的额数量和功能，还会导致纤维蛋白的溶解系统动力学失衡，继而导致凝血功能障碍〔16〕。因此，选择更具有针对性的护理模式来预防低体温的产生是非常有必要的。在临床的不断实践中，有学者发现，预见性护理结合保温干预对于防止低体温的发生非常有针对性。赵琪等〔17〕研究结果显示，预见性护理结合保温干预能够降低患者低体温的发生率，提高热舒适度。本次研究与上述研究结果一致，结果显示：观察组护理后各时间点体温均高于对照组，且观察组低体温发生情况低于对照组；观察组护理前后FIB、TT、APTT无明显差异，但对照组护理后APTT、TT水平较护理前明显升高、FIB水平较护理前显著降低；两组护理后各时间点MAP和HR均高于护理前，但观察组低于对照组；观察组护理后非常舒适及舒适的占比高于对照组，且总舒适度高于对照组。相关研究显示，实施保温干预可使围手术期患者体温保持恒定，同时还可降低心率和维持患者机体平均收缩压和舒张压维持正常水平，本研究与其结果相似〔18〕。分析原因为：护理人员通过温毯和对灌注、输注液体加热保温和维持手术室温度恒定等方式，对患者进行主动保温，提高患者体温和维持患者体温的恒定，从而使患者机体微循环功能保持正常状态和机体内交感神经和血小板、凝血因子的合成均保持稳定，同时使机体的酶活性和酶促反应保持正常，维持机体凝血级联反应和纤维蛋白溶解系统的动力学的平衡，使患者凝血功能也维持平稳；同时护理人员通过对患者外周组织热量和机体热储备的增加和提高，可降低温度再分布和患者外周组织与核心温度的梯度，提高患者的热舒适度。

综上所述，将预见性护理结合保温干预的护理模式应用于腹腔镜手术患者中，能降低其术中低体温和凝血功能异常的发生率，且可改善患者术中血压、心率以及热舒适度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突