组合式撑开器在钢板内固定治疗桡骨远端骨折中的作用

文/潘天涛

在上肢骨中，桡骨下段是最常见的一种骨折。在美国，在所有的急诊病人中，上肢骨折占据了1.5%，而在这些病人中，有44%是桡、尺两根骨头断裂。桡骨远端骨折发生的年龄呈双峰型，主要发生在中、高龄骨质疏松症患者中[1-2]。目前国内外对难复性桡骨远端骨折尚无统一的界定，有关难复性骨折的界定以“明显粉碎”“累及关节”和“合并韧带失稳”为主。结论：腕部脱位或有陈旧伤，经传统的手法治疗后，其解剖学上的解剖学特征很难用传统的方法来修复，例如：23-A3,B3,C2,A3,C3 等 AO 分型[3]。瑞典的一份关于成年桡骨远端骨折的流行病学报告显示，这一类型的病人在所有的桡骨远端骨折中所占比例为25%。此外，对于韧带的软组织损伤，很难进行有效地修复。然而，在牵引时，防止牵引盘及外固定器的张力过小或过大，需要交叉固定，这对腕部的早期运动训练不利。而对于桡骨下段骨折，使用外固定器的患者，则有可能发生骨折部位的丧失和钉通道的感染。在手术中，可以用牵引塔的手指套将骨折断端牵引出来，然后在关节镜的监控下，用探针对关节内骨块进行复位，还要对骨折碎片的关节内移位、螺钉突出和软组织损伤进行监控，并使用蓝钳将游离的小碎骨块取出来。本次研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料

选择我院从2020 年1 月至2021 年1 月期间收治的280 例接受治疗的难复性桡骨远端骨折患者作为研究对象，使用随机数字表法分为两组，对照组140 例患者采用常规治疗模式，而研究组140 例患者采取组合式撑开器辅助钢板内固定治疗干预，对照组平均年龄（37.11±1.84）岁，其中男性患者75 例，女性患者65 例。研究组平均年龄（39.21±1.93）岁，其中男性患者80 例，女性患者60 例。两组患者的年龄等一般资料对比差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此项研究已经过我院伦理委员会批准，患者及家属均对研究内容知情，并签署了知情同意书。

1.2 方法

（1）麻醉与体位：采用臂丛状阻断法或全麻，患者平躺，将患者放在手术床上，用止血带固定住患者的四肢。（2）入路与手术切除：以手掌为中心的Herry 型手术刀，对表皮、皮下进行尖锐的切割，暴露出桡侧的屈腕肌腱，并将其划破，朝尺侧方向拉扯，与此同时，把桡血管拉到桡侧拉远，然后用钝性法把拇指屈肌分开，露出前面的旋肌群。自桡骨下段外侧沿“L”型切口，在骨膜下分离，暴露出骨折的断头，除去骨痂和纤维结，并对断头进行清洁。（3）断口复位：在离桡骨干断口2cm 和第二掌骨底2cm 的位置上，插入2 根2.0mm 的克氏针头，再用2.0mm 的套管与张开器体部装配，调节和转动卡口，让套管的间隔和克氏针头的间隔相吻合，把套管插入到克氏针头中，直到与皮下相接触。在“C”形臂X 光检查证实桡骨高度正常后，以点式复位钳矫治远端骨块的内、外偏移，再以1.5mm 克氏针从桡骨茎突穿刺到近端主干，将远端和近端骨折暂时固定。A3 类关节外骨折由于损伤2 周以上，且周边已有纤维性疤痕，牵引及保持桡骨干的难度较大，故采用支具支撑及保持桡骨干的方法，可将主骨折段直接缝合；应用克氏针暂且保持力线，并以异体骨块为材料，对其进行充填。B3 型是指掌侧剪断裂合并手腕脱位，C2 型和C3 型是指掌侧剪断裂合并手腕脱位，三型是指利用张开装置维持桡骨的高度，纠正内、外偏移，并利用骨膜分离装置将掌侧剪断裂的关节表面抬高，然后用1.0mm 的克氏针头从“分水岭”穿刺到背部骨质层暂时固定。对于仅靠掌侧入路无法复位的桡骨关节面粉碎性骨折和背部粉碎性塌陷患者，可以在保持以上手术力量的前提下，将掌侧钢板置于球形孔洞内，采用常规的皮质骨螺丝，并辅以背部开刀，进行辅助复位。在3、4 屈肌间室与3、4 伸肌间室间，采用“Z”字型切口，在暴露出骨折点后，采用“T”型切口，直接撬动、拔出、取物等方法，将已坍塌的关节内碎石暂时用克氏针头固定。在实施背部切口时，要小心不要伤害到肌腱。（4）如果关节面下端没有骨支持，需要植入同种异体骨来填补和支持。应用“C”形臂X 光系统对骨折进行了复位，确认对齐后，将掌部金属片通过小切口放置在桡骨的远端处，并将其放置在“分水岭”处。在对钢板进行了重新的X 光检查并确认了骨折的位置之后，我们将一枚螺丝插入到骨折内。结果：内固定后，患者于前臂旋前位，对其远侧的尺、桡骨间的稳定性进行了测量，并无“琴键征”的出现。（5）缝合伤口：在缝合前，用“C”形臂X 光检查骨折部位，确定钢板和螺钉的位置，并检查尺桡骨远端是否扩大，尺桡骨近端是否脱位。对手术区域进行灌洗，将切除的旋前肌和背侧伸展肌组织修复，然后将切开的旋前肌组织一层层地封闭起来。

手术后一星期用小臂上的石膏或腕托具进行防护，每隔两至三天更换一次绷带，术后两星期左右取下伤口的绷带。在手术后的第一日，分别进行了积极的和消极的指部功能训练。手术结束后2～4 周，患者可以在无重量的情况下做屈伸、转动等运动。对于合并下尺桡神经受损的病人，采用旋后位长臂石膏固定一个月，然后再进行功能训练。

1.3 观察指标

对两组患者生活质量进行评定。评测内容包括：睡眠质量、进食状态、生理功能、精神状态等几个方面，取总分进行比较。临床指标，视觉模拟得分（VAS)：是一种评估疼痛水平的方式。主要的检查方式为评分制，0 分为没有痛苦，10 分为无法承受的强烈痛苦。改进的 Mayo 腕得分（MMWS)：是由临床医师进行的用于评价手腕功能丧失程度的评分体系。评分体系由疼痛、功能状况、动作幅度、抓握四项指标组成，每项指标100 分。90～100 分为优秀，80～89 分为良，60～79 分为中等，60 以下为较差。比较两组患者的手术时长。使用我院自制的满意度调查表对患者家属进行调查，满分10 分，非常满意为8～10 分，满意为4～7 分，不满意为3 分以下，满意度=（非常满意+满意）/总数×100%。

1.4 统计学方式

数据使用SPSS20.0 系统处理，所得到的两组患者的数据行t 检验，以（±s）表示，计数资料行x2检验，以%表示。P＜0.05 时具有统计学意义。

2 结果

2.1 生活质量对比

见表1，治疗后研究组睡眠质量（90.42±2.18）分、 进食状态（91.67±2.53） 分、 生理功能（91.42±2.18）分、精神状态（91.67±2.53）分均高于对照组睡眠质量（87.63±2.57）分、进食状态（86.26±3.03）分、生理功能（87.63±2.57）分、精神状态（86.26±2.03）分（P＜0.05）。

表1 治疗前后生活质量评分比较（n=45，±s）

表1 治疗前后生活质量评分比较（n=45，±s）

组别例数睡眠质量进食状态治疗前治疗后治疗前治疗后对照组14083.55±2.2687.63±2.5781.35±3.6586.26±3.03研究组14083.40±2.5890.42±2.1881.40±3.5291.67±2.53 t 0.51759.79560.116716.2163 P 0.60520.00000.90720.0000

续表1

表1 治疗前后生活质量评分比较（n=45，±s）

组别例数生理功能精神状态治疗前治疗后治疗前治疗后对照组14081.55±3.2687.63±2.5780.35±2.6586.26±2.03研究组14081.40±3.5891.42±2.1880.40±3.5291.67±2.53 t 0.366613.30660.134319.7341 P 0.91420.00000.89330.0000

2.2 临床指标对比

见表2，治疗后研究组VAS（0.85±0.19）分、MMWS（85.23±4.74）分、手术时间（85.23±4.74）min 均优于对照组VAS（1.63±0.27） 分、MMWS（78.85±3.87） 分、 手术时间（135.13±5.18）min（P＜0.05）。

表2 治疗临床指标比较（n=45，±s）

表2 治疗临床指标比较（n=45，±s）

组别 例数VASMMWS手术时间（min）对照组1401.63±0.2778.85±3.87 135.13±5.18研究组1400.85±0.1985.23±4.74 93.74±4.67 t 27.954112.336570.2194 P 0.00000.00000.0000

2.3 满意度对比

研究组和对照组患者满意度对比,两组差异明显,具有统计学意义（P＜0.05）见表3。

表3 两组患者满意度对比[n(%)]

3 讨论

在桡骨远端关节面上方2～3cm 处发生的骨折称为桡骨远端骨折。由于桡骨头的背缘比手掌要大，所以桡骨头的远端会和手腕骨头（舟状骨头和月状骨头）构成一个关节，所以，桡骨头的远端会朝向手掌的方向倾斜10°～15°。尺骨下端外侧缘切迹与尺骨构成了尺格节，其下边缘与三棱软骨基底相连，三棱软骨基底起始于尺骨茎突基底。在前臂的转动过程中，桡骨沿着尺骨做了回旋运动，其中点在尺骨上。在桡骨远端的外面，有1～1.5cm 的长度，所以它的关节表面也有20°～25°的倾角。骨折经常会对这种联系造成损害，修复时应该尽量使其保持正常的解剖学结构。在腕关节中，桡骨下段骨折较多发生在中老年及青年男性中。桡骨远端骨折后，会出现对应的运动感觉功能障碍和骨性关节炎等症状，常见的有：（1）腕管综合征。因为骨折的断端向掌侧移位，造成腕管空间狭窄，压迫了正中神经，从而出现了拇指侧三个半手指的皮肤麻木症状。抓握力下降，严重者可引起鱼际收缩。（2）尺腕碰撞征象。多发生在中老年人群，因骨质疏松症，在骨折痊愈后，桡骨变短，运动时使尺桡关节互相碰撞；最常见的症状是手腕酸痛，严重者还会出现继发性的尺骨坏死。（3）创伤性关节炎。通常是因为骨折造成的手腕表面被破坏，或者是骨折愈合后手腕表面凹凸不平而引起的。（4）腕三角软骨受损：多发生在尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折的病人，并且伴随着腕三角的损害，在转动手腕的时候会出现剧烈的疼痛。（5）反射性的交感神经萎缩。多是手术后的功能训练没有做好。

本研究结果显示，两组对比效果差异明显，这种组合式撑开器，在理论上可以应用于各种类型的桡骨干骨折，特别是在下列条件下：①桡骨干内重度粉碎骨折。②术后距离创伤较远，通常大于2 个星期，疤痕组织较多，经空腹牵引后的修复效果较差。③骨性骨折多见。组合拉力装置的辅助复位原则为：①将骨折端的骨性结构拉出，借助关节囊、韧带等的牵张整复，使其达到一定的复位效果。②以牵引为依据，为破碎、坍塌的节理留出可操作的余地，可采用直接撬动法或直接扳动法，使节理重新变得平坦。以往，对于重度粉碎型和开放型的桡骨远端骨折，通常采用外固定器进行末端处理。与常规的克氏针张口和外固定架相比，组合式撑开器有以下优点：①组合式撑开器的卡口结构便于在复位时按照复位的结果逐步调整，从而可以有效的防止张口时，由助理拉动和调整而造成的张口不够或者张口过大。而且在进行多次调整的时候，很可能会出现复位错失的情况，从而影响到手术的进行。②对于骨骼状况和直径者，可选用1.5～3.5mm 不等的套管，年龄大的骨质疏松症可选用第二、第三掌骨四个皮层，以减少克氏针松脱的危险，防止因外固定针头过大造成的骨折。③组合式撑开器的铰链锁定结构便于本体张口机调整，与常规的克氏针张口相比，可以有效地防止手术中的操作和透视，可以在保持张口的同时随意调整，而不会影响张口的结果。④扩大张口的范围，可以有效地解决传统的克氏针张口时由于干骺末端断裂造成的张口时，入针位置过远的缺点[4-5]。

综上所述，组合式撑开器在治疗难复性桡骨干骨折时，可缩短手术时间，并获得较好的治疗效果。