邻面去釉改善下前牙“黑三角”的无托槽隐形矫治

刘 訸，李月明，张 阳，徐宝华

（中日友好医院 口腔医学中心，北京 100029）

患者男，26岁，主诉上门牙间隙、下前牙“黑三角”。患者全身状况良好，6 年吸烟史，每日约1 包烟，无家族遗传史，无外伤史，无手术史。临床检查：颜面左右不对称，侧貌稍凸，上下颌骨位置基本正常，颏部稍显发育不足（见图1）。口腔卫生一般，牙龈龈缘稍红肿，牙石（+），恒牙列，上下颌第三磨牙阻生。上下牙列中线基本一致，双侧磨牙关系中性，双侧尖牙关系中性，前牙覆牙合、覆盖稍浅，11、21牙间有1mm 间隙，上唇系带附着位置未见异常；下前牙轻度拥挤，牙龈较薄，根形明显，龈乳头退缩，邻接点根方外展隙形成黑色三角形间隙。Bolton 比前牙比81.33%偏大，全牙比93.37%偏大。双侧颞下颌关节无明显压痛，开口度及开口型正常。X 线检查：曲面断层片示双侧髁状突形状未见异常，骨皮质连续，下颌骨体未见异常，11、21 牙间未见多生牙，18、28、38、48 牙阻生（见图2）。头颅侧位片头影测量示∠ANB 3.5°，SN-MP 37.6°，S-Go/N-Me 62.0，U1-NA 7.6mm，FMIA 60.0。诊断：安氏Ⅰ类错牙合，骨性Ⅰ类，高角，垂直生长型，Bolton 比不调；18、28、38、48 牙阻生。矫治目标：（1）协调Bolton 比改善前牙关系，关闭上前牙间隙，排齐下前牙，减小下前牙三角间隙。（2）维持上下牙列中线不变，维持磨牙和尖牙关系不变。治疗设计：使用无托槽隐形矫治器来实现矫治目标。（1）42 牙远中至32牙远中各邻面间隙各行0.5mm 邻面去釉，协调上下牙列Bolton 比，同时通过邻面去釉修整邻面外形龈向移动下前牙邻接点，关闭下前牙去釉间隙过程中减小下前牙三角间隙；上前牙通过减小唇倾度的方式关闭间隙。（2）终末位咬合接触设计成后牙重接触、前牙无接触来对抗无托槽隐形矫治器的后牙牙合垫效应防止后牙开牙合。（3）治疗全程牙周随诊，同时建议患者戒烟。

图1 患者治疗前后面相对比

图2 患者治疗前后曲面断层片对比

治疗步骤：治疗全程嘱患者戒烟，牙周洁治后采集患者曲面断层片、头颅侧位片、面相照、口内照及口内扫描模型后连同矫治设计提交给隐适美（Invisalign，美国Align Technology 公司）进行排牙和分步设计，共20 副矫治器。治疗开始前拔除患者18、28、38、48 牙。临床收到生产加工好的矫治器后，利用附件模板粘接附件，在开始戴第1副矫治器之前行下前牙全部邻面去釉，修整邻面外形，打磨抛光邻面并涂氟。随后发给患者第1、2 副矫治器，14d更换1 次矫治器，4 周后复诊检查附件脱落情况、矫治器摘戴动作以及矫治器贴合情况。确认患者能够按要求佩戴矫治器后，发给患者后续全部矫治器，继续每14d更换1次矫治器，期间每2～3 个月复诊1 次，检查牙周状况、牙齿移动情况以及矫治器贴合情况。佩戴完全部20 副矫治器后，经检查已达到预定的矫治目标，磨除附件，抛光牙面，采集曲面断层片，头颅侧位片以及面相照、口内照，取口内模型制作保持器。治疗全程的资料采集、矫治方案、以及治疗开始和结束均经过患者知情同意。

矫治结果：上下牙列排齐，上前牙间隙已关闭，下前牙邻面三角间隙消失，前牙覆牙合覆盖关系正常，上下牙列中线齐，双侧磨牙关系中性，尖牙关系中性，后牙咬合密实。侧貌无明显变化，颏部与治疗前相比稍显突出（图1）。治疗前后曲面断层片见图2。治疗前后口内对比见图3、4（封底），头侧对比见图5（封底）。

图3 患者治疗前口内照

图4 患者治疗后口内照

图5 患者治疗前后的侧位片重叠图

讨论

该患者前来就诊的主要原因是下前牙的“黑三角”影响美观。患者为成年人，有工作出差需求，治疗意愿强烈配合度好。患者选择使用无托槽隐形矫治器进行矫治，该矫治器具有外形美观，舒适不刮嘴的优点。所谓“黑三角”，即龈乳头缺损（gingival papillae defect），又称开放性龈外展隙（open gingval embrasure），是指两相邻牙间的龈方外展隙，无法被龈乳头填满的现象。其发生率较高，影响美观，造成食物嵌塞菌斑堆积，并影响牙周健康。目前研究发现，以下原因会影响龈乳头缺损的程度。（1）牙冠形态。许多文献报道了当中切牙牙冠形态窄长，接触区较短甚至点接触时，通常其牙龈表现为薄型，牙龈表面根形明显，龈缘呈现扇贝状，其唇侧牙槽骨较薄，而中切牙牙冠较宽，且接触区较长，其牙龈表现为厚型，根形相对不明显，龈缘较平坦，牙槽骨也相应较厚[1]。上颌中切牙牙冠形态可分为牙冠形态窄长者三角型、牙冠形态较短者正方型，卵圆型则介于两者之间。龈乳头需要填充邻牙外展隙，所需平均龈乳头高度为三角形＞卵圆形＞正方形[2]。可见，当中切牙牙冠为三角型时，龈外展隙的高度更大，而牙龈却更菲薄，更难以填满该外展隙。牙冠长/宽比越大，形态越趋于长而狭窄，龈乳头退缩的发生率及严重程度显著增加[3，4]。（2）牙龈生物型。牙龈生物型分为厚龈型和薄龈型。有报道菲薄的牙龈更易发生牙龈退缩[4]。Maroso 等对牙周健康成人（18～35岁）的牙龈厚度与牙龈退缩进行横断面研究发现，牙龈厚度与牙龈退缩呈负相关（P=0.02），意味着牙龈越薄，牙龈退缩的发生率及严重程度越高[5]。厚龈型龈乳头较短而宽，薄龈型具有细长龈乳头。厚龈型牙龈有更丰富角化组织，血液供应更为充足，有助于抵抗外界物理创伤及菌斑引起的炎症反应，龈乳头退缩的风险相对薄龈型龈乳头更低[6]。（3）牙齿排列因素。牙根发散角度影响牙冠方邻接点或面的位置及长度。Kurth 等发现天然牙正常的牙根发散角度为3.65°，每增加1°，龈乳头退缩的发生率增加14%～21%[7]。牙根近中倾斜，牙冠即外展，无接触点，出现牙间散隙。牙根平行度越差，邻面接触区就越短，且越靠近冠方，因此增加了邻面外展隙龈乳头充填不足的可能性[8]。（4）邻接触点到牙槽嵴顶的距离同样是影响前牙美学区龈乳头缺损的重要因素。研究发现，当该距离≤5mm时，通常不会出现龈乳头缺损，而当该距离＞6mm时龈乳头缺损开始出现[9]。

因此对于主诉减轻前牙龈乳头缺损，要求改善前牙美观的正畸患者，我们主要从修整前牙邻面形态、向龈方改变邻面接触点位置以及调整牙根平行度等方面来改善其“黑三角”。在治疗前我们首先应控制菌斑，重视邻间清洁方式，减少菌斑滞留，去除菌斑引起的炎症反应。此外，若三角间隙过大，单纯正畸方法难以解决，可以配合修复树脂或贴面修复的方法来改善龈乳头缺损造成的美观问题。