颈椎前路减压融合内固定和O臂导航下经皮颈椎后路椎间孔K-hole技术治疗单节段神经根型颈椎病的临床疗效对照研究

肖侃侃 李欢 钟贻瀚 卓祥龙 柳州市工人医院脊柱外科 （广西 柳州 545007）

内容提要：目的：探讨颈椎前路减压融合内固定和O臂导航下经皮颈椎后路椎间孔K-hole技术治疗单节段神经根型颈椎病的临床疗效。方法：纳入2019年2月～2022年8月在本科室住院并接受手术治疗的单节段神经根型颈椎病27例，按患者病情及意愿分为观察组（O臂辅助下颈椎后路椎间孔镜）13例和对照组（颈椎前路减压融合内固定）14例，观察并比较各组患者的围手术期参数、影像学和临床疗效等指标。结果：27例患者均获得随访，随访时间为6～24个月，平均15个月，无内固定物脱落、断裂情况。2组比较，观察组手术时间、出血量较对照组长（P<0.05）。在椎间隙高度方面，观察组术后高度较术前时下降（P<0.05），而对照组术后较术前时增加（P<0.05）。在颈椎生理曲度改善方面，观察组术后与术前比较差异无显著性意义（P>0.05），而对照组则相反（P<0.05）。两组患者随访视觉模拟评分法评分、颈椎功能障碍指数评分均明显低于术前有显著性意义（P<0.05），但是组间比较差异无显著性意义（P>0.05）。结论：两种手术方法治疗单节段神经根型颈椎病均能取得良好治疗效果，而且两者间的临床效果无明显差异。随着手术程度不断熟练，手术时间不断缩短，患者对切口外观要求增高，在严格掌握手术适应证的基础上，O臂导航下经皮颈椎后路椎间孔K-hole技术治疗单节段神经根型颈椎病将在临床上得到更多的应用。

由于目前工作节奏加快，越来越多人患上颈椎疾病而到医院就诊。其中以神经根型颈椎病更为多见，其常常表现为颈肩部根性疼痛，伴或不伴有感觉、运动、反射的改变，这给患者带来身心困扰[1]。对于那些没有严重症状但不影响日常生活或肌力没有下降的患者，通常采取保守治疗。反之，需要考虑手术方案。在以往，颈椎前路减压融合内固定是颈椎手术金标准[2]。随着手术器械不断完善，人们对微创手术需求增多，经皮颈椎后路椎间孔镜治疗神经根型颈椎病已经逐渐在临床上开始运用。但由于该技术对医生术中解剖结构的认识度要求更高，学习曲线较长，在临床上尚未普遍推广，相关报道较少[3]。而O臂导航作为新兴仪器可以很好充当“眼睛”，帮助术者更容易识别解剖标志，从而完成脊柱手术。因此，本研究通过2019年2月～2022年8月本科室收治的27例单节段神经根型颈椎病患者的治疗效果进行分析，比较常规颈椎前路减压融合内固定和O臂导航下经皮颈椎后路椎间孔K-hole技术治疗单节段神经根型颈椎病的临床效果。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入2019年2月～2022年8月广西壮族自治区柳州市工人医院脊柱外科收治的27例单节段神经根型颈椎病患者为观察对象，行对比观察试验。男14例，女13例；年龄33～83岁，平均56.6岁。观察组13例，对照组14例。两组一般资料比较差异无显著性意义（P>0.05），见表1。术前所有纳入的病例均进行X射线、磁共振成像及计算机体层成像扫描，以了解椎间盘突出程度、周围软组织等相关情况。并根据患者意愿分为观察组（O臂辅助下颈椎后路椎间孔镜组）和对照组（颈椎前路减压融合内固定组）。

表1.两组患者一般临床资料

纳入标准：①单节段神经根型颈椎病；②无明显脊髓受压的表现；③磁共振成像显示明确的椎间盘髓核后外侧或外侧突出；④经6周以上非手术治疗，疗效欠佳；⑤意识清楚，精神系统正常，人格行为正常；⑥能签署知情同意书；⑦能满足随访要求。排除标准：①严重的中央型颈椎管狭窄；②后纵韧带骨化；③中央型椎间盘突出；④伴有脊髓病变；⑤颈椎正侧位X射线片以及动力侧位X射线片显示颈椎不稳；⑥伴有其他重大心肺基础疾病；⑦皮肤感染者；⑧认知障碍、肢体残疾、语言障碍及痴呆；⑨严重内科疾病及妊娠患者。

材料：对照组所用的融合器为peek材料，放置钢板及螺钉为钛合金材质，耐腐蚀，人体生物相容性好。

1.2 方法

2组手术均由临床经验丰富的高年资脊柱外科医生完成。

观察组：患者俯卧位，Mayfield头架固定，使颈椎略屈曲并平行于地面，导航参考架置于手术对侧并固定于头架上。络合碘消毒术区。手术步骤：消毒前进行O-arm 3D计算机体层成像扫描重建颈椎，注册导航穿刺针并设计手术路径，并做皮肤切口标记。验证穿刺点无误后，切开皮肤7mm，全程监测下按照预设穿刺路径置入导航杆于病变小关节突正后方，对应神经根管。安装舌型工作套管抵达小关节表面，移导航杆，插入椎间孔镜。直视下等离子射频电极烧灼清除术野软组织，显露病变椎板相对缘及外侧交点（“V”点），镜下磨钻去除，显露病变节段椎间孔内侧部分黄韧带及神经根。切除突出的椎间盘，将神经根松解，移除工作套管，切口缝合1针。

对照组：患者仰卧位，肩下垫枕。络合碘消毒术区。手术过程：手术全过程在头戴显微镜下进行。①植入椎体撑开螺钉及自动颈椎撑开器，病椎椎间隙前方开窗达钩椎关节处，刮除退变椎间盘及终板组织，取出突入椎管内的髓核组织，根据病情决定是否打开后纵韧带，扩大椎间孔，松解脊髓、神经粘连，给予脊髓、神经根充分减压。②准备针式椎间融合器，填充自体异体骨混合物分别植入病椎椎间隙；选择大小合适的自锁前路钢板置于颈椎前方，拧入螺钉固定。③放置引流管，逐层缝合颈部切口至皮肤，敷贴覆盖伤口。

1.3 观察指标与判定标准

术前、术后末次随访功能评分（视觉模拟评分法、颈椎功能障碍指数）；手术时间，术中出血量，有无并发症等；术前、后影像学评估（椎间高度、颈椎曲度）。

椎间高度：中髙（上下终板最高与最低处连线）。

颈椎曲度：采用Borden法，即自枢椎齿状突后上缘到C7椎体后下缘作一直线为A线，沿颈椎各椎体后缘作一弧线为B线，在A、B线间最宽处的垂直横交线为C线，这就是颈椎生理曲度深度（弧弦距）。

1.4 统计学分析

采用的是SPSS23.0统计软件进行数据分析，所有数据均采用±s表示，多组计算数据比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 参与者数量分析

共纳入27例患者，按意向性分为2组，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 围手术期比较

观察组与对照组围手术期指标（平均手术时间，术中出血量）比较，两者差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2.两组患者平均手术时间,术中出血量比较(±s)

表2.两组患者平均手术时间,术中出血量比较(±s)

手术情况对照组(n=14)观察组(n=13)P手术时长(min)78.71±15.6 111.46±35.99<0.05术中出血量(mL)9.36±6.58 15.92±1.02<0.05

2.3 影像学比较

突出髓核组织均已切除，内固定在位无松动断裂。两组患者术后影像学指标（椎间高度、颈椎曲度）比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3、表4。

表3.两组术前术后椎间隙高度比较(±s,mm)

表3.两组术前术后椎间隙高度比较(±s,mm)

手术情况对照组(n=14)观察组(n=13)P椎间隙高度术前4.48±0.99 5.36±±1.36>0.05椎间隙高度术后6.54±1.00 4.76±1.16>0.05 P<0.05<0.05

表4.两组术前术后颈椎生理曲度比较(±s,˚)

表4.两组术前术后颈椎生理曲度比较(±s,˚)

手术情况对照组(n=14)观察组(n=13)P生理曲度术前1.18±3.57 4.68±6.84<0.05生理曲度术后2.29±3.32 4.40±5.65>0.05 P<0.05>0.05

2.4 临床效果比较

术后颈椎视觉模拟评分法评分与颈椎功能障碍指数评分较术前有明显改善，差异有统计学差异（P<0.05），见表5。两组间比较，差异无显著性意义（P>0.05），见表6。

表5.两组术前术后视觉模拟评分法评分比较(±s,分)

表5.两组术前术后视觉模拟评分法评分比较(±s,分)

视觉模拟评分法评分 对照组(n=14)观察组(n=13)P术前5.43±1.08 5.54±1.45>0.05术后1.71±0.61 1.15±0.89>0.05 P<0.05<0.05

表6.两组术前术后颈椎功能障碍指数评分比较(±s,分)

表6.两组术前术后颈椎功能障碍指数评分比较(±s,分)

颈椎功能障碍指数评分 对照组(n=14) 观察组(n=13)P术前57.36±6.95 58.15±11.59>0.05术后24.50±8.20 20.31±13.68>0.05 P<0.05<0.05

3.讨论

3.1 颈椎手术微创化

颈椎病是日常生活中一种比较常见疾病，可分为四种颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病。其中神经根型颈椎病是最常见的类型，它在各型颈椎病中发病率达60%～70%，临床表现为颈部活动受限，伴有颈肩部酸痛，严重时导致患者肢体肌力严重下降和肌肉萎缩可能[4]。

在该疾病治疗方面，分为保守治疗和手术治疗。对于那些有进展性、重要运动神经功能损害，有明确神经根受压与临床表现相符合的，即经保守治疗6～12周仍然无效者，建：，议行手术治疗[5]。其中传统的颈椎前路椎间盘切除减压和植骨融合手术治疗神经根型颈椎病有不错的临床疗效，优良率达70%～90%[6]。但是随着时间推移，脊柱外科医生们发现这种经典颈椎手术也存在以下不足，比如术后短期出现吞咽或呼吸困难，切口出血是最常见并发症，甚至危及患者生命[7]。

随着时代发展，内镜系统在脊柱外科手术已广泛应用。2007年Rutten首次后路经皮内镜下的颈椎间盘切除术用于治疗颈椎椎间盘突出症或椎间孔狭窄症，这种微创新技术是利用通道将突出髓核组织取出，并且在高清内镜和流动液体介质的冲洗下，可以有效地减少因术中出血而引起的视野不清。

3.2 临床效果

在本研究中，观察组与对照组平均出血量相比较，前者出血量及手术时间均大于后者，这两组数据差异有统计学意义（P<0.05），考虑虽然颈椎前路融合步骤较颈椎后路单纯减压多，但是新技术的开展需要一个学习曲线过程，较前者没那么熟练，导致手术时间增加，术中出血量也相应增多。

在椎间隙高度方面，相对观察组单纯摘除突出髓核组织，颈椎前路术中使用椎间融合器并由前路钢板固定，因此术后对照组椎间隙高度较术前有增加，观察组结果则相反，差异有统计学意义（P<0.05）。这个结果与邱峰等[8]结果一致。但是张迎春等[1]研究结果表明，在完成的14例颈椎后路椎间孔镜单纯摘除突出椎间盘病例中，受累的颈椎间盘高度从术前（5.52±0.61）mm增加到术后（5.65±0.52）mm，这与研究结果不同。

从颈椎术后随访情况看，在颈椎生理曲度改善方面，观察组随访结果和术前无明显统计学（P>0.05），而对照组结果则相反，这与王勇卓等[9]研究结果是一致的。这说明，颈椎前路椎间盘切除加植骨融合内固定手术方式可以更好改善颈椎生理曲度。但值得注意的是，虽然颈椎前路融合固定还能增加受累节段稳定性，但是同时也增加了以后出现临近节段退变的风险，并受到脊柱同行的关注[10,11]。

颈椎疾病患者关心治疗效果，临床上常常用视觉模拟评分法和颈椎功能障碍指数进行临床效果评估。在本研究中，两组患者术后颈椎功能障碍指数和视觉模拟评分法评分均较术前有明显好转，差异有统计学意义（P<0.05），而两组间术后治疗效果视觉模拟评分法和颈椎功能障碍指数评分无明显统计学差异（P>0.05）。这说明这两种术式均能对神经根型颈椎病产生很好的治疗效果，而且它们之间没有明显治疗差异效果。Ruetten等[12]结果表明，在175名单侧神经根型颈椎病患者在完成颈椎前路融合内固定和经皮内镜下颈椎后路椎间盘摘除手术后，两组在临床疗效、返修率和并发症方面没有差异，这与本次研究结果相符的。但是经皮内镜后路组患者在创伤、康复及保留节段活动度有明显优势。而且由于手术切口小，可视化，患者接受度更高[13]。

3.3 O臂应用

虽然内镜系统可以给临床脊柱外科医生带来方便，给患者带来更好的治疗方案。但由于该技术对临床脊柱外科医生要求较高，学习掌握时间较长。所以，该技术目前在临床上并不能广泛开展。这时候可以利用O臂导航辅助下，提高了手术的精准性，缩短学习曲线。在本次研究中，观察组手术平均手术时间达（111.46±35.99）min，这远大于观察组（78.71±15.6）min，这两组数据差异有统计学意义（P<0.05），这考虑与手术熟练程度有关。但正如吴俊龙等[14]研究显示，他们所通过O臂导航下经皮颈椎后路椎间孔K-hole技术治疗单节段神经根型颈椎病中前27例患者平均手术时间为（92.8±21.3）min，而后27例花费时间（66.9±44.8）min，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，随着手术曲线克服，手术程度进一步稳定，观察组患者平均手术时间将会进一步降低。

3.4 不足

本次研究也存在一些不足，比如样本量还不够多，对疼痛部位不够细分，远期疗效不确定等。

3.5 小结

常规颈椎前路减压融合内固定和O臂导航下经皮颈椎后路椎间孔K-hole技术治疗单节段神经根型颈椎病均能取得良好治疗效果，而且两者术后短期随访功能上没有明显差异。但是随着手术程度不断熟练，手术时间不断缩短，患者对切口外观要求增高，在严格掌握手术适应证的基础上，O臂导航下经皮颈椎后路椎间孔K-hole技术治疗单节段神经根型颈椎病将在临床上得到更多的应用。