加速康复下肢关节置换深静脉血栓形成的相关因素

林才渊，李志鹏，张志广，夏天卫，张富城，沈计荣

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

髋、膝关节置换可显著缓解疼痛、改善功能，是治疗终末期髋、膝关节病的金标准［1，2］。而深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）是下肢关节置换术后较为常见的并发症之一，不仅影响术后的功能恢复，降低手术疗效，甚者可发展为肺动脉栓塞，导致患者死亡［3］。随着抗凝药物的问世以及血栓防治策略的发展，欧美地区下肢关节置换术后DVT 发生率从40%～84%降至5%～10%［4］。Lee 等［5］总结并分析了亚洲地区8 个国家的18 篇关于尚未行血栓防治时，下肢关节置换术后DVT 发生率的文献，结果表明亚洲地区未引入血栓防治策略时，术后DVT 发生率高达40.4%，在引入血栓防治策略后，亚洲地区下肢关节置换术后DVT 发生率显著下降［6，7］。

加速康复中减少手术损伤，尽早行功能锻炼等理念与血栓防治策略有所吻合。Petersen 等［8］研究了34 397 例于快速通道行髋或膝关节置换的患者术后DVT 的发生情况，研究结果表明，此类群体尽管仅在术后3～5 d 的住院时间内行抗凝治疗，其术后DVT发生率依然较低，然而国内对加速康复与血栓防治结合的下肢关节置换术后DVT 发生情况的研究报道较少。本研究探究本院在加速康复理念指导下，下肢关节置换术后DVT 的发生情况及相关影响因素，望能为临床上加速康复的推进以及下肢关节置换术后DVT 的防治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）初次行下肢关节置换者；（2）术后X 线片显示假体位置良好；（3）术前、术后均行双下肢深静脉多普勒超声检查者。

排除标准：（1）术前存在下肢深静脉血栓者；（2）肝、肾功能严重不全者；（3）凝血功能异常者；（4）随访时间不足及资料缺失者。

1.2 一般资料

回顾性分析2021 年12 月—2022 年12 月江苏省中医院关节外科收治的行下肢关节置换患者的临床资料，其中330 例患者符合上述纳入标准，纳入本研究，其中男91 例，女239 例，年龄平均（65.4±13.7）岁。本研究已经过本院伦理委员会批准，所有患者均签署手术知情同意书。

1.3 手术方法

所有患者入院行常规检验检查，排除手术相关禁忌证。全髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）采用侧卧位、直接前侧入路，保留约1 cm 股骨距，截骨取出股骨头，做髋臼成形，置入假体后，行股骨近端松解，使其向前方脱出，扩髓、试模、检查关节活动度良好，置入假体。人工股骨头置换（artificial femoral head replacement, AFHR）采用侧卧位、后外侧入路；二者均常规行人工智能术前规划以精确匹配假体大小。全膝关节置换（total knee arthroplasty,TKA）采用仰卧位，膝关节正中切口，髌旁内侧入路，外翻髌骨、切断交叉韧带、股骨远端开槽、先行股骨远端截骨，后行胫骨近端截骨、测量伸直间隙、内外平衡后，做股骨四合一截骨。试模，检查下肢力线、活动度，做胫骨髓内成形，涂抹骨水泥，安装假体。单髁关节置换（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）采用仰卧位，支架固定术侧下肢，使膝关节自然下垂弯曲超过120°。采用髌旁内侧切口，术中观察胫股关节面软骨磨损情况、检查前交叉韧带，确定符合单髁手术指征后，先行胫骨截骨、后行股骨后髁截骨、远端研磨、平衡屈曲与伸直间隙，试模、检查活动度，涂抹骨水泥，置入假体。

常规于术前、术后静滴氨甲环酸，闭合切口前氨甲环酸浸泡切口。术中于关节囊及切口皮下注射止痛水，术后予以静滴氟比洛芬酯，3 d 后序贯为口服依托考昔。术后常规皮下注射依诺肝素钠，出院后序贯为口服阿司匹林。若患者术后发生DVT，则将服药时间延长至1 个月，待1 个月复查时依据双下肢深静脉多普勒超声检查结果及D-二聚体水平，决定是否继续行抗凝治疗。所有患者围手术期按加速康复程序进行相应功能锻炼。

1.4 评价指标

记录患者一般资料：包括年龄、性别、BMI、病程、病因、饮酒史、合并内科疾病（如高血压、糖尿病、脑梗死、心率失常）。手术相关指标：包括术式、ASA 分级、手术时间、手术季节、术中失血量、侧别。术前检测糖化血红蛋白（hemoglobin A1C,hba1c）、D-二聚体（D-dimer,D-D）、纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation products, FDP）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein-cholesterol, LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein-cholesterol,HDL）、红细胞压积（hematocrit, HCT）、甘油三脂（triglyceride, TG）、C 反应蛋白（C-reaction protein,CRP），术后第1 d 检测CRP。

深静脉多普勒彩超血栓诊断标准为静脉局部管腔增宽，内探及实性低回声，探头加压管腔不消失。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。连续数值型变量以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验。资料呈非正态分布时，采用秩和检验。分类变量，采用卡方检验或Fisher精确概率法。等级变量，两组比较采用Mann-whitneyU检验。以是否形成DVT 为因变量，其他因素为自变量行多因素二元逻辑回归。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

330 例患者中，术后46 例患者被诊断为下肢深静脉血栓，总体的血栓发生率为13.9%。其中41 例累及单支静脉，发生率为12.4%，由38 例肌间静脉，以及股总静脉、股浅静脉、腘静脉各1 例组成。5 例累及双支静脉，发生率为1.5%，分别为腓静脉+肌间静脉2 例、腘静脉+肌间静脉1 例、腘静脉+腓静脉1 例、双侧胫后静脉1 例，无发展为肺动脉栓塞者。各类血栓发生侧别占比如下：肌间静脉血栓，左侧56.1%（23/41），右侧43.9%（18/41）；深静脉血栓，左侧60.0%（6/10），右侧40.0%（4/10），血栓发生率均以左侧较高。

2.2 是否血栓的单项因素分析

是否血栓两组间单项因素比较结果见表1。两组患者在饮酒史、糖尿病、高血压、心率失常、病程、ASA 分级、手术时间、手术季节、侧别、术前Hba1c、D-D、FDP、LDL、HDL、TG、HCT 的差异均无统计学意义（P＞0.05），血栓组年龄、女性比率、脑梗史比率及病因为OA 患者占比、术前CRP、术后第1 d CRP 显著高于非血栓组（P＜0.05），但血栓组术中失血量显著少于非血栓组（P＜0.05），血栓组术式为UKA、TKA、AFHR 的患者占比显著高于非血栓组（P＜0.05）。

表1.血栓组与非血栓组之间单项因素的比较Table 1.Univariate comparison between DVT group and non-DVT group

2.3 是否发生深静脉血栓的多因素二元逻辑分析

以是否发生DVT 二分类变量为因变量，其他因素为自变量，行多因素二元逻辑回归分析，结果见表2。模型分类能力为86.0%，经卡方检验模型有效（χ2=5.448,P=0.027）。结果显示：饮酒史（OR=5.041,P=0.046）、术前CRP （OR=1.173,P＜0.031）、年龄（OR=1.078,P＜0.001）是下肢关节置换术后深静脉血栓发生的独立危险因素。

表2.多因素二元逻辑回归分析结果Table 2.Results of multiple binary logistic regression analysis

3 讨 论

纵观时间轴可以发现，年限越新的文献所报道的血栓发生率越低，这可能得益于加速康复理念以及抗凝策略在临床工作中地实施。Kanchanabat等［9］总结了1979—2009 年22 篇关于亚洲地区THA或TKA 术后未行防栓治疗的DVT 发生率的文献，结果表明，术后DVT 发生率为31.7%。Zhang 等［10］分析了2010—2013 年行THA 或TKA 的963 例患者，所有患者均行抗凝治疗，同时鼓励患者早期下地加速康复，结果表明，术后DVT 发生率为18.0%。吴乾等［11］分析了2016—2021 年行TKA 的1 260 例患者，结果表明，在加速康复及血栓防治理念指导下，其术后DVT 发生率为11.1%。本研究所报道的术后总体DVT 发生率为13.9%，排除肌间静脉血栓后，DVT 总体发生率仅为2.4%。本研究血栓发生率较低可能有以下两方面的原因：（1）较为彻底地贯彻了加速康复理念，不放置引流管，术后12 h 内协助患者下地行走。徐宏等［12］基于15 326 例行TKA 或THA 患者的病例对照研究结果表明，术后引流及延迟行走（＞72 h）是下肢关节置换术后发生DVT 的高危因素；（2）围术期抗凝药物使用较为完善，术后12 h 内予以皮下注射4 000 AX aIU 依诺肝素钠，之后每天一次直至出院，出院后序贯口服14 d 阿司匹林片100 mg，1 次/ d。ZE-Nan 等基于22篇文献报道、11 320 例患者的荟萃分析结果表明，低分子肝素钠能有效预防全膝关节置换术后DVT 的发生［13］。Peng 等［14］通过对比分析行TKA 或THA的891 例患者，认为低分子肝素钠序贯阿司匹林可有效预防DVT 的产生。

由于肌间静脉血栓在下肢关节置换术后常规抗凝治疗下绝大多数血栓消散，极少数发展为近端深静脉血栓，罕有发展为肺栓塞的报道［15］，故不将其与其他深静脉血栓一同探讨。除外肌间静脉血栓，本研究近端深静脉血栓发生率为50%，远端深静脉血栓发生率为50%。这与邓立庆等［16］所报道的近端血栓发生率高于远端血栓有所差异。笔者认为这可能是本研究病例数较少的缘故。

本研究行THA 时，尽量选取直接前方入路，避免肌肉损伤［17］，术中不放置引流管［18］，以利于早期康复。加速康复理念已进入中国15 年左右，但2020年齐宇新等［19］报告显示，仍有29.1%的医师表明其所在科室尚未引进加速康复。

本研究结论印证了近期相关文献的研究结论，即高龄［20］、女性［21］、脑梗史［22］、饮酒史［11］、术前CRP［23］是下肢关节置换术后DVT 发生的相关因素。本研究有关脂肪代谢的血液指标，如FDP、TG、LDL、HDL 均无阳性结果，笔者认为可能是因为本次研究患者BMI 较为集中的缘故。本研究的优势在于是单中心连续病例，所有的病例皆由同一位关节置换总手术量超3 000 台的主任医师带领2～3 名助手完成，且纳入病例时间跨度仅1 年，血栓防治及加速康复方案较为统一。局限性在于本研究纳入的阳性病例数较少，可能存在信息偏倚。