经方治疗腹膜透析并发症的研究进展

刘 鹏 冷 伟 刘春莹

陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712046

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者的替代疗法之一，因其技术不断改进，PD 与血液透析的短期效果相当，但PD 具有技术简单、成本低、饮食限制较少等优势，可以更好地保障生活质量及保存残余肾功能，后续肾移植的结果更理想[1]。越来越多的ESRD 患者将PD作为替代疗法的首选，但部分患者PD 治疗后会在较短时间内因各种并发症而放弃PD，过早转为血液透析。现代医学对PD 相关并发症尚无有效防治方法，多以对症治疗为主；而中医药干预PD 治疗较为安全且能取得较好的临床效果[2]。清代何秀山曾言：“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”《伤寒论》中的理法方药，亦适合于PD 并发症，现总结近年来经方治疗PD 常见并发症的研究进展。

1 营养不良

营养不良是指体内蛋白质和能量储备减少的一种营养缺乏状态[3]。PD 患者营养不良多表现为体重减轻、食欲减退、脘腹痞闷、头晕、乏力、时有腹泻。营养不良在PD 患者中的发生率为80%～85%，其发生除了与营养物质的摄入不足及腹透过程中丢失相关外，还与内分泌激素紊乱、微炎症状态等促分解代谢因素有关[4-5]。营养状态会影响PD 患者的预后且可显著增加PD 患者的死亡率[6]。

腹透液的压迫阻碍气机且对代谢产物清除作用有限而致浊邪内犯等，故PD 患者多有脾胃不和。脾胃不和，致水谷精微吸收不足，加之部分精微从腹膜丢失，则气血化生乏源，因此PD 患者营养不良多从调和脾胃论治。半夏泻心汤适用于湿浊阻滞中焦型PD 患者，其配伍特点为辛味及苦味并进调升降、寒热互用和阴阳、补泻兼施顾虚实。研究表明半夏泻心汤能改善肠黏膜低免疫应答状态及肠黏膜损伤，还可以改善肾衰竭患者的临床症状和延缓肾衰竭进展[7-8]。小建中汤结合理中汤适用于虚寒型PD 患者，两方共奏温里补虚、和中缓急之功，脾胃得健则气血生化有源、诸症得减。有研究指出，小建中汤用来治疗胃肠疾病效果确切，理中汤可以调节胃肠运动、保护胃黏膜和降低血清炎症因子水平[9-10]。乌梅丸适用于症见胸中烦热、口燥咽干、四肢不温、腹泻等寒热错杂型PD 患者，该方酸苦甘辛俱备，攻补寒热并行，可达清上温下之效。现代实验表明乌梅丸具有抗感染、抗氧化、调节肠道菌群及保护黏膜屏障的作用[11]。

2 PD 相关性腹膜炎

PD 相关性腹膜炎是指在PD 过程中，患者出现发热、腹痛、透析液混浊等腹膜炎表现的并发症。PD 相关腹膜炎发生情况为每例患者每年发生0.24～0.40 次[12]。PD 相关性腹膜炎的发生除了与患者换液环境及操作、营养不良、免疫功能下降及慢性疾病状态相关外，胃肠道症状如腹泻、便秘等亦会影响[13-14]。PD 相关性腹膜炎是PD 的严重并发症，预防和治疗腹膜炎对降低患者的死亡率非常重要[15]。

秽浊之气由肠入腑，或因患者操作不当直接入腑，致邪气郁于腹腔。有研究表明，湿热证患者与其他邪实证患者比较，更易发生腹腔感染[16]。葛根芩连汤合戊己丸适用于下利、舌红、苔腻等湿热型PD 患者。两方合用以解表清里、缓急止泻。有研究显示，葛根芩连汤可以调节肠道菌群，减轻肠道黏膜炎症反应，改善肠黏膜损伤[17]；戊己丸具有抑菌、镇痛、抗感染等药理作用[18]。现代研究表明，桃核承气汤可改善高凝状态、明显降低血清尿素氮和肌酐、减少炎症因子、延缓肾间质纤维化及肾衰竭进展[19]；大黄牡丹汤中的有效成分可抑制血浆炎症因子、上调机体免疫功能、保持肠道的分泌及屏障结构[20]。薏苡附子败酱散合补中益气汤适用于长期腹泻迁延不愈的虚实夹杂型PD 患者。薏苡附子败酱散具有镇痛、抑菌、抗感染、抗氧化应激及调节免疫的功效[21]；补中益气汤可双向调节胃肠动力、保护肾脏细胞、减少炎症反应[22]。

3 呼吸道感染

呼吸道感染是指患者出现体温变化、咳嗽、气喘、痰量增多与痰液性状改变的感染性疾病。PD 患者并发的贫血、营养不良、透析不充分、心肺功能不全等问题都可减弱患者的免疫、增加感染的发生风险[13]。感染是PD 患者的主要死因之一，临床上要及时控制感染[23]。

腹透液压迫使肺气失于宣降，加之营养不良导致正气虚弱，故PD 患者易反复感染。麻杏石甘汤可辛凉宣泄、清肺平喘，适用于外寒内热型PD 患者，其联合西医治疗可提高临床疗效并减轻炎症反应[24]。小青龙汤具有散寒化饮之效，适用于外寒里饮型PD 患者，其中有效成分可以抑制肺部炎症和氧化应激反应[25]。若PD 患者平素易感，可用薯蓣丸补益脾肺，《金匮要略》中曾言：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”现代研究表明，薯蓣丸具有改善代谢、抗感染、增强免疫功能等多种药理作用。

4 便秘

便秘是指排便周期延长；或周期不长，但粪便干，排出困难；或粪便不干，但排出不畅。PD 患者胃肠活动减弱，其原因如下：多种胃肠激素因肾对其灭活减少而蓄积体内，导致胃、十二指肠蠕动的协调性下降，容易发生胃排空减慢[27]；腹透液留腹，致使腹腔压力升高，可影响胃排空和肠蠕动；毒素使胃肠平滑肌细胞对胃动素效应减弱。PD 中的便秘会影响透析的机械性能，容易引起细菌性肠道易位并最终导致肠性腹膜炎，因此要保证PD 患者的大便通畅[28]。

小承气汤通腑降浊，适用于阳明经热型PD 患者。现代研究表明，小承气汤可加速胃排空过程且泻下作用缓和而持久[29]；大黄可以通便、抗纤维化、抑制炎症介质对人体的损伤，并且通过多条信号通路保护肾脏[30]。桂枝加芍药汤可补虚、助阳、通便，适用于畏寒、乏力等虚寒型PD 患者。有研究指出，桂枝汤可用于多种脾胃疾病，且白芍具有通便、抗感染、抗血栓、降糖降脂、改善骨关节炎和抗抑郁等多种功效[31-32]。

5 水肿

水湿停聚是指患者体内容量负荷加重而出现水肿。导管功能障碍引起的腹透液引流失败、腹膜水通道蛋白功能障碍和促纤维化介质降低腹膜的弥漫性和通透性等，均可导致PD 患者容量超负荷[33-34]。此外，腹透时蛋白丢失及蛋白质分解增多，也是PD 患者水肿的重要原因之一。PD 患者容量超负荷，与腹膜透析技术失败率和患者病死率密切相关[35]。

腹透液性阴寒，长期留于腹中，损耗心脾肾阳气，三脏阳虚，温运气化失职，则水聚体内不出。肾气丸合真武汤可温阳散寒、扶正利水，适用于畏寒、易疲乏、气短、胸闷不能平卧等少阴寒化型PD 患者。有研究报道，金匮肾气丸可以改善PD 肾阳虚患者的症状，降低炎症指标水平，延缓残肾尿量下降[36]；真武汤通过多途径起到抗感染、改善肾功能的作用，甚至延缓肾脏纤维化及逆转肾脏病理损伤[37]。防己黄芪汤合五苓散可健脾利水，适用于脘痞、纳差等脾虚型PD 患者。现代研究表明，防己黄芪汤可减轻机体炎症、改善肾功能、抗肾间质纤维化[38]；黄芪可提高水通道蛋白-1在腹膜间皮细胞的表达水平，改善跨细胞水转运功能，从而促进腹膜对水的清除[39]；五苓散对泌尿系统作用明显，其可双向调节水液代谢、改善肾脏病理[40]。

6 不良情绪

不良情绪是指人对客观刺激所产生的过度体验，不快、难过、沮丧、悲伤、痛苦、抑郁、紧张、焦虑、愤怒等均属于不良情绪。ESRD 患者人群中抑郁的发生率为68.3%，焦虑的发生率为63.3%，并有部分患者存在轻生想法[41]。PD 患者在治疗过程中，同时承受来自身体、心理、经济及社会等方面的压力，易产生多种情绪障碍。PD 患者的不良情绪常表现为担心、悲伤、抑郁、焦虑、易惊醒、不宁腿综合征、失眠等。保持良好心境，能够提高PD 患者的治疗依从性，从而降低多种并发症的发生率，因此临床上要重视患者的情绪[42]。

柴胡龙骨牡蛎汤可和解清热、镇惊安神，适用于肝郁、烦躁型PD 患者。柴胡龙骨牡蛎汤治疗失眠、抑郁有一定的效果[43-44]。酸枣仁汤合甘麦大枣汤可养血、除烦、安神，适用于心肝血虚、虚热内扰型的PD 患者。酸枣仁汤可通过调节神经递质、抑制促炎因子释放等方式，从而治疗抑郁症和改善睡眠障碍等[45]；甘麦大枣汤可调节机体的炎症状态及单胺类神经递质含量[46]。

7 运动相关并发症

运动相关并发症是指PD 患者出现远端神经病变、肌肉和骨关节的疼痛等症状。毒素潴留、K+高浓度、神经转酮酶活性抑制等均对PD 患者的周围神经系统有影响，可导致远端对称性神经病变[47]。β2微球蛋白淀粉样变、肾性骨营养不良、骨质疏松、腱鞘炎等，会引起PD 患者肌肉、骨关节的疼痛[48]。为提高PD患者的生活质量，应重视对其运动相关并发症的改善。

甘草附子汤可暖肌散寒、除湿止痛，适用于肾阳温煦不足、阴寒内盛型PD 患者。甘草附子汤作用机制与抑制炎症、调节机体免疫等有关[49]。当归芍药散可活血调经，适用于痛处固定不移、舌暗、脉涩等血瘀型PD 患者，其中有效成分可以保护神经元、抑制凝血激活和炎症反应[50]。

8 结语

PD 的应用日渐广泛，其相关并发症受到了重视。对于治疗PD 并发症、延长PD 使用时限，各医家或有其显效的组方，但在临床中却难以推广使用。而经方大多疗效确切，临床各家对之较为熟悉且更容易接受。本文简要阐述PD 相关并发症，并总结相应的经方及其现代研究，为完善PD 并发症的中医诊疗方案提供了思路。但长期服用中药，煎煮方法、药材品质及患者的依从性都存在较大挑战。同时，远期预后数据缺乏，故仍需进行多中心、大样本量的远期预后调研，而明确相关的优势通路可能是方向之一。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。