多层螺旋CT 诊断急性阑尾炎的研究进展

王亚楠

（天津市蓟州区人民医院医学影像科，天津 301900）

急性阑尾炎（acute appendicitis）患者多因大肠杆菌合并厌氧菌感染所引起转移性右下腹痛、压痛反跳痛、恶心呕吐等症状，具有发病急、病情进展迅速等特点，如果未及时有效治疗可能诱发不良结局[1]。临床对于急性阑尾炎，通常通过查体、血液生化检验、腹部超声等进行诊断，但是部分患者临床表现不典型，容易造成与其他外科急腹症混淆，引起误诊、漏诊，耽误病情。随着CT 技术的不断发展，多层螺旋CT 技术不断趋于成熟，具有检查方便，影像质量高以及进行多角度多维度观察病灶的优点。多层螺旋CT 诊断急性阑尾炎，可以比较准确地显示出患者的回盲部及阑尾的相关解剖结构，对于急性阑尾炎的临床诊断具有重要意义[2]。本文主要综述急性阑尾炎的多层螺旋CT 诊断进展，以期为临床急性阑尾炎的诊治提供更有力的影像学依据。

1 急性阑尾炎多层螺旋CT 诊断的一般表现

1.1 阑尾位置 临床急性阑尾炎多层螺旋CT 表现多样化，归纳起来主要分为直接征象和间接征象[3]。前者是指阑尾本身的改变，例如阑尾增粗，阑尾管壁增厚等。后者是指阑尾周围炎性改变，例如阑尾周围积液、周围出现蜂窝织炎和脓肿、局部淋巴结增生等。熟悉盲肠、回盲瓣、阑尾的正常解剖关系有利于临床识别阑尾病变情况。依据阑尾与回盲肠立体空间关系和阑尾尖端的指向，阑尾位置分为回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位以及盆位，其中盲肠下位最为常见[4]。而回盲瓣比较好分辨，多位于升结肠下部，该位置通常充满粪便和气体。

1.2 阑尾直径、壁厚标准 在王志强[5]的研究中，指出阑尾直径和壁厚与性别和年龄无关。但是相关研究显示，女性阑尾显示率相对男性低，分析认为可能与男女内脂肪分布不同相关。阑尾正常情况下，直径为3～10 mm，壁厚为2～3 mm，而实际有42%的阑尾直径大于6 mm，与腔内容物相关[6]。因此，对于阑尾直径为6～10 mm 时，临床必须结合阑尾的其他CT 征象对阑尾炎进行诊断。只有在阑尾腔内容物可见时，才采用6 mm 这一标准判断阑尾是否增粗。同样采用阑尾壁增厚（大于3 mm）这一标准诊断阑尾炎，也需要与其他表现联合判断。研究提出[7]，在无阑尾周围炎存在的情况下，当阑尾直径大于6 mm时，可观察阑尾腔内最大液体深度是否大于2.6 mm，以此辅助阑尾炎的诊断。阑尾腔内存在明显大量积液是诊断急性化脓型、坏疽型阑尾炎的重要依据之一。

1.3 阑尾结石及周围炎性改变 阑尾结石形成原因多样化，病理分析显示有70%以上的阑尾炎由于梗阻引起，而阑尾结石是梗阻最常见的原因，其发生率约为12%～51%[8]。阑尾结石的存在会增加阑尾炎穿孔的风险，因此发现阑尾结石有重要的临床价值。在付鹏飞等[9]的研究中，将位于阑尾近端的，短径≥5 mm 的阑尾结石定义为梗阻性阑尾结石征象。吴文[10]的报道显示，阑尾盲肠区有粪石存在时，发生阑尾形态及阑尾盲肠区的异常改变，多层螺旋CT 诊断阑尾炎的敏感性、特异性均为100%。阑尾周围炎性改变发生率也相对较高，主要表现为回盲部或阑尾周围出现片状或条线状密度增高影，脂肪间隙模糊，局部筋膜表现出增厚[11]。依据有无条纹状、云雾状或片絮状炎性深处程度，分为无、轻度、中度、重度。中重度阑尾周围炎对阑尾穿孔有较大的提示作用，但对阑尾周围炎的分级尚无明确定论，还需要不断的研究证实。

1.4 阑尾腔 阑尾腔内气体征象分为局限气体、连续气体、不连续气体3 种类型。钟周军等[12]认为，阑尾腔内不连续气体对阑尾炎的诊断具有较高的价值，相反阑尾腔内不连续气体对排除阑尾炎也具有较高的价值。阑尾炎可直接蔓延进入盆腔诱发盆腔结缔组织炎或盆腔腹膜炎，表现为盆腔内肠壁增厚、边缘毛糙，肠管增多聚集，脂肪间隙模糊，陷窝积液，腹膜明显强化[13]。而回肠壁异常强化表现为回肠壁密度明显高于腰大肌。但是随着更多学者的研究[14，15]，认为当患者临床表现和实验室检查高度怀疑存在阑尾炎时，即使影像表现不足3 个，也应作为阑尾炎的诊断。但是需要注意的是，仅有阑尾直径小于9 mm 1 条标准满足时，阑尾炎的可能性较小。即患者存在右下腹痛的症状，但是CT 上无阑尾，且无上述阑尾周围炎性改变时可排除急性阑尾炎的可能。

2 不同分期阑尾炎的多层螺旋CT 诊断

急性阑尾炎早期病变多半在患者黏膜下层或者黏膜层，阑尾通常仅表现出轻度肿胀症状，临床多层螺旋CT 诊断征象不明显，增加早期急性阑尾炎诊断的难度[16]。研究发现[17]，检测过程中液体深度为2.6 mm，直径为7.8 mm 时，临床诊断准确率较高。同时有研究认为[18]，以阑尾直径（7.8 mm）、阑尾腔液体最大深度（2.6 mm）为截断值，早期急性阑尾炎敏感度、特异度均大于88.00%。因此，两者同时出现可明确诊断早期急性阑尾炎。但是患者动脉血运存在异常，极易发生坏疽性阑尾炎，该类患者早期主要表现为管壁不连续强化。因为，阑尾动脉是肠系膜上动脉分出的回结肠动脉终末分支，无侧支循环。故，阑尾动脉血运异常，极易发生阑尾壁血供中断，促进阑尾壁缺血坏死，进而发生坏疽，引起坏疽性阑尾炎。而阑尾管壁不强化或不连续强化是坏疽性阑尾炎早期的直接征象[19]。有研究指出[20]，在坏疽性阑尾炎中，其中2/3 的管壁会发生穿孔，且穿孔部位多在阑尾根部和近端。

随着病程的不断进展，腹腔压力逐渐增强，会增加穿孔风险。吴浛嘉[21]研究发现，通过多层螺旋CT检测发现患者动脉血运发生异常，阑尾腔外存在气体、阑尾脓肿、腔外形成粪石，管壁存在局限性强化缺损，结果显示阑尾穿孔患者的诊断敏感度、特异度均为90%以上，蜂窝织炎的诊断特异性为94.50%。故，出现以上5 种征象中的任何1 种均可诊断为阑尾穿孔。由此可见，多层螺旋CT 对不同时期急性阑尾炎的诊断价值较高，可实现全面观察，对临床确诊提供重要依据，并且为患者的后续治疗提供可靠参考。综上所述，急性阑尾随着病情进展，不同病情可表现出一定的CT 直接征象特点。

3 各型急性阑尾炎多层螺旋CT 鉴别诊断

3.1 多层螺旋CT 鉴别诊断的意义 随着多层螺旋CT 在疑似急性阑尾炎患者检查中的广泛应用，其术前诊断准确率不断提高，与病理诊断分型结果较为接近[22]。急性阑尾炎病理分型为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎，化脓和坏疽性阑尾炎属于进展型阑尾炎，通常阑尾周围渗出较多，容易发展成为穿孔性阑尾炎或阑尾脓肿，临床需要急诊外科处理[23]。不同类型急性阑尾炎术中、术后处理方法也存在差异。而对于单纯急性阑尾炎可选择保守治疗，仅部分病例需要外科手术治疗。而多层螺旋CT 可在较短时间内快速完成腹腔、盆腔扫描，并获取连续性影像学数据，还可通过不同图像处理技术进行多平面重建，获取三维重建影像，实现直观、立体、全面显示右下腹病灶、病灶及周围组织的关系，精确地定位阑尾病灶位置和相邻关系[24]。通过多平面建立后测量阑尾管径相对更准确，利于评价阑尾肿胀程度的评估。因此，通过多层螺旋CT 可鉴别诊断急性阑尾炎具有重要的临床意义。

3.2 各型急性阑尾炎多层螺旋CT 表现 多项研究证实[25，26]，多层螺旋CT 表现对鉴别诊断急性阑尾炎病理类型的价值主要体现在阑尾管径增粗、周围渗出、盲肠壁增厚、阑尾粪石、回盲部淋巴结增大和肠淤张等方面。王明超等[27]的研究结果显示，多层螺旋CT 诊断急性阑尾炎的敏感度为96.01%，特异度为78.91%，准确率为93.81%，与病理结果具有较高的一致性。该结论进一步证实，通过多层螺旋CT 对急性阑尾炎进行鉴别诊断具有较高的诊断效能。同时报道指出[28]，不同类型（单纯阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎）急性阑尾炎患者CT 征象均存在一定程度的肠壁增厚、肠淤张、阑尾粪石表现，但不同类型阑尾炎在阑尾周围渗出以及阑尾管径扩张程度方面比较存在显著差异（P＜0.05）。可见，不同类型急性阑尾炎患者在CT 征象表现方面基本相似，但是不同类型CT 征象程度存在显著差异。临床通过多层螺旋CT 可准确、可靠的显示不同类型的CT 征象表现程度，以此对其进行准确分型，进而为患者快速制定准确、有效的治疗方案。苏国平等[29]的研究观察比较了不同类型急性阑尾炎管径大小，结果显示阑尾管径从小到大依次为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎，差异有统计学意义（P＜0.05）。该结论与凌岳等[30]的研究结果相似，提示急性坏疽性阑尾炎管径增粗最显著。阑尾增粗到一定程度，会发生穿孔，故临床对于急性坏疽性阑尾炎，应及时给予积极处理，预防穿孔的发生。阑尾周围渗出是急性阑尾炎向周围炎性浸润，包括渗液、积脓、出血或穿孔后少量肠内容物流出，CT 表现为密度增高，边界模糊。但是目前临床相关研究，对渗出性改变仅进行有或无的评价，未做定量分析，主要指出坏疽性和化脓性阑尾炎相对较重，在渗出范围和渗出量上进行比较，部分患者还可能存在出血，CT 表现上分为局部增大、密度相对增高[31]。而急性坏疽性阑尾炎进展快，更容易发生穿孔而引起出血、肠内容物外瘘、腹膜炎等并发症。因此，将化脓性和坏疽性阑尾炎称为进展型急性阑尾炎，提示临床病情急，需紧急处理，否则容易合并穿孔引起相关并发症。同时螺旋CT 对于盲肠周围炎、蜂窝炎等异常病变时需与结肠结核、盲肠憩室炎、盆腔炎等疾病进行鉴别，临床需结合症状、实验室检查、既往病史等进行综合评估，必要时亦可进行螺旋CT增强扫描以完善诊断结果，从而降低急性阑尾炎的误诊、漏诊率。

3.3 进展 随着多层螺旋CT 应用于急性阑尾炎的诊断中，阴性阑尾切除率已明显下降，急性阑尾炎的CT 诊断取得较大进展，多层螺旋CT 扫描的最短时间为0.37 s，一次扫描时间更短，一次扫描最多可达4 层、8 层、16 层图像[32]。多层螺旋CT 在急性阑尾炎诊断中，通过多平面重建、容积再现重建、二维曲面重建等方法，在横断面、冠状面及矢状面观察阑尾，确定阑尾的方位及走行，测量管径。但是目前，国内关于急性阑尾炎多层螺旋CT 诊断方面的研究较少，临床表现、分级和分型尚无统一标准。因此，影像学医生应熟悉急性阑尾炎多层螺旋CT 诊断相关知识，掌握征象、鉴别诊断要点。依据多层螺旋CT 检测明确阑尾是否化脓、坏死、合并阑尾炎穿孔等情况，进而指导临床选择适宜的手术方式，同时预估手术中可能出现的问题，及早做好准备，从而提高急性阑尾炎的诊疗水平。

4 总结

多层螺旋CT 对急性阑尾炎患者能够实现快速、准确诊断，通过图像后处理技术能够进一步提升CT 对急性阑尾炎的敏感度与特异度，并能够根据阑尾病灶特征表现实现不同类型阑尾炎的准确鉴别，具有应用及推广价值。但目前研究存在一定缺点与不足，如急腹症患者，急诊一般不使用对比剂且不做肠道准备，故较难观察到阑尾壁的早期改变，如何使用多层螺旋CT 提高早期阑尾炎，尤其是急诊患者快速、简便的诊断早期阑尾炎仍有待进一步研究。今后随着CT 技术的不断完善，可在安全高效的前提下对急性阑尾炎做出更加准确的诊断。