肝脏良性肿瘤1例

金顺实,铁文静,金爱花

(延边大学附属医院消化内科,吉林 延吉 133000)

肝脏良性肿瘤(BLTs)是一类包括各种不同细胞起源的多样化病变。阅读文献发现其病因学的解释尚未完全,有报道称包括性激素失衡、肥胖、酒精、肝血管疾病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、既往恶性肿瘤和种族遗传易感性在内可能为其发生的危险因素[1]。BLTs起病隐匿,主要在体检时偶然发现,如今随着医学影像学技术的发展和国民健康体检意识的增强,其检出率有升高趋势。通过影像学进行鉴别诊断及早期制定个体化治疗方案尤为重要。本文介绍1例既往有丙型肝炎病史的肝脏良性肿瘤病例,通过查阅相关文献,进一步提高对本疾病的认识。

1 病历摘要

患者,男,65岁,以“发现肝占位1 d”为主诉于2022年2月15日于延边大学附属医院消化内科住院。该患者于入院前1 d到当地医院体检行肝胆胰脾彩超,发现肝内占位性病变(右肝前叶近膈下,大小约58 mm×49 mm,内部回声欠均质的等回声团块,内见点状血流信号),为进一步诊治于当天入本科住院。病程中,有乏力,间断右上腹痛,无腹胀、恶心、呕吐,无发热、咳嗽、咳痰,尿量可,便秘,饮食及睡眠可,体重无明显下降。既往史:高血压病史30年,血压最高达170/110 mmHg,口服“苯磺酸氨氯地平、酒石酸美托洛尔、马来酸依那普利、阿托伐他汀钙”治疗,血压水平控制可;丙型肝炎病史10年,2018年口服直接抗病毒药物3个月(具体成分不详),治疗后HCV-RNA未检测出病毒,当时肝胆胰脾彩超未见肝脏占位性病变,平素间断口服“护肝片”治疗;糖尿病病史6年,口服“二甲双胍、格列本脲”治疗,血糖控制可;便秘病史5年,口服药物治疗(具体不详)。否认冠心病、结核病史,否认食物及药物过敏史,否认手术及外伤史。入院后查体:神志清,乏力状,全身皮肤黏膜及巩膜无黄染,睑结膜无苍白,未见出血点,见肝掌,无蜘蛛痣,心肺无著变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见出血点及色素沉着,全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,双下肢无水肿。入院后辅助检查:丙型肝炎病毒IgG抗体(+)。糖化血红蛋白 7.4%。血常规、尿常规、出凝血时间、肿瘤标志物(AFP、CEA、CA-199、CA-125)、肝肾功能、C反应蛋白(CRP)、空腹血糖、血脂未见明显异常。2022年2月16日本院肝胆胰脾彩超:肝右后叶可见一个低回声区,大小约58 mm×40 mm,边界较清,其内回声不均匀,其内见条状血流信号。2022年2月17日上腹部平扫MRI+肝特异性增强MRI:肝右叶后下段见大小约5.6 cm大小肿块,肿块内见结节状T1、T2高信号,增强后肿块延迟强化-肝右叶后下段占位,考虑良性占位,肝胆期较明显摄取,肿块内液化坏死区未见强化,腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结,未见腹水,双肾囊肿。见图1。

图1 肝脏平扫MRI及肝特异性增强MRI

2022年2月17日行全院多学科会诊(放射科、肿瘤科、肝胆外科、放疗科、消化内科),讨论结果如下:影像学上考虑肝脏良性肿瘤可能性大,但患者既往有丙型肝炎病史,不能完全排除恶性肿瘤,建议行肝脏肿瘤穿刺,行组织病理学检查明确其性质后制定具体治疗方案。向患者及家属交代会诊结果,患者同意行肝脏肿瘤穿刺术。于2022年2月17日在彩超引导下取剑突下腹正中线右旁3 cm处为穿刺点,行肝脏肿瘤穿刺术,取出1块活检组织送检病理学检查,过程顺利,操作过程中无不良反应,患者安返病房。2022年2月22日病理结果示:肝细胞变性,伴灶状坏死,部分纤维组织增生,考虑良性病变,见图2;免疫组化结果示:Heppar-1(+),Ki-67(<1%+),CD34(+),AFP(-),GPC(-),网织纤维染色(血窦+)。结合上述检查及检验结果,患者诊断为“肝脏良性肿瘤”。再次请肝胆外科会诊:患者肝脏病灶考虑良性,但病灶较大,可行外科手术切除,但有一定风险;肿瘤科会诊:病灶较大,进行性生长,可能出现破裂出血或恶变可能,建议行TAE介入治疗。向患者及家属交代会诊结果,患者及家属拒绝行外科手术切除,同意行TAE介入治疗。于2022年2月24日局部麻醉下行TAE术。见图3。患者病情稳定,于2022年2月28日出院。建议患者出院后注意休息,2个月后复查。TAE术后2个月患者在本院门诊复查腹部平扫MRI,结果提示,与2022年2月16日检查结果比较,肝右叶后下段见大小4.5×3.5 cm肿块,T1WI呈不均匀低信号,T2WI呈不均匀高信号,DWI呈稍高信号,肿块内见结节状T1、T2高信号,内见液化坏死区,较前缩小。见图4。

图2 肝组织病理学观察(HE,×20)

图3 TAE介入造影

图4 肝脏平扫MRI(TAE治疗后)

2 讨论

肝脏良性肿瘤(BLTs)是一类包括各种不同细胞起源的多样化病变。根据其细胞起源的不同可分为:肝细胞起源(如HCA、FNH等)、间质细胞起源(如肝血管瘤、HAml等)和胆管细胞起源(如胆管腺瘤、BCA等)[2]。BLTs是一种常见的无症状病变,由于近年来影像学技术的进步及其广泛应用,常被偶然发现[3],其种类繁多,病因学研究尚不清晰,但也有报道称酒精、肝血管疾病、慢性病毒性肝炎、既往恶性肿瘤和种族遗传易感性等可能为发病的风险因素[1]。本病例既往丙型肝炎病史10年,2015年行抗病毒治疗后未见HCV病毒复制,当时肝胆胰脾彩超未见肝占位性病变,本次体检发现肝内占位性病变,肿瘤体积大,估计生长速度较快,比较罕见。BLTs很难根据其临床症状确诊,因此影像学检查(超声、CT及MRI、增强CT及增强MRI、超声造影)是诊断的支柱[2,4]。医务人员必须紧密结合病史、体格检查、影像学检查、实验室检查,在排除恶性肿瘤的基础上及时做出诊断,确定合适的治疗方案。临床上经常需要至少联合增强CT、增强MRI、超声造影三种确定性检查方法中的两种检查,才能做出综合判断,初步达成临床诊断[5]。通过上述仍无法明确的占位病变性质,病理学也是一项重要的诊断策略,并可进一步行免疫组化分析,优化治疗方案[2,5]。本病例通过MRI及增强MRI初步考虑为良性病变,但因为该患肿块呈类似于恶性肿瘤向外凸出生长,既往有丙型肝炎病史,为明确诊断其性质,最终行肝穿刺活检并行免疫组化,明确为肝脏良性肿瘤。BLTs治疗方案取决于有无临床症状、局部压迫、肿块大小和位置及具体分类[5]。主要治疗方法有:保守治疗、手术切除、微创治疗(射频消融术、动脉栓塞术)、肝移植等[3,5-7]。大多数肿瘤可以行保守治疗,但对于有恶变、出血的应尽早手术切除或微创干预,对于存在危及生命并发症或MT的良性肝肿瘤且无法切除时,肝移植是一种合理且安全的治疗选择[3]。有报道称TAE是一种成熟的治疗方法,可用于显示伴有血流动力学不稳定的急性出血,也证实了其在非出血性肝良性肿瘤治疗中的安全性和有效性[7]。本病例因其肿块较大,进行性生长,且为老年男性患者,为预防恶变及出血等并发症,行肝肿瘤动脉栓塞术,术后复查病灶大小缩小,内见液化坏死。

本病例既往有丙型肝炎病史,肿瘤发生在肝右叶后下段,影像学上表现为类似恶性肿瘤的向外凸出生长,肿瘤大,包膜完整,单发,为少见病例,且易误诊。故通过对本病例的回顾及文献复习,在以后临床工作中,医务人员要注意临床资料、影像学资料、病理资料的充分结合及相关疾病的鉴别,再次遇到类似病例时,应尽早准确诊断,及时行个体化干预治疗。