赵克明教授从脾胃论治COPD临证经验

侯羽,赵克明

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由肺部对产生的刺激性气体或颗粒如香烟烟雾或雾霾等的异常炎性反应引起的一种疾病状态,造成的结果是部分可逆的进行性气流受限。COPD与肺的过度膨胀和全身效应有关,肺气肿及慢性支气管炎与其病理相关[1]。慢性咳嗽、咯痰和呼吸困难为COPD的主要表现。中医药对于COPD的防治有着不可或缺的作用,在确保疗效持久且稳定的同时还可提升人体免疫功能,改善患者肺功能。中医药干预在控制病情进展、减少病情反复及发作次数等方面发挥良好的疗效[2-3]。

赵克明教授从事中西医结合防治呼吸系统疾病的临床、教学与科研工作二十余载,衷中参西,积累了丰富的临床经验,对COPD的诊疗有着独到见解,充分发挥了中医药临床治疗的优势,临床效果肯定。笔者随赵克明教授学习,受益匪浅。笔者从脾胃论治COPD与其病因病机、发病过程之间的相关性进行分析,同时将从脾胃论治COPD的治疗思路与赵克明教授治疗COPD的用药经验相结合,为COPD的治疗提供新的理论思路。

1 立论依据

1.1 脾胃之于肺在生理和病理上的联系 五行学说中,肺属金脾属土,肺脾两脏属相生关系,若久病咳喘伤及肺气则“子病及母”,致使脾气虚损。如若饮食不节,嗜食肥甘厚味,抑或是劳累过度,责之脾胃,“母病及子”,损耗肺气。经络学说中,肺脾手足太阴之脉,同属太阴经,感外邪后,子病及母,邪气即传入足太阴之脾经,表现出太阴脾湿之证。届时伤及手足太阴肺脾二经,出现肺脾气虚的证候。如临床常见神疲乏力,食欲不振,四肢困重,大便溏薄或泻泄,又见咳喘痰多。因此,COPD观其发病机制与脾胃关系密切,则治法上除宣肺止咳、化痰平喘外,关键还应补益脾气,增强脾运化水湿及运化水谷精微的能力,痰饮得到温化,精微物质到达全身,肺内停聚之痰再生无源。肺气宣降复调,诸证得解[4]。

1.2 COPD发病和脾胃之间的关系 肺脾肾三脏虚损为COPD的主要病机[5]。本虚标实为COPD的主要病理变化,究其临床表现,虽以痰瘀为致病要素,但随着疾病的进展,患者群多为中老年,脏腑功能逐渐下降,加之进食量减少、能量消耗增加、缺氧,营养不良发生率提高,若发展为慢性呼吸衰竭则营养不良将成为治疗疾病的阻力。营养障碍进一步发展会对患者自身的骨骼肌肉产生压迫,出现肌肉瘦削、呼吸肌发生改变等,形成恶性循环,不利于患者康复,致使患者病情加重的同时影响患者生存质量[6]。从中医理论而言,《素问·五脏别论》[7]有云:“……五味入口藏于胃,以养五脏气。”“五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也。”“有胃气则生,无胃气则死。”由此可见在疾病的治疗过程中,胃气之有无,胃气之盛衰是衡量病患状态的重要部分。益气健脾能推动机体免疫力的恢复从而正气存内驱邪外出,促进纤毛运动等[8]。故临床实践中从脾胃论治COPD至关重要,益气健脾则是本病治疗的重要法则之一。

2 脾胃失调为COPD发生发展的重要病机

2.1 脾胃生化失常,气血亏虚致宗气充盈不足 脾化生水谷精微而化生谷气,呼吸之气乃至一身之气皆由肺主宰。《灵枢·邪客》云:“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗气,分为三隧。故宗气,积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”[9]肺之宗气依靠吸入自然之清气与来自脾胃之精气充盈滋养,正如《医碥》[10]所云:“饮食入胃,脾为运行其精英之气,虽曰周布诸脏,实先上输于肺,肺先受其益,是为脾土生肺金,肺受脾之益,则气愈旺,化水下降,泽及百体。”若脾气虚弱无法生成精微物质,宗气无法得到充盈,不行呼吸之气,气血不得布散全身继而不可温养各脏腑,可表现为呼吸浅短难续,言声低微,胸闷乏力等气虚之候。

2.2 脾胃运化失常,痰饮水湿致肺气壅滞 孟繁东[11]认为:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也”痰邪壅滞于肺,肺失宣降,则发为咳喘、咯痰、胀满等证。《素问·经脉别论》云:“饮食入胃,游溢精气,上输与脾,脾气散精,上归于肺,通调水道……”脾与肺共同参与水液代谢,脾主运化水谷精微,输散水精于肺,肺气之宣发肃降以行水液,使水液能够正常地输泄[12]。脾运化水液的功能正常进行建立在肺气宣发和肃降功能的协调的基础上;肺通调水道得宜也需要借助脾气运化之力推动方可实现。脾为机体升降之枢,若脾失健运,水湿代谢失司,湿聚为水,水停成饮,饮凝成痰。介于水湿痰饮的致病特点,一则限制气血运行,日久可致瘀血形成,挟瘀为病发为紫绀。二则导致脏腑气机升降出入失常。责之于肺则胸闷咳喘甚至不能平卧;困阻中焦责之于脾胃则恶心呕吐、时时吐浊、肠鸣溏泄等;责之于肝,肝风夹痰上扰清窍可致眩晕或突然昏仆,郁而化火可导致心烦失眠、神昏谵语;责之于肾,肾气化功能失职,可致足跗水肿。三则病邪弥散,易挟他邪,其临床变证复杂,病理变化层出不穷。水湿痰饮诸邪皆由体内津液凝聚而成,按其重浊黏滞之性,致病因素作用于机体,脏腑气机不得调畅,水液代谢障碍进一步,互为因果,恶性循环。由此可见,痰饮水湿即为COPD的发病基础,又是其病理产物。

2.3 脾胃损耗日久,素体正虚致外邪难克 “至虚之处,必为留邪之所。”诸邪停滞于肺脾两脏,气血津液运行受阻,久病至虚,又可逐渐损伤肺脾之气乃至肾气,触发COPD及并发之症,素体虚者,亦感外邪而发,导致COPD急性发作或加重。正邪盛衰在疾病发生发展过程中决定疾病转归方向,只有正气充足或正确治疗才能抵邪外出,进而修复机体以及损耗的气血津液。若素体主虚或久病体虚,邪盛正衰,邪气缠绵不退,复伤正气,如此恶性循环,脏腑之气血愈加亏虚,邪气愈加积累,急性加重愈渐频繁,导致病情迁延难愈。

3 益气健脾化痰是治疗COPD重要治疗原则之一

一方面,由于COPD患者的诊断率较低,且生活中由于症状的不典型性,易引起人们对COPD的忽视失治误治;另一方面,随着生活水平的提高,人们自行养生崇尚“补益”,嗜食肥甘厚味、寒凉之物,在一定程度上都会损伤脾胃导致脾失健运。因此,COPD为肺脾肾三脏亏虚,衍生痰瘀伏之于肺而发病,故临床上除补益肺肾外,应注重脾胃的护养,陈世铎于《石室秘录》也强调过从脾论治肺病[13]:“治肺之法,正治甚难,当转治以脾,脾气有养,则土自身生金”。

3.1 肺脾气虚,健脾益气扶正 由于病患咳喘日久,呼吸道长期处于组织水肿、弥漫充血状态,分泌物增多且难排出,因此呼吸道局部对病原微生物的抵抗力和对有害烟雾颗粒等异物的清除能力随之下降,即处于易感状态。若此时遇到受凉、过度疲劳、熬夜等诱发机体免疫力下降的因素,则原来伏于呼吸道或从外界侵入体内的病原微生物会迅速繁殖,诱发COPD急性发作。COPD反复发作,久病至虚,徐徐发病,本虚标实为难以治愈之病,虚实夹杂则不可独用逐邪之法,治疗时应注重扶正祛邪,脾旺则不受邪。四君子汤加减可补肺脾之气,清代吴中国手张璐指出四君子汤在慢性病中的重要性:“凡久病不愈,诸药不效者,……用四君子,随证加减,无论寒热补泻,先培中土,使药引津气四迄,则周身之机运流通,水谷之精微敷布,何患其药之不效哉!”可易人参为党参专补肺脾之气,或可易为太子参补其气阴,或可加入木香、砂仁,两药皆归脾胃之经,性味辛温芳香,其中木香优于调气止痛善行脾胃气,砂仁长于行气化湿并可醒脾和胃化滞,增强方中行气止痛、燥湿健脾之功[14-15]。周洵等[16]研究表明COPD急性加重期患者服用四君子汤加减可明显纠正其氧化失衡,降低对细胞(器)膜的损伤,肺通气功能得到一定程度改善,并可提高肺部弥散功能,减轻肺泡组织缺氧及肺脏二氧化碳的潴留。

除四君子汤外,黄芪建中汤是培土生金法重要方剂之一,该方由小建中汤加一味黄芪而成,温中补虚为其治疗大法。方中以黄芪、饴糖为君,黄芪,为补益肺脾气之要药;急者缓之必以甘,故用饴糖以达补虚缓急之功。桂芍为臣,桂枝温阳以化气,白芍益气而和营,二药相合,阴阳调和,敛阴和营,化生气血。姜枣辛甘相合为佐健脾益胃、调和营卫。炙甘草益气健脾,调和诸药为使。炙甘草与桂枝、饴糖相配“辛甘化阳”,合芍药“酸甘化阴”。诸药相合,补虚益气建中,方可生化之源充足,生发气血,营卫调和,诸症平却。由于本方中黄芪培补脾肺气之不足,又可固肺卫之表止汗,更适用于COPD患者中焦虚寒,气虚较著,兼有神疲乏力,自汗脉弱者。徐升[17]研究表明,COPD稳定期患者用黄芪建中汤治疗,可明显缓解患者呼吸肌过度疲劳,改善肺通气功能,减轻患者慢性缺氧和二氧化碳潴留,效果优于补益肺肾法。

其余方剂如参苓白术散加减等在临床应用中也常见,相较于常规西药治疗,可改善患者临床症状如腹胀、咳嗽、喘息,也可改善机体缺氧症状,减少二氧化碳潴留,提高机体运动耐力,一定程度上提高了患者的生存质量。

介于患者脾胃功能时常低下,鸡内金、麦芽二药伍相,鸡内金可启胃气、健脾消食;麦芽启脾开胃、疏肝解郁;二者相伍,启脾之力倍增,用其生发胃气,舒调肝气,开胃增食欲。此外,日常应重视养生调摄,临证时嘱患者保证充足睡眠,养生理论有言:“古人以眠食二者为养生之要务”,饮食有节,起居有常,正气存内方能抵邪外出[18]。

3.2 痰湿内蕴,健脾除湿化痰 痰湿蕴肺贯穿COPD始终,为其急性加重重要病理因素,痰多而易出者,可用二陈汤合三子养亲汤加减,痰之源,多发于湿;痰之本,无外乎脾;二陈汤集燥湿化痰、健脾渗湿、行气祛痰于一方,为千古治痰之良方。君以半夏,臣以橘红,除湿痰,畅气机,佐以茯苓脾湿化,脾气得畅运化得权,共绝生痰之源助半夏祛痰之功[19]。三子之白芥子长于行气畅膈,搜逐伏匿之痰;苏子长于降气行痰,止咳平喘却无伤气耗气之责;莱菔子长于消食导滞,行气祛痰;三子可使气顺痰消,但无健脾之品意在治标。两方相合,祛痰行气之力得增,亦具健脾之能。COPD急性加重期证属痰浊壅肺证者采用二陈汤合三子养亲汤治疗的疗效较好,可有助于改善患者肺功能。若自觉有痰而难咯出可加瓜蒌清肺润燥,亦可利气宽胸,疏肝郁、缓肝急[20]。

3.3 阳虚水泛,温阳健脾利水 若外邪侵袭或七情内伤伤及心脾肾,阳气衰微无法温化水液,水液代谢失调,聚为痰饮,上凌心肺,外溢肌表,致胸闷喘促不得卧,下肢浮肿,四末不温,可予五苓散加减以利水渗湿,温阳化气,方中重用泽泻为君,因其利水作用较茯苓更剧,为“利水第一良品”;臣以茯苓、猪苓之淡渗,辅泽泻利水之功,助其渗湿;佐以白术,既可补气健脾,脾得健运则运化有力,水液流动得力,又可燥湿利水,去除已停之水湿。桂枝配伍茯苓,以温化水饮,通阳利水。五药合用,共作利水渗湿之用,温阳化气之功,亦可健脾助运,使气化水行,表解脾健,水湿去则痰饮除。可继投以补脾利湿之剂,缓补而收功。

3.4 气阴两虚,健脾益气养阴 COPD急性加重后,肺胃阴津耗损,气阴两虚,虚火上炎引发虚喘,灼津为痰且咯痰不爽,可于益气养阴药之中加入健脾之品,补益于胃土,旋以资肺金之助。方中麦冬重用为君,其甘寒清润,入肺、胃二经,可养阴生津,滋阴润燥,并能清虚热;如《本草新编》:“麦门冬泻肺中之伏火,清胃中之热邪,补心气之劳伤……退虛热,解肺燥,定咳嗽”[21]。人参可于饮食水谷中生化津液并可补中益气,上润于肺用作臣药。甘草、粳米、大枣性平,味甘润,和中滋阴、加强麦冬、人参补肺胃之津液的作用,且三者配伍人参,成培土生金之法,共为佐药。小量的配入半夏,用作为佐药,润燥相宜,滋阴而不滞中,和中亦不伤津。甘草调和诸药,兼作使药。诸药相配,合而成方,可使肺胃阴津得复,肺之逆气得降,中土健运。沙参麦冬汤与麦门冬汤在组成上虽有所差异,但滋养肺胃、培土生金之法实源于本方。陈家兴等[22]研究表明,COPD急性加重期患者在常规西医治疗基础上配合使用沙参麦冬汤可改善动脉血气指标,提高治疗效果。

除此之外,导师善用自拟扶正方加减治疗COPD稳定期或加重期后胸闷气短患者,改善循环、促进炎症吸收。扶正方组成为太子参、红景天、五味子、瓜蒌、川芎、山萸肉、丝瓜络、紫苏子、白芍、炒麦芽。太子参补气生津,但力弱较缓,适于病后脾虚胃阴不足而又不受峻补者;红景天益气活血、通脉平喘,有补肺气、养心血之功;两药相合肺脉气血得畅。五味子敛肺滋肾,其“专收肺气而滋肾水”可用于其肺肾两虚所致喘咳,合山萸肉滋阴纳气,瓜蒌取其涤痰导滞、利气宽胸之功;川芎活血祛瘀以通脉,行气化滞以止痛;丝瓜络通经络、和血脉、化痰顺气;苏子润心舒肺、下气消痰,白芍敛阴益营;诸药合用,扶正祛邪,益气养阴,理气宽胸。

4 医案选粹

患者,女,77岁,2023年2月6日初诊,患者以“咳喘反复发作10余年,加重10 d”为主诉就诊,患者自述近10年来反复出现咳喘,每于入冬或受凉后症状加重,经过抗炎、解痉治疗后症状可缓解,每年发病持续3个月以上,曾确诊为COPD,未予重视,平素口服氨茶碱及万托林喷剂。10 d前受凉后咳喘加重,现症见:喘促气短,活动后加重,咳嗽,咯黄痰,乏力,胸闷。于家中口服平喘止咳药物(具体用药及用量不详),症状未见好转,查体:双肺呼吸音粗,并闻及散在干湿性啰音,舌质红苔黄,脉沉滑数。中医诊断:喘病。辨证:肺肾气虚,痰热闭肺。西医诊断:COPD。治则:清热化痰,补益肺肾。拟方:白果仁10 g,燀苦杏仁10 g,炒鸡内金10 g,炒芥子10 g,炒麦芽30 g,陈皮15 g,党参10 g,茯苓15 g,甘草30 g,厚朴10 g,酒白芍30 g,五味子10 g,石膏30 g,黄芩10 g,共14剂,每天1剂口服,嘱患者饮食忌辛辣刺激,适度劳逸,注意保暖,保证充足睡眠。按患者证属咳喘日久,久病致肺肾气虚,复感受外邪,正虚不可驱邪外出,病邪入里化热,灼津为痰,痰热郁肺,肺失宣降,肾失摄纳所致。肺气虚、肺失宣降则见喘促、咳嗽;肾气不固、肾失摄纳则见活动后喘促症状加重、乏力;痰热郁肺则咯吐黄色粘痰;肺气失宣则见胸闷;舌质红,苔黄,脉沉滑数为肺肾气虚、痰热郁肺之征象。

2023年2月20日二诊:服药后症状缓解,时有活动后喘促,仍有咳嗽,舌质红,苔白,脉滑。守上方炒芥子加至15 g,陈皮减为10 g,每天1剂口服,共14剂。2个月后随访,患者诉病情稳定,未有明显不适。嘱患者务以保暖为重。

5 小 结

中医讲“治慢性病要有方有守”,慢补肺脾肾,力求厚积薄发。综上所述,COPD是由于肺脾肾不足,酿生痰饮血瘀而发病,其中脾虚在疾病的发生发展,以及病理产物痰饮水湿和血瘀的形成过程中起到举足轻重的作用,很大程度上影响着疾病的发病、预后和转归,从脾胃论治COPD临床应用取得较好的临床效果,笔者从不同角度探讨脾胃之于COPD在其病因病机、病情发展及治疗方药上的联系与应用,为COPD的病因病机及治疗提供一定新的理论支持和临床参考。

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