麻醉术前需要停用的降压药分析

闫美华,隋妍（.首都医科大学附属北京同仁医院,北京 0076;.北京市普仁医院,北京 0006）

术前进行麻醉是手术治疗正常开展不可缺少的环节。麻醉可导致患者术中血压、心率等生命体征出现波动。高血压是最常见的心血管疾病，目前临床上对高血压的治疗方式主要为药物治疗，高血压患者需要长期使用降压药物，从而降低高血压诱发多种疾病的风险。由于不同降压药有不同的作用特点，因此，有的降压药物会引起术中明显的循环波动[1-2]。此外，不合理的术前使用降压药可能会造成术中血压波动明显，增加心脑血管意外发生的可能性。基于此，笔者对高血压疾病特点及其药物治疗、麻醉术前需要停用的降压药物等方面进行总结和分析。

1 高血压及其治疗药物

1.1 高血压的疾病特点 高血压是一种机体持续血压过高的疾病，其典型临床表现为动脉血压升高。高血压可导致心脏病、卒中以及肾衰竭等疾病的风险显著增加。因此，病程长的高血压患者可能伴有心脑血管疾病以及肾脏疾病。

高血压属于目前临床上一种常见的慢性疾病，其发病受到遗传和环境因素的影响。当患者收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg就可诊断为高血压[3]。

1.2 临床常用的降压药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要为卡托普利。血管紧张素转换酶抑制剂主要对血管紧张素转换酶的活性进行抑制，降低机体内血管紧张素II的水平，确保缓激肽的活性，降低血管张力，扩张血管，从而起到降低血压的作用。同时该类药物可通过扩张血管的机制降低心脏负荷，改善心排血量。但是相关研究发现，血管紧张素转换酶抑制剂可导致术中血流动力学不稳定，可增加麻醉期肾衰竭、房颤等症状的发生风险，因此建议服用到手术前一天，手术当天停药。

血管紧张素受体阻断剂（ARBs）：血管紧张素受体阻断剂是一类用于治疗高血压、心力衰竭和肾脏疾病的药物。它们通过阻断血管紧张素Ⅱ受体，降低血压，减少心脏负担，改善心血管和肾脏功能。常见的ARBs药物包括洛卡特普、厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦等。高血压患者术中易发生低血压，ARBs可能会加重手术相关的液体缺失，从而增加术中发生低血压的风险。目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。

钙通道阻滞剂：包括维拉帕米、硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平、地尔硫䓬、氟桂利嗪、利多氟嗪、普尼拉明等。钙通道阻滞剂可抑制钙离子经细胞钙通道进入细胞内，使细胞内的钙离子含量降低，抑制钙离子调节细胞功能的作用，主要起到舒张心肌、血管平滑肌，扩张血管的作用，从而达到降低血压的目的。钙通道阻滞剂能够改善心肌氧供需的平衡，并且对血流动力的影响不显著，因此在麻醉术前不主张停药。

排钾利尿剂：包括氢氯噻嗪。利尿剂主要是通过其利尿作用将钾、钠、氯、磷等离子排出体外，增加排出量，同时减少尿钙的排出。并且能够对碳酸酐酶活性以及磷酸二酯酶的活性进行不同程度地抑制，减少肾小管、线粒体的氧耗，抑制对钠离子、氯离子的重吸收，降低血容量，从而降低血压。这类药物的长期使用可能导致患者钾离子的大量排出而造成低钾血症，在麻醉的过程中，患者极容易出现心律失常，严重的可出现心跳骤停，因此在麻醉术前需要停用2-3天，并且注意体内钾离子的含量，及时补充调整。

β受体阻滞剂：主要为美托洛尔、比索洛尔。β受体阻滞剂主要是抑制β受体的兴奋而降低心脏的收缩力和收缩速度，同时降低传导系统的传导速度，使心脏应激反应减弱，降低心肌耗氧量，提高患者运动耐量。因此可用于治疗心绞痛、心律失常等疾病。同时该类药物能够抑制中枢神经以及肾上腺素能神经元，降低抗肾素活性及心排血量，从而起到降低血压的作用，因此可用于高血压的治疗。此外，β受体阻滞剂还能够减弱儿茶酚胺效应，从而抑制β1、β2受体的活性。因此β受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，抑制神经传导，降低心率，也能够与麻醉诱导产生协同作用，预防心肌缺血等不良症状的发生，麻醉术前在血压稳定的情况下，并不主张停药。

抗去甲肾上腺素能神经末梢药：主要为利血平。抗去甲肾上腺素能神经末梢药主要是通过阻断肾上腺素能神经元来降低心输出量，减少外周阻力，同时对心血管反射产生抑制作用，从而起到降低血压的效果。此外，抗去甲肾上腺素能神经末梢药还能够对周围交感神经末梢的肾上腺素进行消耗，并且可减少机体内组织中的儿茶酚胺与5-羟色胺，进一步增强降低血压、减慢心率、抑制中枢神经系统的作用。这种减慢心率的作用对正常心率并不显著，但是如果患者存在窦性心动过速，则可产生明显的心率下降。抗去甲肾上腺素能神经末梢药的作用较为缓慢，为长效降压药，通过消耗交感神经递质使心输出量降低，降低血压。因此在麻醉的过程中可导致患者出现严重的心动过缓、低血压等症状。长期服用利血平的患者术前需停药7天并改用其他降压药，从而保证手术和麻醉安全。

中枢性降压药：主要为盐酸可乐定，目前临床中应用较少。中枢性降压药是一种中枢性α2-R激动剂，主要通过兴奋突触后膜α2-R起到降低血管运动中枢紧张性的作用，使血管肌肉放松，降低外周交感神经活性，从而降低心排出量，减少外周阻力，达到血压下降的目的。中枢性降压药不会对肾上腺能介质产生消耗，因此在麻醉术前可以不用停药。如患者突然停止使用该类降压药物，在术中可能诱发高血压危象。一旦患者停用后发生术中高血压危象，则可使用α受体阻断剂降低血压，对高血压危象进行控制。

总之，目前临床上常用降压药的药理作用存在一定的差异，需要根据其药理作用的特点，开展正确的术前评估，判断是否需要停用降压药。充分掌握目前临床上常用降压药的药理特点，可在极大程度上保障高血压患者围手术期的安全[4-6]。

2 术前麻醉

2.1 临床常用的麻醉方式 目前临床上常用的麻醉方式包括全身麻醉、椎管内麻醉（硬膜外麻醉以及腰麻）和局部麻醉。不同的麻醉方式对患者的神经抑制效果不同，但均具有抑制神经反射、减少疼痛以满足手术要求的作用。麻醉过程中需要密切监测患者血压、心率、氧饱和度、心电图等生命体征指标，预防不良事件的发生。

2.2 术前麻醉的作用 首先，术前麻醉可以减少患者的紧张、恐惧等情绪。手术治疗是一种具有一定危险性、创伤性的治疗方式，因此患者在术前可能担忧自身疾病的情况，同时担心手术疼痛以及麻醉是否会对大脑造成影响，从而影响手术的顺利开展。其次，手术疼痛的发生可使机体各方面的激素水平发生明显变化，包括升高血压、加快心率等。对于存在心脏基础疾病的患者，手术刺激可能引起多种心脏症状，并且手术产生的疼痛可诱发二氧化碳潴留，降低咳嗽功能，造成痰液堵塞，容易诱发肺部感染的发生。而麻醉可以消除疼痛，从而减少疼痛带来的各种不良反应。此外，麻醉还可以抑制患者术中的应激反应以及不良神经反射，为手术创造良好条件。

但麻醉存在一定的风险。因手术麻醉可能导致如低血压、心律失常、低体温以及过敏等并发症，且麻醉可能导致心脑器官的血流灌注严重降低，导致心脑血管意外的发生。对于存在高血压疾病的患者而言，围术期控制血压平稳非常重要。但术前某些降压药物的使用可能会导致麻醉中顽固性的低血压，增加麻醉的风险[7-9]。

2.3 有高血压病史患者的术前麻醉 首先，对有高血压病史的患者需要了解其使用的具体降压药物（种类、剂量、疗效、耐受性等）。由于高血压可对血管硬化造成影响，在血管硬化以后可形成靶器官损伤，如造成心、肝、肾等器官的功能损伤，因此检查心、肝、肾的脏器功能十分必要。其次，对于高血压合并冠心病危险因素的患者，需要明确临床客观指标，必要时进行24小时动态血压及24小时动态心电图观察，或必要时进行冠脉CT或心脏血管造影，以确定患者是否存在冠心病。最后，对于存在肺功能异常情况的患者，需要做肺功能检查以及血气分析。

通过如上必要的术前检查，可以更好地掌握有高血压病史患者的重要脏器的功能情况，有助于评估患者进行手术、耐受麻醉的机体条件[10-11]。

2.4 高血压患者麻醉术前停用降压药物的原则 通常，全身麻醉或椎管内麻醉手术前会开展术前检查评估。是否停用降压药需要看患者使用的药物种类，并且需要麻醉医生与心脏科医生共同评估，判断是否需要停止使用降压药，切不可自行停用。对于局部麻醉下行拔牙以及身体浅表手术等，可不停用降压药物。

3 小结

长期服用降压药的高血压患者在麻醉术前是否需要停用降压药，需要临床上根据患者的实际情况进行判断，不能一概而论。一般情况下，医院对麻醉风险的重视程度较高，通过一系列的术前检查评估以及术中监护等措施可对风险事件进行预防，因此对于手术麻醉的开展不必过度担忧。