老年病人胸腔镜术后亚谵妄综合征发生现状及危险因素

刘琰 郭声敏 邹倩 郑思琳

Incidence and risk factors analysis of subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery

LIU Yan， GUO Shengmin， ZOU Qian， ZHENG Silin

The Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Sichuan 646000 China

Corresponding Author  ZHENG Silin， E?mail： 1400223549@qq.com

Abstract  Objective：To investigate the current situation and risk factors of subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery，so as to provide theoretical basis for medical staffs to formulate preventive measures of postoperative subsyndromal delirium.Methods：Elderly patients who underwent elective thoracoscopic surgery in the thoracic surgery department of 2 tertiary grade A hospitals in Luzhou city from May to November 2021 were selected as the study objects.Subdelirium was assessed by the Confusion Assessment Method（CAM） from 19：00 to 22：00 every day after surgery until delirium occurred or the patient was discharged.General data questionnaire，Barthel Index（BI），Self?Rating Depression Scale （SDS），Self?Rating Anxiety Scale（SAS），Self?Rating Scale of Sleep（SRSS），Number Rating Scale（NRS），Charlson Comorbidity Index were used to collect preoperative，intraoperative and postoperative information of patients.Results：A total of 320 elderly patients underwent thoracoscopic surgery were enrolled.There were 114 elderly patients with subsyndromal delirium，accounting to 35.6%.Binary Logistic regression analysis showed that age，preoperative hospital stay，SDS scores and postoperative pain were risk factors for subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery，postoperative sleep time is a protective factor for subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery.Conclusions：The incidence of subdelirium syndrome in elderly patients after thoracoscopic surgery was high，and there was risk of developing delirium.Medical staff should focus on the risk factors of the occurrence of subdelirium syndrome after thoracoscopic surgery in elderly patients，and develop the identification，prevention and intervention measures for high?risk patients.

Keywords  the elderly； thoracoscopic surgery； subsyndromal delirium； risk factors

摘要  目的：调查老年病人胸腔镜术后亚谵妄综合征发生现状及其危险因素，为医护人员制定术后亚谵妄综合征的预防措施提供理论依据。方法：选取2021年5月—11月在泸州市某2所三级甲等医院胸外科行择期胸腔镜手术的老年病人作为研究对象。术后每日19：00～22：00采用意识模糊评估量表（CAM）对病人进行亚谵妄评估，直至病人发生谵妄或出院。采用病人一般资料问卷、Barthel 指数评定量表、抑郁自评量表（SAS）、焦虑自评量表（SDS）、睡眠状况自评量表、疼痛数字评定量表、Charlson共病指数收集病人术前、术中和术后信息。结果：共纳入320例行胸腔镜手术的老年病人，其中114例发生亚谵妄综合征，发生率为35.6%。二元Logistic分析显示，年龄、术前住院日、SDS评分和术后疼痛是老年病人胸腔镜术后发生亚谵妄综合征的危险因素，术后睡眠时间是老年病人胸腔镜术后发生亚谵妄综合征的保护因素。结论：胸腔镜术后的老年病人亚谵妄综合征发生率较高，且有发展为谵妄的风险，医护人员应重点关注老年病人胸腔镜术后发生亚谵妄综合征的危险因素，制定高危病人的识别、预防和干预措施。

关键词  老年人；胸腔镜手术；亚谵妄综合征；危险因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.002

胸腔镜手术是胸外科微创手术的代表操作，也是最新胸外科技术的发展方向。目前，胸腔镜技术不但广泛应用于食管疾病、肺部疾病、纵隔疾病等胸部疾病的诊断中，而且已经成为食管癌、早中期肺癌、纵隔肿瘤、气胸等胸外科疾病的首选治疗方式。随着医疗技术的提升、麻醉安全性的增加和围术期管理的优化，越来越多老年人接受胸腔镜手术治疗。但相较于青壮年，老年人生理机能衰退以及身体耐受力降低，在胸腔镜手术诱发的各种内外因素刺激下，极易诱发谵妄^[1]。谵妄是一种急性注意和认知功能障碍，表现为意识状态的急性变化或反复波动、注意缺陷、思维障碍和意识混乱^[2]。随着研究的不断深入，有研究发现，重症监护病房（ICU）12.6%～60.9%的病人出现了谵妄的部分症状，但达不到完全谵妄的诊断标准，其住院时间及机械通气时间却随着病情的发展延长，临床预后受到严重影响^[3]。学者将此状态命名为亚谵妄综合征（subsyndromal delirium，SSD），是指临床上病人出现意识或注意力的波动，却仅表现出谵妄症候群的部分症状，达不到谵妄诊断标准，病程也未发展为谵妄的状态^[4]，是正常意识到谵妄的过渡状态^[5]。目前尚无指南明确指出有药物可用于SSD治疗^[6]，在临床工作中，减少SSD危险因素及早期干预仍是治疗重心。因此，本研究对老年病人胸腔镜术后发生SSD的危险因素进行研究，以期为临床医护人员对SSD高危病人的识别、预防和干预措施的制定提供理论依据。

1  对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面调查研究，选取2021年5月—11月在泸州市2所三级甲等医院胸外科行择期胸腔镜手术的320例老年病人。纳入标准：年龄≥60岁；行胸腔镜手术者；经简易精神评估量表（Mini?Mental State Examination，MMSE）评估，中学及以上文化程度者得分大于24分，小学文化程度者得分大于20分，文盲者得分大于17分；入院前3个月内未服用过抗精神疾病药者；家族中无精神疾病者；病人及家属知情并同意参与本次研究。排除标准：术前发生SSD或谵妄的病人；存在听力和言语障碍，不能正常沟通的病人；术后气管插管或者机械通气的病人；术后住院时间<3 d；不愿意参与研究的病人。

1.2 样本量

本研究进行了50例病人的预调查，结果显示17例老年病人胸腔镜术后发生SSD，发病率为34%。容许误差设为6%，假设正式调查中发病率也达到预调查时发病率（34%），取α=0.05，样本量估计公式为：

考虑15%左右的无应答率，故本次研究样本量至少为281例，最终本研究纳入320例病人。

1.3 研究工具

1.3.1 病人一般资料问卷

由研究者自行设计，主要包括病人年龄、性别、身高、体重、婚姻状况、文化程度、是否吸烟及饮酒、医疗费用支付方式、居住情况等。

1.3.2 MMSE

MMSE广泛运用于筛查我国老年人认知功能障碍，也是痴呆筛查的首选量表，量表Cronbach's α系数为0.833，重测信度为0.924^[7]。

1.3.3 抑郁自评量表（Self?rating Depression Scale，SDS）

SDS用于评估成年人抑郁症状的轻重程度，量表Cronbach's α系数为0.874，内容效度為0.853，内部一致性较好^[8]。

1.3.4 焦虑自评量表（Self?Rating Anxiety Scale，SAS）

SAS用于评定成年人焦虑症状的轻重程度，量表Cronbach's α系数为0.896，内容效度为0.912，内部一致性较好^[8]。

1.3.5 睡眠状况自评量表（Self?Rating Scale of Sleep，SRSS）

SRSS用于筛选有睡眠问题的个体，量表信度为0.642，内容效度为0.562，具有较好的信度和效度^[9]。

1.3.6 数字评定量表（Number Rating Scale，NRS）

NRS由0～10共11个数字组成，病人根据自己的情况用1个数字描述疼痛程度。

1.3.7 意识模糊评估量表（the Confusion Assessment Method， CAM）

CAM用于评估病人是否发生SSD。简版CAM包含以下4个核心症状：急性起病和病程波动、注意力不集中、思维紊乱、意识水平的改变。SSD是在不符合谵妄的诊断标准下，出现1个及以上简版CAM核心症状^[10]。CAM具有较好的信效度，灵敏度为94%～100%，特异度为90%～95%^[11]。

1.3.8 Barthel 指数评定量表（Barthel Index，BI）

BI广泛运用于评估老年病人、骨折病人及神经疾病病人的日常生活自理能力，量表Cronbach's α系数为0.916，内容效度为0.854^[12]。

1.3.9 Charlson共病指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）

CCI根据病人疾病的数量和严重程度量化合并症，临床使用一般根据住院病历病案首页的国际疾病分类（ICD?10）编码进行共病指数的评估。

1.4 资料收集方法

1.4.1 术前资料收集

所有≥60岁拟行胸腔镜手术的病人在入院2 h后进行MMSE评估，排除存在认知障碍的病人。研究者向纳入研究的病人及其家属解释本研究的目的和意义，并在获得同意后协助病人填写一般资料问卷，其中体质指数（BMI）经查询电子病历系统中体温单获得。于入院后至术前每日19：00～22：00采用CAM进行SSD和谵妄评估，在此期间病人若发生SSD或谵妄，则将其从本次研究中排除。术前1 d采用BI、SDS、SAS以及SRSS量表对病人进行评估，记录病人术前禁食时间及术前住院日。

1.4.2 术中资料收集

通过查阅手术记录单和麻醉单收集病人术中资料，包括手术方式、手术时长、麻醉时长、丙泊酚用量、舒芬太尼用量、美国麻醉医师协会（ASA）分级、术中失血量、术中补液情况、是否发生低氧血症（术中血氧饱和度低于90%）以及是否发生低血压（术中收缩压低于90 mmHg）。

1.4.3 术后资料收集

术后病人麻醉清醒后采用CAM于每日19：00～22：00进行SSD和谵妄评估，病人一旦发生谵妄则停止评估；若未发生谵妄则继续评估，直到病人出院为止。记录病人术后输血情况、胸腔引流管情况、尿管情况、术后发热情况（病人腋下温度>37.3 ℃）、术后每日睡眠时间、术后每日疼痛最高分以及CCI评分。采集病人术后第1日晨的血液标本进行实验室检查，包括血红蛋白、红细胞数、血浆白蛋白、肌酐、血钠浓度、血钾浓度、总胆固醇、三酰甘油、丙氨酸氨基转移酶（ALT）以及天门冬氨酸转氨酶（AST）等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用Mann?WhitneyU秩和检验。定性资料用例数、百分比（%）表示，无序分类资料组间比较采用χ²检验和Fisher确切概率法，有序分类资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进行非条件二元Logistic回归分析，自变量采用基于偏最大似然估计的前进法进入，最终确定老年病人胸腔鏡术后SSD的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 老年病人胸腔镜术后SSD发生现状

根据CAM评估诊断，320例病人中114例发生术后SSD，发生率为35.6%，其中8例进展为谵妄，38例直接发生谵妄，共46例病人发生术后谵妄，发生率为14.4%。

2.2 老年病人胸腔镜术后SSD危险因素的单因素分析

由于本次研究关注SSD发生的危险因素，为避免混杂因素的影响，所以分析时排除了38例直接发生谵妄的病人。根据病人是否发生SSD分为SSD组（114例）和非SSD组（168例），对病人术前、术中及术后资料进行单因素分析，筛选出老年病人胸腔镜术后发生SSD的可能危险因素。

2.2.1 SSD组和非SSD组术前资料比较（见表1）

2.2.2 SSD组和非SSD组术中资料比较（见表2）

2.2.3 SSD组和非SSD组术后资料比较（见表3）

2.3 老年病人胸腔镜术后发生SSD的多因素分析

以SSD发生情况为因变量（未发生=0，发生=1），将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，进行非条件二元Logistic回归分析，以前进法作为自变量筛选方法，自变量赋值方式见表4。结果显示，年龄、术前住院日、术前SDS评分和术后疼痛是老年病人胸腔镜术后SSD发生的危险因素，术后睡眠时间是老年病人胸腔镜术后SSD发生的保护因素，见表5。

3  讨论

3.1 老年病人胸腔镜术后SSD的发生情况

本研究结果显示，老年病人胸腔镜术后SSD发生率为35.6%，处于较高水平，与Serafim等^[3]研究结果相近。高于泌尿系统手术术后的老年病人，可能是因为胸腔镜手术需要使用单肺通气技术，该技术会造成病人肺内分流，引起通气?血流不平衡和动脉氧分压降低，导致低氧血症^[13]，神经系统因缺氧引起乙酰胆碱等中枢神经递质释放减少，诱发SSD^[14]。但远远低于行关节置换术的老年病人，可能是因为病人进行关节置换手术后活动受到极大的限制，生活自理能力严重下降，日常生活水平严重受到影响，同时他们的社会互动和社交网络也受到了极大的限制，这种生活独立性和社会保障的丧失可能会损害他们的心理健康，产生抑郁等不良情绪，进而导致SSD发生；而胸腔镜术后病人在术后第1天便可下床活动，进行早期的功能锻炼，增强静脉回流，促进血液循环，增加组织的营养及血氧含量，改善了病人的认知能力^[15]。

3.2 老年病人胸腔镜术后SSD发生的危险因素

3.2.1 年龄

本研究结果显示，年龄是老年病人胸腔镜术后发生SSD的主要危险因素之一，病人年龄每增加1岁，其发生术后SSD的风险增加1.259倍，这与国内外既往的研究结果^[16?17]一致。Hwang等^[18]进一步研究发现，年龄大于70岁的病人术后出现SSD的可能性更大。Cole等^[19]进行的一项关于SSD的Meta分析显示，年龄在80岁以上的病人容易出现SSD。可见，年龄越大，病人出现SSD的风险越高，主要是因为：1）衰老及神经退行性病变会损害大脑神经元之间的联系，胆碱能及去甲肾上腺素能神经元也会随着年龄的增长出现退化，这些会降低病人对于应激源如手术的耐受能力；2）动物模型研究表明，小胶质细胞和星形胶质细胞会受现有的神经退行性变刺激，对继发性的炎症刺激产生过度的促炎症效应，加重局部的炎症反应及神经元死亡；3）神经细胞的代谢需要星形胶质细胞无氧酵解产生的乳酸作为代谢底物，这被称为星形胶质细胞-神经元乳酸穿梭，但在神经退行性病变过程中，星形胶质细胞失去了与神经细胞的相互作用而出现功能受损，无法给予神经细胞足够的能量支持；4）衰老及神经变性也会损伤脑血管系统，这些血管变化会导致脑血流灌注不足及血脑屏障的通透性增加，使血液中的炎症因子更易进入颅内引发炎症反应，降低了大脑对于缺血缺氧、营养不良等的耐受能力^[20?21]。因此，高龄病人应该是临床护士SSD重点评估和监测的对象。

3.2.2 術前住院日

近年来，我国经济高速发展，城市化不断推进，但医疗基础设施难以跟上相应步伐，导致出现“看病难”“住院难”的现象。国家由此提出减少术前住院时间政策，且已有研究提出术前住院日的减少可有效降低谵妄的发生^[22]。因此，本研究也将其纳入研究因素之一，并发现术前住院日是术后SSD的危险因素之一。可能与以下因素有关：1）术前住院日长间接反映了老年病人自身基础情况差，合并症多，需要更多的时间完善各项辅助检查，而更多的合并症与SSD的发生密切相关^[23]；2）住院天数增加后，医疗费用随之增加，高昂的费用会导致部分病人产生不良情绪；3）入院后病人的生活环境和生活方式发生了重大改变，造成病人缺乏家人陪伴，长时间处于这种环境下也会导致不良情绪的产生，这些不良情绪极易诱发SSD^[24]。因此，对于拟行胸腔镜手术的老年病人，医院应积极开展院前检查服务，尽量将一些检查设置在院前，增加病人周转率，降低病人待床时间，以期减少病人的术前住院日。

3.2.3 抑郁情绪

本研究结果显示，抑郁情绪是术后SSD的危险因素，与张晓丹等^[24]研究结果一致。抑郁病人普遍存在压力过大等心理问题，这些问题会通过下丘脑?垂体?肾上腺轴促进压力激素（如糖皮质激素、生长激素及儿茶酚胺等）的分泌，诱导下游白细胞介素?6（IL?6）、肿瘤坏死因子?α（TNF?α）等炎症因子的产生，造成血清中的IL?6、TNF?α等浓度升高^[25]。而这些炎症因子会刺激迷走神经或直接通过血脑屏障，诱导小胶质细胞分泌更多的炎性因子，损伤神经细胞，破坏神经元突触的可塑性，影响大脑的学习和记忆等能力^[26]。此外，抑郁情绪还会增加病人对疼痛的感知能力，激活小胶质细胞，造成神经细胞的损伤^[27]。当病人长期处于抑郁等不良情绪中时，脑血管调节功能将会出现异常，导致脑血流量减少，影响大脑功能的正常运行^[28]。因此，长时间的抑郁情绪会造成病人发生SSD，而医护人员应对所有入院的老年病人常规进行术前心理评估，注重心理护理，避免病人产生抑郁情绪。

3.2.4 术后睡眠时间

本研究结果显示，术后睡眠时间是术后SSD的保护因素，与Denny等^[16]研究结果一致，但其中机制尚不明确。目前比较公认的假说是睡眠不足导致神经递质失衡论，即乙酰胆碱与多巴胺比例失调，影响大脑功能。乙酰胆碱主要与人体的学习记忆有关，有研究显示，抗胆碱能药物会改善谵妄的部分症状^[29]。多巴胺则可以刺激谷氨酸的表达增加，释放兴奋信号，改变肢体行为活动，还可以引起氧化应激，损伤神经细胞^[30]。临床已有诸多试验发现多巴胺受体拮抗剂氟哌啶醇可以明显改善谵妄症状^[31]。睡眠时间不足不仅会直接导致神经元的数量减少，损伤病人的记忆能力和空间认知能力^[32]，而且会造成神经元突触数量发生改变，引起神经递质的异常释放，影响大脑功能^[33]。因此，在临床中，医护人员应保证病人在术后拥有充分的睡眠时间及良好的睡眠质量，必要时可予以助眠处理。

3.2.5 术后疼痛

疼痛为外科手术的常见术后并发症。本研究结果显示，疼痛评分是术后SSD的高危因素，与Denny等^[16，34]研究结论一致。原因可能是：1）术后疼痛引起神经内分泌功能异常，造成血清皮质醇的大量合成，扰乱大脑皮层的功能，引起认知功能的改变；2）术后疼痛导致睡眠时间的减少和睡眠质量的下降，引起机体激素分泌的异常及炎症反应的发生；3）术后疼痛还会让病人产生烦躁、焦虑、抑郁等不良情绪，机体在不良情绪刺激下导致睡眠周期发生紊乱，也会诱发SSD的发生。因此，对于胸腔镜术后的老年病人，医院应加强疼痛管理，选取合适的评估工具进行疼痛评估，采用药物和非药物等疗法尽可能缓解病人疼痛症状。

4  小结

本研究仅为泸州2个中心研究，可能出现研究结果偏倚，在后续的深入研究中可以开展多中心研究，进一步分析SSD发生的危险因素，并构建术后SSD发生的预测模型。结果显示，胸腔镜术后的老年病人SSD发生率较高，且有发展为谵妄的风险；年龄大、术前住院日长、SDS评分高以及术后疼痛是老年病人胸腔镜术后发生SSD的危险因素，术后睡眠时间长是老年病人胸腔镜术后发生SSD的保护因素。因此，临床工作中医疗人员应该及时评估病人发生SSD的风险，以便根据危险因素采取针对性的措施，从而减少SSD的发生，降低SSD 带来的危害。

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（收稿日期：2023-03-13；修回日期：2024-03-25）

（本文编辑 苏琳）