中域理论在慢性病护理中应用的研究进展

王昕宇 刘媛 刘玲 王岚

Research progress on the application of middle range theories in chronic disease nursing

WANG Xinyu， LIU Yuan， LIU Ling， WANG Lan

Tianjin Medical University， Tianjin 300070 China

Corresponding Author  WANG Lan， E?mail： wangl0423@tmu.edu.cn

Keywords  middle range theories； chronic disease； nursing； review

摘要  总结了中域理论在慢性病护理中的应用现状以及理论发展过程中的衍生理论在慢性病中的应用，为增加慢性病护理实践的理论依据提供参考，并为促进中域理论在我国护理领域的应用发展提供基础。

关键词  中域理论；慢性病；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.010

1968年，Merton提出了中域理论（middle range theories，MRTs），该理论是研究者用以解释行为、组织和社会变化的统一性而产生的理论，它可针对某一实践或现象提出概念，探究概念之间的相互关系，是将理论与实证相结合的一种社会学研究方法。从研究范围而言，中域理论介于宏观和微观理论之间，能将理论和实践更紧密地融合^[1]，既避免了宏观理论无法解释的具体内容，又规避了微观理论由于过于关注细节描述而缺少概括性的归纳^[2]，其更利于临床工作者直接应用并指导实践。在护理领域，中域理论针对护理实践提出具体的概念，以临床实践为导向反映特殊的护理现象^[3]。近年來，中域理论已被广泛应用于指导护理实践和研究，包括产科护理、重症护理、家庭护理、慢性病护理、社区健康护理、心理护理、护理教育、护理管理及护理职业暴露等，但在我国的应用相对局限。与此同时，随着我国社会的老龄化程度加深，慢性病成为威胁人民健康的主要疾病之一^[4]。护理作为慢性病管理的重要部分，对病人恢复健康和适应疾病具有积极作用。合适的护理理论或框架能够指导护理工作者为慢性病病人提供全面、系统的照护^[5]。目前，基于罗伊适应模式的中域理论、慢性病自我护理中域理论及应用于特定情景的慢性病中域理论已被应用于慢性病的护理实践中，可针对性地为慢性病病人解决某些临床实际问题。因此，本研究对中域理论在慢性病护理中的应用现状进行综述，为我国护理科研人员和临床护理工作者开展慢性病管理提供新思路。

1  中域理论概述

基于罗伊适应模式的中域理论以罗伊适应模式为基础，融合中域理论的构建方法，可以更直接地指导护理实践，更简单直观地解释临床护理中病人的适应性问题，可用于指导病人的生命发展事件和生活应激事件的临床护理干预。该理论最早应用于心理适应领域，开发了心理适应理论、灵性健康理论、积极老龄化应对适应理论、亲密关系虐待导致的创伤后应激综合征的适应调节理论和慢性疼痛适应理论^[6]。在慢性病护理领域，基于罗伊适应模式的中域理论从个体适应的角度阐述了慢性病内在及外在因素影响下病人应对疾病的适应过程，可为临床护理人员或慢性病照顾者提供干预指导，从而改善病人疾病的应对能力，提高其生活质量。

在慢性病的健康管理中，国内外诸多学者在罗伊适应模式的框架指导下构建适合不同健康问题的中域理论，侧重探究病人在刺激因素下随着慢性病疾病变化过程产生思维连续性反应模式，同时借助中域理论的内涵，阐明了人、环境、健康、护理之间的关系，以促进病人对慢性病的适应，该理论已应用于描述、解释、预测慢性病护理中的个体适应现象^[7]。临床护理人员在该理论的指导下可以预测环境刺激下病人的行为，也可制订提高病人疾病适应能力、改善病人生活质量的护理措施。研究者根据罗伊适应模式理论框架，针对各类慢性病特征开发了专病适应性中域理论。Tsai等^[8]以罗伊适应模式为框架构建了慢性疼痛适应理论，该理论主要描述病人对慢性疼痛的适应过程，对涉及慢性疼痛病人的7个主要概念（慢性疼痛、残疾、社会支持、年龄、性别、日常压力和抑郁）进行定义，提出了慢性疼痛引发抑郁症的发生机制，可用于预测由慢性疼痛导致的抑郁症，指导临床护理人员如何预防病人抑郁症发作，提出降低病人疼痛及提升病人对慢性疼痛应对能力的护理措施。Whittemore等^[9]构建的糖尿病适应理论阐明了自我管理、资源整合和疾病状态的概念及彼此之间的关系，以了解病人的健康需求和病人体验，该理论可用于患有2型糖尿病的女性病人中，改善病人的自我管理和社会心理适应能力。我国学者王喜益^[7]基于我国文化背景和临床实践环境构建了基于罗伊适应模式的慢性病适应理论，该理论描述了慢性病病人在内外环境的刺激下，对疾病症状及治疗的反应及应对行为，并基于该理论研制了中文版应对适应过程量表，以便临床护理人员了解病人的疾病适应能力，并为病人提供个性化护理干预。同时，研究者以该理论为框架制订了慢性心力衰竭病人的护理干预方案，改善了慢性心力衰竭病人的健康行为，强化了其适应能力^[9]，但目前该理论对其他慢性疾病的适用性尚需更广泛的应用与验证。Riegel等^[10]于2012年构建了慢性病自我护理中域理论，明确了自我护理的3个概念：自我护理维持、自我护理监测和自我护理管理，阐述了自我护理过程中必不可少的步骤——决策和反射。该理论侧重指导慢性病病人提高自我护理能力，改善健康相关生活质量。慢性病自我护理中域理论归纳了影响自我护理能力的因素，包括经验和技能、动机、文化信仰和价值观、信心、习惯、功能和认知能力、他人支持、获得护理的机会。研究团队经过实践验证，将原理论中的概念缺陷进行优化，强调了对个体健康需求的评估以及对特定疾病症状的监测和管理，强调病人角色认知在疾病照护中的作用，对提升慢性病病人的自我护理能力具有充分的指导作用^[11]。

2  中域理论在慢性病自我护理中的应用

中域理论主要从自我护理的3个方面入手，强调病人需要维持疾病健康状态、自主了解自身疾病情况以识别发生的变化、对疾病过程中的事件做出自我反应^[11]。临床护理人员可基于该理论指导病人如何培养自我护理能力，并根据病人在自我护理过程中遇到的问题提出针对性干预措施。有研究者基于该理论开发了病人自评的自我护理测评量表，以评估病人自我护理行为；同时也有研究者依据病人自我护理行为及其相关影响因素提出相应的干预措施。

2.1 评估工具

在慢性病的自我护理评估中，已经开发了普适性量表和疾病特异性量表。普适性量表适用于各类型病人，如Riegel等^[12]以慢性病自我护理中域理论为框架研制了慢性病自我护理量表（Self?Care of Chronic Illness Inventory，SC?CII），该量表为病人自评量表，有英语、汉语、意大利语、瑞典语等多语言版本，并用于心力衰竭、心律失常、心绞痛、高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、帕金森病、关节炎、艾滋病、抑郁症等疾病病人自我护理能力的评估^[13]，反映了自我护理的概念在不同文化人群、不同疾病病人中具有一定的普遍性。在疾病特异性量表的应用方面，Ausili等^[14]依据该理论研发了糖尿病自我护理量表（Self?Care of Diabetes Inventory，SCODI），此量表可显示1型糖尿病与2型糖尿病病人自我护理特征的差异，辅助临床护士针对不同类型糖尿病病人提出不同干预措施。Dickson等^[15]研发的冠心病自我护理量表（Self?Care of Coronary Heart Disease Inventory，SC?CHDI），将自我护理概念融入冠心病护理中，是衡量冠心病病人自我护理行为的有效工具。Dickson等^[16]研发的高血压自我护理量表（Self?Care of Hypertension Inventory，SC?HI），阐述了自我护理是控制血压和预防并发症的重要组成部分，该量表已在美国、中国、西班牙、泰国、波兰、巴西、葡萄牙、阿拉伯人群中完成检验，结果表明该量表具有良好的跨文化适用性。Matarese等^[17]等开发的慢性阻塞性肺疾病病人自我护理量表（Self?Care in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Inventory，SC?COPDI），经证实具有良好的心理特性，有英文版、意大利文版、中文版，并已在意大利和美国人群中得到验证。Conti等^[18]研制的脊髓损伤自我护理量表（Self?care in Spinal Cord Injuries Inventory，SC?SCII），在意大利和爱尔兰的5个脊柱研究中心进行研究并证实可用于评估脊髓损伤病人的自我护理。综上，国外研究者基于慢性病自我护理中域理论已开发了适用于多种疾病的自我护理评估工具，具有一定的科学性和实用性。

2.2 实践研究

在慢性病护理监测和管理方面，慢性病自我护理中域理论为构建个性化自我护理干预措施提供指导。Sakur等^[19]以该理论为指导分别测量了慢性病病人在新型冠狀病毒感染流行期间自我护理维持、自我护理监测、自我护理管理行为的变化，全面系统地分析了当前慢性病自我护理模式存在的问题及改进方向。Ausili等^[20]探究了成人2型糖尿病病人的社会人口学因素、临床决定因素、基本人类价值观与自我护理3个方面的相关性，以确定2型糖尿病病人自我护理健康教育的工作重点。部分研究者以慢性病自我护理中域理论为框架，通过访谈了解病人自我护理的经验，探索病人自我护理缺陷，帮助病人制订和组织自我护理的优先干预方案。Di Nitto等^[21]应用慢性病自我护理中域理论，选取了22例口服抗癌药物的老年病人开展半结构化访谈，充分了解病人抗癌治疗期间从事的自我护理行为，为肿瘤科护士在评估和提升病人自我护理行为、教育病人实施有效正确的自我护理措施、确保病人获得积极结果方面提供关键指导。Trenta等^[22]基于慢性病自我护理的中域理论分析佩戴耳后左心室辅助装置（LVAD）病人的自我护理行为，为其制订个性化护理干预提供重要依据。此外，Bezze等^[23]应用此理论构建基于国际护理实践分类（International Classification for Nursing Practice，ICNP）的糖尿病自我护理教育护理诊断子集，提高了糖尿病病人自我护理诊断的准确性，为验证糖尿病病人自我护理方案，提出更为科学有效的护理措施提供依据。

慢性病自我护理中域理论重点强调慢性病病人自我护理水平的提升，基于该理论研发的自我护理评估工具可帮助病人了解自我护理行为变化，适用于多种慢性病的自我护理评估；同时可以探究慢性病病人自我护理水平及其影响因素，从而提出针对性的护理措施。该理论适用于需要长期开展自我护理的慢性疾病病人，通过干预手段提高病人自我护理能力，从而降低疾病恶化频率，提高生活质量。目前，该理论在国外多种慢性病自我护理的研究中被广泛应用，我国尚处于探索阶段，且需要护理科研人员构建基于慢性病自我护理中域理论的管理方案，并开展实证性研究以验证该理论的适用性。

3  中域理论在特定疾病中的应用

特定情景的慢性病中域理论并非某一具体理论，而是针对慢性病护理中特定情境下而研发的中域理论的统称，用于解决特定的临床护理问题。由于此类型的理论针对性较强，应用较为局限，相关理论的应用性研究较少，开发较为完整的特定情景的慢性病中域理论如下。

3.1 高血压

Drevenhorn^[24]将涉及生活方式改变和咨询的概念与Orem自我護理缺陷理论相结合，构建了高血压护理中域理论，提出了与护理相关的概念（行为改变的理论和模型、咨询技能、病人倡导、赋权、专业知识、健康教育和支持）和病人相关概念（态度和信念、健康观、需要自主性、个性和特征、脆弱性、耐寒性、连贯感、控制点、自我效能感、社会支持和网络），应用护理相关概念构成了高血压护理系统。临床护士可借助该理论系统更深入地了解高血压病人在疾病发展过程中面临的具体问题并提出针对性护理措施。但此系统尚未在高血压病人中验证，因此其应用效果有待进一步研究。

3.2 癌症

Baydoun等^[25]借鉴症状管理和自我护理相关的理论构建了成人癌症病人症状自我护理的中域理论，明确了症状体验、影响因素（生理因素、心理因素、情境因素）、健康相关生活质量、症状自我护理管理行为、自我效能感、自我调节技能和能力6个概念。该理论主要强调让癌症病人参与自身医疗护理的重要性，通过阐述癌症相关症状的潜在决定因素，提出了影响病人坚持症状自我护理管理行为的促进和阻碍因素，该研究结果可用于指导医护人员制定干预措施以提升癌症人群对症状自我护理行为的依从性。

3.3 心力衰竭

Attaallah等^[26]从Orem的自我护理理论中发展出心力衰竭自我护理的中域理论，提出心力衰竭病人自我护理系统，解决了从心力衰竭自我护理决策到行动所需的全部要素，全面探索心力衰竭病人自我护理的影响因素。该研究显示自我护理干预措施是心力衰竭病人自我护理的重要影响因素，因此，医护人员可探究适合的干预措施，以提升其自我护理能力。

特定情景的慢性病中域理论通常针对某一慢性病的具体问题或特征提出解决方案。由于理论的产生仅能处理特定情景下的问题，使这些理论在我国的应用较为局限，理论的开发及实证性研究较少，因此，需要有更多的研究者对这些理论在我国慢性病人群中应用的特定情境进行概念分析，从而为该理论的推广提供支持。

4  小结

慢性病护理中域理论能够为护士针对不同慢性病的临床护理实践提供指导，但各理论的侧重点有所不同，临床护理工作者可根据疾病不同需求参考特定的理论。此外，绝大多数的慢性病中域理论源自国外，我国对于中域理论的开发与应用尚待进一步研究，仍需要研究者探究不同慢性病中域理论在我国文化背景下的适用性及科学性，并针对不同的研究目的，开展更为广泛的实证研究。

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（收稿日期：2023-06-01；修回日期：2024-03-25）

（本文編辑 苏琳）