中医药治疗射血分数保留的心力衰竭的研究进展

李屹龙 薛金贵

摘要 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）病人再住院率和病死率较高，但现代医学改善HFpEF预后的手段有限。中医药治疗HFpEF具有多靶点、多途径的优势，相较于现代医学标准治疗，联合中医药治疗HFpEF可进一步缓解病人症状，改善心功能和预后。综述中医药干预HFpEF的相关研究，以期明确中医药治疗HFpEF的远期疗效。

关键词 射血分数保留的心力衰竭；中医药；研究进展；综述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.012

Research Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

LI Yilong， XUE Jingui

Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

Corresponding Author XUE Jingui， E-mail： xuejingui@sina.com

Abstract The patients with heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF） showed high rates of rehospitalization and death，but  limited means were used to improve the prognosis of HFpEF.Traditional Chinese medicine treating HFpEF showed the advantages of multi-targets and multi-pathways，while compared with the standard treatment of modern medicine，the combination of traditional Chinese medicine of HFpEF could further alleviate patients′ symptoms，improve cardiac function，and improve prognosis.The relevant studies on the intervention of HFpEF with traditional Chinese medicine were reviewed to clarify the long-term curative effect of traditional Chinese medicine.

Keywords heart failure with preserved ejection fraction; traditional Chinese medicine; research progress; overview

作者单位 上海中医药大学附属曙光医院（上海 201203）

通讯作者 薛金贵，E-mail：xuejingui@sina.com

引用信息 李屹龙，薛金贵.中医药治疗射血分数保留的心力衰竭的研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（5）：839-842.

心力衰竭是多种原因引起心脏结构和（或）功能异常，导致心脏射血和（或）充盈受损，不能满足身体代谢需要的一组复杂临床综合征，其中左室射血分数≥50%的心力衰竭称为射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）［1］。流行病学调查发现，我国HFpEF病人约占心力衰竭总数的38.0%，射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）病人約为40.2%［2］。相较于HFrEF，HFpEF病死率与再入院率未显著降低［3］。2021年欧洲心脏病学会（ESC）指南提出，缺乏有效的治疗手段降低HFpEF病人死亡率、发病率［4］。2022年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）心力衰竭管理指南指出，目前证实仅恩格列净通过大规模随机临床试验可改善HFpEF病人预后［5］。2021年ESC指南建议通过治疗HFpEF的一些潜在表型以预防和延缓心力衰竭的发生［4］，与中医学“防微杜渐”“不治已病治未病”等理念不谋而合。对中医药干预HFpEF的相关研究进行综述，以期明确中医药治疗的远期疗效。

1 中医对HFpEF的认识

不同射血分数的心力衰竭症状是相似的，主要表现为呼吸困难、水肿及运动耐力下降等。中医根据临床表现，将其归属于“心悸、水肿、喘证、心水”等范畴［6］。《黄帝内经》记载：“夫不得卧，卧之喘者，是水气之客也”，指出了该病不能平卧的特点，病机为“水气客也”。相较于HFrEF病人，HFpEF病人运动耐力下降及水液潴留症状较轻，处于病程的前期或中期［7］。《金匮要略》云：“其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，其水肿、烦躁、不得平卧等症状，与心力衰竭基本一致；“水停心下，甚者则悸，微者短气”等论述，符合现代医学HFpEF的症状。

2 HFpEF证候分析

HFpEF辨证分型缺乏较大规模临床研究，暂无明确规范。赵志强等［8-9］通过流行病学调查及分析文献发现，HFpEF的中医证候要素中气虚与血瘀权重最高，其次为阴虚、阳虚、痰浊和水饮等；在地域分布方面，北方气滞、湿邪、火邪等证候要素较南方多见，南方地区气虚、阴虚、水饮占比高于北方。彭菊琴等［10］通过一项横断面流行病学调研发现，HFpEF病人纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅱ级或Ⅲ级多为气虚血瘀证和水湿泛溢证，心功能Ⅳ级（NYHA分级）多见痰阻心脉证、心肾阳虚证。王金平等［11］纳入117例HFpEF病人的横断面调查发现，辨证属气虚血瘀证、阳虚水泛证等虚实夹杂的病人，相较于单纯气阴两亏心肺气虚等的虚证病人，心率偏快，射血分数偏低，病情相对更重。可见不同地域及不同程度的HFpEF，证候不同，提示临床辨证应注意因人、因地制宜。

3 HFpEF的中医治疗

当代医家对HFpEF的基本病机认识趋于一致，认为是本虚标实之病，本虚主要为气虚，常兼阴虚、阳虚，标实包括血瘀、水饮和痰浊等［12］，主要治法包括益气活血、益气养阴、温阳利水等。

3.1 益气活血

心主血脉、心气充盛是保证心血正常运行的重要因素，心气亏虚不能正常运血，为HFpEF发病之本，心气虚则血运无力而致血瘀，久之由瘀而致水液内停，变为水肿。陈晶晶［13］通过文献分析发现，治疗HFpEF的中药丹参、黄芪等益气、活血祛瘀药物出现频率较高，益气、活血为治疗本病之大法［10］。有研究显示，补气活血的代表方剂补阳还五汤通过介导白介素-6（interlukin-6，IL-6）、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3（Caspase-3）、丝裂原活化蛋白激酶8（mitogen-activated protein kinase 8，MAPK8）等细胞凋亡信号通路，发挥改善心力衰竭的作用，通过抑制α-肌球蛋白重链转变延缓心室重构、保护心肌细胞［14-15］。马爱玲等［16］采用中药复方制剂舒心活血方治疗气虚血瘀型HFpEF，以益气养心为主，辅以活血化瘀、化浊之法，结果显示，舒心活血方可显著降低病人中医证候积分和脑钠肽，延长6 min步行距离（6-minute walk distance，6MWD）。张媛［17］运用强心通脉方治疗HFpEF伴抑郁状态病人，该方可明显增加二尖瓣舒张早期最大速度/心房收缩期最大速度（E/A），提高病人生活质量并缓解抑郁程度。心主血脉，《金匮要略》曰：“血不利则为水”。HFpEF的临床治疗中益气活血方剂常配伍利水之品。吴以岭根据脉络学说，提出“氣血水同治分消”防治HFpEF，研发了芪苈强心胶囊［18］。一项纳入22个随机对照试验（RCT）、共2 221例病人的Meta分析发现，芪苈强心胶囊联合标准治疗在改善HFpEF病人症状、延长6MWD及提高心脏舒张功能等方面较标准治疗更优，该Meta分析纳入研究的样本量有限，缺少远期疗效观察指标［19］。彭朗等［20］采用院内制剂益气活血利水方联合螺内酯治疗老年HFpEF，结果显示，该方剂降低病人中医证候积分、延长6MWD疗效更优，螺内酯降低病人N末端B型脑钠肽前体（N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）更具优势，二者联用可有效治疗HFpEF。

3.2 益气养阴

HFpEF病人久病气虚不复、血行无力、瘀血内停、新血不生，日久耗伤阴血，以致气阴两虚［21］。相关研究显示，具有益气养阴之功的参麦注射液通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统所致的心室重构，介导代谢底物的摄取利用、改善病人的能量代谢紊乱等方式，进而发挥治疗心力衰竭的作用［22-23］。潘春梅等［24］研究结果显示，相较于标准治疗，联合参麦注射液可进一步降低HFpEF病人脑钠肽，显著延长6MWD。生脉散是治疗“脉微自汗、心悸气短”气阴两虚证的经典方药。祝慧玲［25］临床研究结果显示，生脉散化裁而来的心阴方治疗HFpEF，可进一步延长病人6MWD，降低NYHA心功能分级。益心舒胶囊是由生脉散加减化裁而成，李根等［26］通过临床研究发现，此药能改善病人E/A，延长6MWD。原思敏［27］运用生脉散合桂枝甘草龙牡汤治疗老年HFpEF，治以益气养阴、潜镇安神之法，可降低病人NT-proBNP，延长6MWD，改善心功能及中医症状。血压长期控制不佳导致心脏结构及功能异常，2021年ESC指南强调了诊疗高血压等HFpEF的危险因素及共存疾病的重要性［4］。中医学认为高血压病性以虚者居多，气阴两虚、肝肾阴虚等为重要病机，久病者亦心阴耗伤，与气阴两虚HFpEF病机相近。有研究表明，生脉散类药物可保护心肌组织、改善心脏微循环及双向调节血压［28］。涂明玉［29］临床研究显示，益心生脉颗粒可下调病人血清NT-proBNP、血浆纤维蛋白原水平，在改善HFpEF病人症状、提高心功能同时亦发挥调控血压的作用。有研究结合现代医学探讨HFpEF病机，认为心气虚、邪犯心肌为发病机制，由此提出益气养阴、解毒散瘀之法，自研黄芪保心汤，可显著降低病人脑钠肽，延长6MWD，提高心功能［30］。

3.3 温阳利水

HFpEF病人有心气亏虚、内生水饮和瘀血等病理产物，心气虚日久损伤心阳，阳虚不能化水，水湿无以温煦则水液潴留，临床常治以温阳利水之法。有研究显示，复方真武颗粒（真武汤加味丹参、红参）中人参皂苷RH2、隐丹参酮及木犀草素等8个关键活性成分通过协同抗炎、抑制心室重构及调节心肌的能量代谢等机制改善心力衰竭［31］。吴欣［32］观察强心胶囊治疗老年阳虚水泛型HFpEF的临床疗效，结果显示，病人气喘、水肿等症状显著改善，血浆脑钠肽水平下降。那日等［33-34］研究显示，相较于标准治疗，临床以益气温阳药物为基础随证加减治疗阳虚型HFpEF，结果显示，6MWD和生活质量评分显著提高。血瘀贯穿HFpEF病程始终，在临床实践中温阳利水配以活血祛瘀之法，可减少瘀血这一病理产物，阻断瘀血阻络的病理环节。谭巨浪［35］采用温心方治疗HFpEF，方药由真武汤、保元汤及桃红四物汤加减化裁，以期温阳、活血、利水之功，可降低病人NT-proBNP、可溶性生长刺激表达基因2蛋白（soluble growth stimulates the expression of gene 2 proteins，sST2）等指标，显著改善病人生活质量，提高运动耐量。阳虚水泛证虽寒象更重，但过量使用温阳之品可能刺激交感神经，加重心脏负荷，因此，临床辨证配伍滋阴药或从长远角度改善病人预后［23］。冀雯芳［36］采用加味真武汤治疗老年HFpEF病人，其方用真武汤温阳利水，加味熟地、当归等滋阴养血，天仙藤活血化湿，以期养阴进而温阳，共奏扶正固本、标本兼治之功，结果显示，可提高病人生活质量量表（SF-36）评分，延长6MWD。

3.4 其他治法

目前中医学主流观点认为，本病治疗从“虚”“瘀”“水”等入手，基本治法为“益气”“活血”“利水”等［9］。心肺共居于上焦，心主血脉、肺主气，心肺气血亏虚无以运血导致心血瘀阻，方晓江等［37］从脏腑论治对心肺气虚型HFpEF病人治以补益心肺、活血通脉，以防己黄芪汤加减，结果显示，可显著降低病人脑钠肽，延长6MWD，并可下调sST2和半乳糖凝集素-3（galectin-3，gal-3）水平。焦晓民指出，脾为心之子，脾虚则心气虚，提出从心脾论治的思想，补气应以补益心脾为主［38］。原静等［39］研究显示，“痰瘀”为HFpEF发病的重要因素，单用益气活血化痰之法不能有效行气活血，需得“消痰破血二者兼治”，方用新生脉散方，软坚散结兼以活血化痰，可提高病人左室舒张功能，增加左室舒张期顺应性，缓解症状。张建顺［40］研究认为，肝藏血、脾统血，肝旺乘脾，子病及母则心阴不足，影响心脏舒张功能，临床采用标准治疗联合自拟清肝健脾活血方剂，可显著缓解病人症状，改善心脏舒张功能。熊双［41］结合HFpEF本虚标实、气化不利的病机，认为“通阳”为早期治疗HFpEF的关键，采用苓桂气化方治疗HFpEF，经动物实验发现可调节HFpEF模型大鼠糖、脂代谢，改善心肌纤维化。

4 小结与展望

辨证论治是中医学的基本原则之一，目前HFpEF尚无权威的辨证分型标准，不利于临床规范用药，进而影响疗效观察，因此，今后通过大规模病例研究探索本病规范化的中医辨证体系不可或缺。受限于造模手段，HFpEF动物模型难以还原本病复杂的病理机制，为进一步阐明复杂中药复方成分的作用机制带来诸多困难，或可聚焦于方剂单體成分的基础研究。HFpEF病人存在多种功能紊乱，具有表型异质性，为现代医学治疗带来诸多困难。虽已有大量的临床研究发现在标准治疗基础上加用中药辨证论治，可进一步缓解HFpEF病人症状，提高心脏功能，还可一定程度抑制心肌重构进展等，但多数HFpEF中医药临床研究规模较小，观察周期短，远期疗效观察指标较少，其中中医证候和心功能分级多作为主要临床疗效观察指标，缺乏客观性及定量分析。今后仍需规范的大样本量、多中心临床研究观察中药治疗HFpEF的远期疗效，本病的中医诊疗评价体系仍需完善。

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（收稿日期：2023-03-21）

（本文编辑薛妮）