TTE评估TAVR术后人工瓣膜血栓风险的临床价值

刘露平 刘春明 张伟

摘要 目的：分析经胸超声心动图（TTE）评估导管主动脉瓣置换术（TAVR）术后人工瓣膜血栓风险的临床价值。方法：选取2018年3月—2021年3月在我院行TAVR治疗的病人83例。参照心血管CT协会专家共识，根据冠状位低回声增厚自瓣叶附着处向瓣尖部位累计的程度及范围，将人工3个瓣叶血栓负荷分别定量评分，根据负荷评分分组，低分组（0～4分）、中分组（5～8分）、高分组（9～12分）。比较病人术前、出院前、术后3个月TTE参数。根据随访结果，以CT评估作为是否存在血栓标准，比较不同人群TTE参数。通过一致性Kappa分析，检验TTE对TAVR术后人工瓣膜血栓评估与CT检查的一致性。结果：出院前、术后3个月平均跨瓣压差（MPG）、主动脉瓣峰值流速（Vmax）、峰值跨瓣压差（PPG）、左室射血分数（LVEF）均低于术前，连续方程计算有效瓣口面积（AVA）、左室舒张末期内径（LVEDD）高于术前（P＜0.05）；术后3个月LVEF高于出院前（P＜0.05）。整理随访资料可知，CT检查无血栓组46例，有血栓组37例，其中低分組15例，中分组10例，高分组125例。有血栓组AVA低于无血栓组（P＜0.05）。不同血栓负荷组MPG、Vmax、PPG、AVA比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。TTE检查显示，20例病人有血栓，Kappa值为0.376，一致性差。结论：TTE参数变化可为评估TAVR术后人工瓣膜血栓风险提供依据，但参考价值存在局限性，进一步确诊需辅以其他临床检查。

关键词 主动脉瓣膜狭窄；导管主动脉瓣置换术；经胸超声心动图；人工瓣膜血栓；风险评估；一致性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.029

基金项目 2021年度河南省医学科技攻关计划联合共建项目（No.LHGJ20210740）

作者单位 郑州市第七人民医院（郑州  450000）

通讯作者 刘春明，E-mail：lcm78675@163.com

引用信息 刘露平，刘春明，张伟.TTE评估TAVR术后人工瓣膜血栓风险的临床价值［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（5）：921-924.

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是采用微创形式，通过血管途径将瓣膜假体植入到原生瓣膜位置，以此代替原有瓣膜功能，目前已在临床中广泛使用，是治疗主动脉瓣膜狭窄的重要代替方案［1］。尽管此术式已逐渐成熟，但存在的相关临床问题，如发生人工瓣膜血栓、人工瓣膜瓣叶上形成血栓、伴有或不伴有血栓栓塞，严重导致病人人工瓣膜受损，对使用寿命有不良影响［2］。因此，如何评估或早期发现病人人工瓣膜血栓形成具有重要的临床意义，是延长人工瓣膜使用期限、获益的关键。有研究显示，CT检查可有效评估人工瓣叶情况，其低回声增厚与人工瓣叶血栓形成有关，但CT检查存在费用高、有电离辐射等不足［3］。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查方便快捷、费用较低、重复性好，目前关于TTE在TAVR术后人工瓣膜血栓风险评估中研究较少。本研究通过对比分析TAVR术前术后TTE检查情况，与病人CT资料进行比较，探讨TTE在TAVR术后人工瓣膜血栓风险评估中的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2021年3月在我院行TAVR治疗的病人83例，疾病类型均为主动脉瓣重度狭窄，其中男44例，女39例；年龄40～78（56.38±8.74）岁；心功能分级［4］：Ⅱ级12例，Ⅲ级32例，Ⅳ级39例；置入瓣膜类型：自膨胀支架瓣膜62例，球囊扩张瓣膜21例。纳入标准：临床资料及随访资料完整；均进行CT及TTE检查；病人及家属愿意并配合手术治疗。排除标准：资料缺失；未进行CT或TTE检查；失访。

1.2 方法

1.2.1 TTE检查

检查仪器为Philips Epic7c，探头为S5-1，GE VIVID E9超声仪及M5sT探头，所有病人在术前及术后1周或出院前完成检查，术后3个月随访获得TTE数据。检查过程中评估病人TAVR人工瓣叶运动状态，获取病人平均跨瓣压差（mean pressure gradient，MPG）、主动脉瓣峰值流速（Vmax）、峰值跨瓣压差（peak pressure gradient，PPG）、连续方程计算有效瓣口面积（available aortic valve area，AVA）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等参数。心房颤动病人取5个心动周期平均值；窦性心律病人取3个心动周期平均值。由我院专业医师进行检查。TTE检查图见图1。

1.2.2 TAVR瓣膜血栓评估

CT检查仪器为西门子/GE双源CT机，扫描病人主动脉根部，与最佳收缩期及舒张期进行图像重建，采用仪器配套软件进行分析。CT检查可见2个不同重建时图像、切面出现≥1个人工瓣膜叶明显增厚为TAVR瓣膜血栓，期间记录病人异常增厚瓣叶数量及累计的程度。参照心血管CT协会专家共识［5］，依据冠状位低回声增厚自瓣叶附着处向瓣尖部位累计程度及范围将人工3个瓣叶血栓负荷分别定量评分［6］：0分为无低回声增厚；1分为＜25%；2分为25%～49%；3分为50%～75%；4分为＞75%。总血栓负荷为3个瓣叶评分累加。根据负荷评分［7］分为低分组（0～4分）、中分组（5～8分）、高分组（9～12分）。

1.3 观察指标

比较病人术前、出院前、术后3个月TTE参数，根据随访结果，以CT评估作为是否有血栓的标准，比较有无血栓组及不同血栓负荷组病人TTE参数。通过一致性，Kappa检验，分析TTE对TAVR术后人工瓣膜血栓评估与CT检查一致性。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。使用一致性检验，分析TTE对TAVR术后人工瓣膜血栓评估与CT检查一致性，Kappa值等于“1”时，说明两个结果完全一致；Kappa值等于“－1”时说明结果完全不一致；Kappa值为“0”时说明结果一致性具有随机性；Kappa值＞0.75说明一致性较好；Kappa值0.40～0.75说明一致性中等；Kappa值＜0.40说明一致性差。检验水准ɑ＝0.05。

2 结 果

2.1 术前、出院前、术后3个月TTE参数比较

与术前比较，出院前、術后3个月MPG、Vmax、PPG、AVA、LVEDD、LVEF，差异均有统计学意义（P＜0.05）。出院前、术后3个月MPG、Vmax、PPG、LVEF均低于术前，AVA、LVEDD高于术前（P＜0.05），术后3个月LVEF高于出院前（P＜0.05）。详见表1。

2.2 有无血栓组TTE参数比较

整理随访资料可知，CT检查无血栓组46例，有血栓组37例；其中低分组15例，中分组10例，高分组125例。有血栓组AVA低于无血栓组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3 不同血栓负荷组病人TTE参数比较

不同血栓负荷组病人MPG、Vmax、PPG、AVA比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。MPG、Vmax、PPG均由低到高依次为低分组、中分组、高分组，AVA由低到高依次为高分组、中分组、低分组（P＜0.05）。详见表3。

2.4 TTE对TAVR术后人工瓣膜血栓评估与CT检查一致性

TTE检查显示：20例有血栓，经Kappa一致性检验可知，Kappa值为0.376，TTE对TAVR术后人工瓣膜血栓评估与CT检查一致性差。详见表4。

3 讨 论

3.1 TAVR术后人工瓣膜血栓形成原因

自TAVR术式应用于临床以来，使多数外科瓣膜置换病人获益，人工瓣膜血栓是机械瓣置换后常见的并发症，多数病人在置换后需长期服用抗凝药物治疗，但在生物瓣中较少被重视，外科生物瓣置换后仅少数病人需长期口服抗凝药物治疗。随着TAVR在临床中的广泛应用，其相关并发症情况逐渐受到临床重视［8］。有研究显示，TAVR术后3年生物瓣血栓形成概率约为7%，1年内发生率约为14%［9］。临床将瓣膜血栓分为有临床症状的临床瓣膜血栓及无临床症状的亚临床瓣叶血栓［10］。临床瓣膜血栓可表现为心力衰竭、血栓栓塞等；无临床症状的亚临床瓣叶血栓需要依靠临床检查，在四维CT检查中可见瓣叶存在明显增厚，瓣叶可见有异常的低密度影、瓣叶运动减弱等现象，主要特征是一个或多个瓣叶主动脉侧出现一层薄血栓，多数无明显临床症状及血流动力学改变，跨瓣压差维持在正常范围内［11-12］。

TAVR瓣膜血栓形成机制有以下几方面：金属支架的存在易导致血栓形成［13］；瓣膜置入后，周围循环系统血流动力学改变，易形成局部湍流及剪切力异常，从而导致血液淤积，发生血栓［14］；人工瓣膜架贴合异常引起内皮化延迟；年龄较大的病人机体存在血栓前状态［15］。

3.2 TTE在TAVR术后人工瓣膜血栓风险评估中的应用情况

TAVR术后人工瓣膜血栓诊断以CT为主，因CT具有较高空间分辨率，随着技术的发展，CT在心血管成像、后期处理、时间分辨率上更具优势，可获得良好的图像［16］。TTE检查是TAVR术前筛查、术中监测及术后随访的重要手段之一，是快速评估左心室功能的重要指标［7］。本研究结果显示，出院前及术后3个月MPG、Vmax、PPG、AVA、LVEDD、LVEF参数与术前比较差异均有统计学意义，但出院与术后中参数比较仅LVEF比较有差异，说明其可评估病人术后治疗效果，但近期术后随访参考意义不高［17］。整理随访资料可知，有血栓组AVA低于无血栓组；不同评分血栓分组中比较可知，不同血栓负荷组病人MPG、Vmax、PPG、AVA存在差异，MPG、Vmax、PPG均由低到高依次为低分组、中分组、高分组，AVA由低到高依次为高分组、中分组、低分组，经一致性检验TTE对TAVR术后人工瓣膜血栓评估与CT检查一致性差，提示TTE在TAVR术后人工瓣膜血栓风险评估中应用价值有限，仅AVA具有一定参考价值，MPG、Vmax、PPG参数仅在病人血栓情况严重时差异明显［18］。出现上述结果可能与以下因素有关：TAVR生物瓣叶在瓣架内侧，其材质为金属结构，TTE评估瓣叶运动状态及厚度时受到金属声音的影响，因此可选择经食管超声心动图，其探头频率高、声场近、金属对其影响小，有利于对瓣叶形态、厚度及运动状态进行识别［19］。有研究显示，与自体瓣膜狭窄相比，TAVR生物瓣减小到一定程度，才出现明显的血流动力学改变［20］。TTE无法直接获得瓣叶增厚及实体血栓附着情况，间接以血流动力学改变、瓣口面积变化进行评估，获得结果参考价值较低。

综上所述，TTE参数变化可为TAVR术后人工瓣膜血栓风险评估提供依据，但参考价值有限。

参考文献：

［1］ 周道，戚鑫瑞，朱齐丰，等.经导管主动脉瓣置换术后并发症的防治研究进展［J］.内科急危重症杂志，2021，27（6）：448-452.

［2］ 朱叶苇，侯天亮，艾克拜尔·努尔买买提，等.不同时机应用氨甲环酸对主动脉瓣置换术临床疗效及血栓弹力图评估［J］.中国体外循环杂志，2020，18（5）：268-273.

［3］ BLANKE P，WEIR-MCCALL J R，ACHENBACH S，et al.Computed tomography imaging in the context of transcatheter aortic valve implantation（TAVI）/transcatheter aortic valve replacement（TAVR）：an expert consensus document of the Society of Cardiovascular computed tomography［J］.JACC Cardiovascular Imaging，2019，12（1）：1-24.

［4］ 刘琦，陈飞，李怡坚，等.急诊经导管主动脉瓣置换术术后即刻的瓣膜血栓一例［J］.华西医学，2020，35（4）：418-424.

［5］ 周达新，潘文志，吴永健，等.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）［J］.中国介入心脏病学杂志，2020，28（6）：301-309.

［6］ 石鹏，张蕾，杨淑丽，等.经胸彩色多普勒超声心动图对心脏瓣膜病诊断与评估的价值［J］.中国临床保健杂志，2021，24（4）：551-553.

［7］ 赵星，王浩，高一鸣，等.主动脉瓣置换术后瓣周漏的临床及超声心动图分析［J］.中国循环杂志，2018，33（5）：485-489.

［8］ 张芳，蒋文军，刘丽.超声诊断PICC置管后右房血栓形成合并肺动脉栓塞患者1例［J］.中国超声医学杂志，2017，33（3）：287.

［9］ 周政，吴永健.经导管主动脉瓣置入术抗栓治疗中血栓及出血事件分析-单中心经验［J］.中国分子心脏病学杂志，2018，18（5）：2617-2620.

［10］ 李伟华，闫凯.多普勒超声对糖尿病患者下肢深静脉血栓形成的诊断价值［J］.血栓与止血学，2020，26（6）：949-950.

［11］ 张丹，张小杉，李淑玲.彩色多普勒超声联合超声造影诊断下肢深静脉血栓后继发动静脉瘘［J］.中国医学影像学杂志，2021，29（3）：281-283.

［12］ 赵振燕，宋光远，张文佳，等.主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术后短期超声心动图和血N末端B型利钠肽原浓度变化特点分析［J］.中国循环杂志，2017，32（6）：575-579.

［13］ 贺淑娜，李玉兰，王冬梅，等.彩色多普勒超声在心腔血栓诊断中的应用价值［J］.中国医疗设备，2015，30（4）：52-54.

［14］ JILAIHAWI H，ASCH F M，MANASSE E，et al.Systematic CT methodology for the evaluation of subclinical leaflet thrombosis［J］.JACC：Cardiovascular Imaging，2017，10（4）：461-470.

［15］ 张海波.瓣膜性心脏病经导管主动脉瓣置换术后新型抗栓管理模式探索［J］.中国医刊，2022，57（3）：245-247.

［16］ 赵艳春，宝金才，高翔，等.超声心动图结合生物标记物在非瓣膜性心房颤动患者左心房血栓诊断中的意义［J］.临床心血管病杂志，2020，36（9）：839-843.

［17］ 罗丽敏，黄枢.多普勒超声心动图对二尖瓣及主动脉瓣置换术的诊断价值［J］.医学影像學杂志，2016，26（9）：1582-1586.

［18］ 段利科，张周龙.多层螺旋CT与超声心动图诊断房颤患者左心耳血栓的临床价值比较［J］.中国CT和MRI杂志，2019，17（4）：59-61;119.

［19］ 郝晓一，张越.实时三维经食管超声心动图预测非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓形成的价值［J］.临床超声医学杂志，2019，21（4）：260-262.

［20］ 李子昂，吴永健.经导管主动脉瓣置换术后亚临床瓣叶血栓的研究进展［J］.中国循环杂志，2022，37（4）：436-439.

（收稿日期：2023-01-10）

（本文编辑薛妮）