基于络病理论从五脏之气络辨治双心疾病

吴永青 宁博 李舒钰 葛腾 胡子恒 赵明君

摘要 双心疾病是临床多发疾病之一，以胸闷气短、心前区痛、焦虑、抑郁、失眠多梦等为主要临床表现。赵明君教授基于络病理论认为五脏之气络同双心疾病的病理状态密切相关。从五脏论治双心疾病，辨其主因五脏气机失调、络气失于濡养、脏腑功能失和、机体阴阳失衡，以络气虚滞/郁滞为病机之核心。从心络虚滞、肝络郁滞、脾络亏虚、肺络虚滞、肾络精虚论治双心疾病，以补虚荣络、调养五脏为基本治法，舒畅络气、辨脏施治，应用黄芪、人参、大黄、栀子、野菊花、桑白皮等药物治疗双心疾病，同时重视个体差异，随证加减，辅之心理疏导，临床疗效显著。

关键词 双心疾病；络病理论；五脏；气络；络气虚滞/郁滞

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.037

基金项目 国家重点研发计划-中医药现代化研究重点专项（No.2018YFC1704204）；陕西省省级院士工作站建设项目-吴以岭院士工作站，编号：陕组通字〔2019〕49号-30；陕西省名中医赵明君传承工作室建设项目（No.2019007）；陕西省教育厅重点实验室项目（No.22JS005）；陕西省重点研发计划项目（No.2017SF-277）；陕西省科协项目（No.2021PSL99）；陕西中医药大学附属医院科研课题计划项目（No.2020YSGZZ001）

作者单位 1.陕西中医药大学（陕西咸阳  712000）；2.陕西中医药大学附属医院（陕西咸阳  712000）

通訊作者 赵明君，E-mail：zmj7125@163.com

引用信息 吴永青，宁博，李舒钰，等.基于络病理论从五脏之气络辨治双心疾病［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（5）：953-956；960.

双心疾病是指心理、心脏的双重病变，是目前心内科的多发疾病之一，主要临床表现为胸闷气短、心前区痛、焦虑、抑郁、失眠多梦等［1］。近年来，双心疾病发病率逐年上升，有研究表明，20%～30%的心脏病病人伴有焦虑、抑郁症状；与无焦虑、抑郁病史的病人相比，有焦虑、抑郁病史的病人1年随访死亡率为无焦虑、抑郁病人的2倍，主要不良心血管事件发生率较高，生活质量较差［2-3］。目前，西医治疗以口服抗焦虑、抑郁药物联合心血管系统药物为主，药物不良反应及毒副作用一定程度加重了病人的心理负担，形成恶性循环，降低了病人的依从性和临床治疗效果［4-5］。

双心疾病归属于中医学“郁证”“胸痹”“心悸”等范畴，中医药辨证施治，多层次、多靶点、多途径的整体干预策略使中医药治疗双心疾病疗效显著［6］。赵明君教授是陕西省名中医、吴以岭络病院士工作站负责人、国家中医药管理局心血管重点专科学科带头人，基于络病理论认为双心疾病关键在五脏之气络，主因五脏气机失调、络气失于濡养、脏腑功能失和、机体阴阳失衡，以络气虚滞/郁滞为病机核心。现总结赵明君教授从五脏之气络辨治双心疾病之因机证治。

1 络病理论溯源

中医学完整的经脉理论包括气（经）络与脉（血）

络，经络之络运行经气又称为气络，脉络之络运行血液又称为血络［7］。“医经者，原人血脉、经落（络）……”（《汉书·艺文志》），同时讨论了气络与脉络；东汉张仲景以“经脉”和“血络”并列阐述各种疾病的发生发展规律；上述络病理论的概述对血络阐述较丰富，气络则论述较少。明代医家张景岳《类经》首提“气络”一词：“血脉在中，气络在外，所当实其阴经而泻其阳络，则身强矣”。随着对“血络”研究的深入，“气络”逐渐被关注。《素问·营卫生会篇》曰：“营在脉中，卫在脉外”，王永炎院士认为卫气即为气络［8］；吴以岭院士指出：气络与神经-内分泌-免疫系统网络（NEI网络）具有高度相关性和内在一致性［9］。气在经中为经气，经气入络为络气，络气入脏腑成为该脏腑功能结构的有机组成。气在经中运行，在络中发挥推动、温煦、防御、固摄、生化、调控的功能，在气络运行的络气承载着元宗卫气、脏腑经络之气功能，不仅维持着机体正常生命运动，通过其络属调节作用使人体形成以脑神督络与脏腑为核心的生命系统［10］。

2 五脏之气络同双心疾病的相关性

经气入络即为络气，弥散脏腑之络的络气成为该脏腑功能的主要组成部分，也称脏腑之气。气络学说之络气主要包括心气、肝气、肺气、肾气、脾胃之气，五脏之气是推动脏腑功能的重要保证［11］。心主血脉，心之络气是维持心脏搏动、推动血液运行的主要动力，是双心疾病病位之本［12］。肺主气司呼吸，外主皮毛，肺之络气能防御卫气、温阳肌肤；肺朝百脉，说明肺之气络通畅可将清气灌输于血脉，从而发挥肺之络气对血液循环的调节作用，顾护卫气，输布血液于全身，使双心疾病气络病变得除，主双心疾病胸闷、喘促等症［13］。肝主疏泄，肝之气络通畅能调畅全身之气机，同其络属调节自稳调控系统密切相关，主双心疾病情志之变［14］。脾之络气运化分布水谷精微，转输饮食精微于周身，统血并参与水液代谢，是为气血生化之源，主双心疾病兼见的腹胀纳呆、神疲乏力等症［15］。肾之络气推动人体生长发育，调节水液代谢，为先天之本，纳气主水，若肾之气络虚滞可致双心疾病兼见的头晕耳鸣、腰膝酸软等症［16］。中医学认为五脏是为统一整体，任何一脏的病变可能导致他脏受影响而产生病变［17］。气络作为脏腑功能结构的重要组成部分，气机通畅、络道无阻，既是维持络脉正常功能的前提，也是保持人体脏腑功能旺盛的重要条件。故五脏之络气是否通畅，是从络辨治双心疾病之关键。五脏之间通过络中之气的双向流通而相互协调，形成五行生克制化的正常生命运动，即肺气之肃降有助于胃气之和降，肝气之调达可防脾气之壅塞，肺主呼吸、肾主纳气，相互配合构成协调的呼吸运动［18］。由此可见，五脏之气络与双心疾病的病理状态密切相关。

3 病机探微——络气虚滞/郁滞

《素问·六元正纪大论》记载：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，指出五脏皆可郁而为病。“七情之郁居多，如思伤脾、怒伤肝之类是也，其原总由于心，因情志不遂，则郁而成病矣，其症心脾肝胆为多”（清代叶天士《临证指南医案》）；《素问·举痛论篇》又曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，五脏化五气，情志受扰而致五脏气机失调，络气失于濡养，进而损及脏腑气血，发而为病。赵明君教授认为双心疾病从络辨证当以络气虚滞/郁滞为病机之关键，兼具瘀血、痰凝等病理因素为标。机体情绪变化皆需“气”之参与，五脏之气络输布络气于全身脏腑气血，络中气血虚亏，脏腑功能衰退，络虚不荣，不荣则痛，常因兼具瘀血、痰凝等病理因素而致络气滞而不通，是为络气虚滞记载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。（元代朱丹溪《丹溪心法·六郁》）”五脏络气输布运行障碍，脏腑气机郁滞不畅，郁者滞而不通，故可见双心疾病之胸痹心痛、神魂不宁等症，是为络气郁滞。故双心疾病从络论治病机之核心当以络气虚滞/郁滞为本。

4 从五脏之气络论治双心疾病

赵明君教授基于气络学说认为双心疾病之根本在于脏腑气络失调、气机失和，对五脏之气络异常所致的病症，治疗需辨脏器之络气郁滞与络气虚滞，又需明确气络药物的作用特点，以此切合理论指导实践，将脏腑功能与药物属性紧密结合，临床疗效尤佳。

4.1 心络虚滞，当荣养心络

心之络气是维持心脏自律性搏动，推动血脉循行于周身的主要动力和调控机制。双心疾病当责心之气络运行血液及心主神明之功。“心者，生之本，神之变也”（《素问·六节藏象论》）；“心者，君主之官，神明出焉”（《素问·灵兰秘典论篇》）；“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”（《灵枢·邪客》）；均明确描述了心主神明对人的情志活动、思维意识，即双心疾病之心理状态改变的重要意义。“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”（《景岳全书》），指出了情志之郁与心关系密切。心之络气虚滞所致心神失调是双心疾病发病之重要病机。心络虚滞，临床多见心悸怔忡、气短自汗、神疲懒言等症，络气虚则血不行，心络失于濡养，故可见失眠多梦、眩晕健忘等症。《临证指南医案》：“大凡络虚，通补最宜”，故治当以荣养心络为主，辅以养心荣血、宁心安神，赵明君教授常以黄芪、人参为主。有研究表明，黄芪甲苷不仅具有抗氧化、抗炎、抗高血压的作用，还具有潜在的神经保护作用，产生类似于罗格列酮的抗抑郁作用［19］。人参皂苷具有改善神经炎症、抑制神经元细胞凋亡、减少树突状脊柱萎缩等作用，从而发挥抗抑郁作用［20］。黄芪、人参二药合用，荣养心络之功甚佳。对心悸明显、睡眠差者，以龙眼肉补心血；酸枣仁、柏子仁益心气；生龙骨、生牡蛎重镇安神。故从心之气络论治双心疾病，当从心络虚滞论治，主以荣养心络为法。

4.2 肝络郁滞，当解郁通络

肝之络气的主要功能为肝主疏泄，使全身气机舒畅通达，通而不滞，散而不郁。情志活动以五脏功能活动为基础，五脏的功能活动有赖于气机之调畅，故情志活动与肝之疏泄功能密切相关。肝者，将军之官，肝之疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，精神舒畅。肝之气络异常主要表现为肝失疏泄，包括肝主疏泄之太过与不及。肝之疏泄太过，肝气上逆，引起情志活动亢奋，“怒则气上”（《素问·举痛论》），可见双心疾病之临床表现为急躁易怒，失眠多梦，头胀、头痛等症，故肝之络气失调多为络气郁滞，治疗以解郁通络为主，临床可用大黄、栀子、野菊花处之。大黄泄热逐瘀，导瘀热从大便而下；栀子清热降火、通利三焦；野菊花清热解毒、疏风平肝；三药合用，共奏清热凉血、解毒通络之功。肝之疏泄不及，肝气郁结，引起情志失常，临床表现为闷闷不乐、郁郁寡欢、善太息等症，可加用川芎、柴胡。柴胡疏肝解郁、调畅络气；川芎为血中之气药，气行则血行；二者皆味辛，共奏“络以辛为泄”的治法特点。故从肝论治双心疾病，不论肝疏泄太过或疏泄不及，均以肝之络气郁滞为主要表现，治疗多选味苦、味辛之药，遵循解郁通络、“络以辛为用”的基本治法。

4.3 脾络亏虚，当健脾益气

脾之络气是维持脾主运化功能的主要动力和机制。“郁病多在中焦”（明代戴思恭《推求师意·郁病》），脾居中焦，指出了脾与双心疾病之郁的发生发展有密切联系。清代陈修园《医学三字经》言：“人纳水谷，脾气化而上升”，“脾宜升则健”（清代叶天士《临证指南医案》）均指出脾之络气以升为要，水谷精微等物质通过脾之络气的推动作用上输于心、肺、头目，若脾之气络不能升清，则水谷不能运化，气血生化无源，故临床表现为神疲乏力、眩晕、泄泻等症。脾之络气亏虚不能升清是从脾论治双心疾病的关键所在。赵明君教授治疗以四君子汤为主方，人参甘温益气、健脾养胃；白术健脾燥湿，加强益气助运之力，茯苓健脾渗湿，苓术相配，健脾祛湿之功更著；炙甘草益气和中，调和诸药；共奏补益脾络之功效。故双心疾病的发生与脾之络气亏虚相关，其病机主要为脾失健运、脾气不升，治疗以健脾益气为主。

4.4 肺络虚滞，当补益肺气

肺之络气是调控呼吸、维持肺循环的主要动力，为五脏六腑之华盖，肺之气络的充足是气机调畅的根本条件。“诸气膹郁，皆属于肺”（《素问·至真要大论》）指出凡情志之变，可肺为中心，双心疾病之胸闷气短可由肺入手。肺气虚弱之人易受不良情绪侵扰，“肺气不足，惕然自惊，或笑或歌或怒无常”（《千金要方》），临床多表现为双心疾病之多疑易惊、悲忧易哭的心境障碍。赵明君教授以黄芪、太子参为主要药对，以补益肺之气络亏虚，以巴戟天、冬瓜子以改善心境，《本经》言巴戟天可“补中，增志益气”，《本草新编》谓其为“补药之翘楚”；《名医别录》谓冬瓜子可“除烦闷不乐”，二药相配可显著改善病人的压抑心境。肺络虚滞，气机升降失常，清气下陷则引发头目晕眩、胸闷气短、倦怠懒言等症，另擅用桑白皮治疗肺之络气亏虚。相关药理学研究显示，桑白皮尤善治疗因悲伤恼怒、气机郁遏导致肺气耗伤而见周身乏力、形体虚羸等症［21］。故根据肺的生理特点，从肺之气络论治双心疾病，当从肺络虚滞出发，通过补益肺气以增强肺之宣发肃降之功。

4.5 肾络精虚，当补益肾络

肾之气络是肾脏功能结构的重要组成部分，更是推动和调节肾脏功能活动的主要动力和调控机制。根据五脏一体观理论，肾之气络与双心疾病的相关性主要为肾络精虚、心肾不交所致。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”（《素问·六节藏象论》）体现了肾主藏精的生理功能。《周慎斋遗书》记载：“心肾相交，全凭升降……盖因水中有真陽，故水易随阳而升至心，则升心中之火”，明确论述了心肾相交的气机升降机制。孙思邈《眼科秘诀》云：“人之一身，气血升降，水火既济，则万病不生矣”，指出了心肾相交在人体气血升降、营卫流通、阴阳平衡中的核心作用，体现了升降相因的气络之“承”的健康状态。若肾络精虚、肾阴亏虚，既不能上济于心，致使心火亢盛、扰乱心神，又不能安神定志，使元神失养，可出现双心疾病之情绪不宁、心悸、健忘、失眠、多梦、五心烦热、盗汗、口咽干燥、舌红少津、脉细数等临床表现，治疗以滋肾精上奉安心神，清心火使心阳下潜以定其志为主。赵明君教授以六味地黄丸合天王补心丹为主，其中六味地黄丸滋阴降火以安心神，天王补心丹补肾益精定志，两方合用补肾络精虚，奏补肾宁心之效，疗效显著。故从肾之气络论治双心疾病，以肾络精虚、心肾不交为基本病机，治疗以补益肾络精虚为主，辅以安神定志。

5 驗案举隅

病人，女，58岁，2022年10月12日初诊。主诉：阵发性心前区疼痛、心慌5月余。病人5个月前情绪激动后出现阵发性心前区隐痛、心慌不适，持续5～10 min后自行缓解，此后每于情绪激动时发作，休息及舒缓情绪后缓解，伴有全身乏力，纳差，失眠多梦，易醒，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉细弱无力。曾多次于当地医院就诊，疗效不佳。门诊查心电图、运动平板负荷试验及相关实验室检查均未见明显异常。焦虑自评量表（SAS）评分59分（轻度焦虑状态）；抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁状态）。西医诊断：心血管神经症；中医诊断：郁证（心络虚滞证）。心之络气虚乏，不能温煦血脉，故见心慌、疲乏无力等症。虚而留滞，邪乘气络至心前区隐隐作痛；舌淡胖，苔薄白，脉细弱无力均为络虚不荣之象。故治疗上以补气荣络、养心安神为主。方药：人参10 g，生黄芪30 g，茯苓10 g，麸炒白术10 g，当归10 g，炒川楝子10 g，延胡索10 g，佛手15 g，地龙6 g，全蝎6 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），炙甘草6 g。共7剂，每日1剂，清水煎取400 mL，早晚两次分服。

2022年10月19日二诊：上方服7剂后，心前区隐痛发作次数较前减少，心慌、乏力缓解，服药后情绪平稳，夜间睡眠改善，二便正常。故于上方中去炒川楝子，加鸡内金、焦山楂各15 g。共14剂，煎服法同前。

2022年11月2日三诊：病人诉再无心前区隐痛及心慌不适，全身乏力较前明显改善，情绪平稳，夜间休息可，纳可，二便正常。守方7剂以巩固，煎服法同前。1个月后电话随诊，病人诸症悉平。

按：本例病人情绪激动后出现心前区隐痛、心慌，伴有全身乏力、失眠、纳差等症，舌淡胖，苔薄白，脉细弱无力，辨证为心络虚滞证。病人为中老年女性，气血亏虚，络虚不荣，心神失于濡养，故出现全身乏力、心慌、失眠；病人情绪不稳，日久而郁，郁致气结，气行不畅则血行不通，故生瘀血，郁久入络加重血瘀；瘀血已成，阻滞心之血脉，或气虚则不能推动血运，久则瘀滞，故病人出现心前区隐痛。治疗以补气荣络、养心安神为法。方选四君子汤合养心荣络方加减。方中以人参、生黄芪为君药，共奏益气养心、补气荣络之功；茯苓健脾安神，白术健脾益气，二药合用，既安神益气，又能温润脾胃、脾胃健旺，则气血化生有源，得以涵养肝木，以利气机、畅情志；当归禀土之甘味，专能补血，安五脏、益神志，是秉承“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”；炒川楝子与延胡索同用，活血止痛、调肝通络，配以佛手，增强行气疏肝之功；地龙、全蝎为虫类药，善搜风通络，二药配伍，以祛除入络之风邪、瘀血，增强通络之功，恢复络脉气血畅达状态；生龙骨、生牡蛎重镇安神；炙甘草调和诸药。诸药共用，共奏益气养心、补气通络之效。病人二诊时诸症均较前减轻，故减苦寒之川楝子，加鸡内金、焦山楂以增强固护脾胃之功。本案从心之气络论治双心疾病，心络虚滞，以益气养心、补气通络为治则，以四君子汤合养心荣络方加减，疗效颇佳。

6 小 结

综上所述，五脏之气络同双心疾病的病理状态密切相关。赵明君教授基于络病理论从五脏之气络论治双心疾病，辨其主因五脏气机失调、络气失于濡养、脏腑功能失和、机体阴阳失衡，以络气虚滞/郁滞为病机之核心，从心络虚滞、肝络郁滞、脾络亏虚、肺络虚滞、肾络精虚论治双心疾病，以补虚荣络、调养五脏为基本治法，舒畅络气、辨脏施治，应用黄芪、人参、大黄、栀子、野菊花、桑白皮等药物及天王补心丹、四君子汤等经典名方加减治疗双心疾病，同时重视个体差异，随证加减，辅之心理疏导，为临床治疗双心疾病提供了新方向。

参考文献：

［1］ 王梦玺，陈晓虎.从认知心理学视角剖析双心疾病［J］.北京中医药大学学报，2022，45（4）：342-346.

［2］ TUNHEIM K，DAMMEN T，BAARDSTU S，et al.Relationships between depression，anxiety，type D personality，and worry and rumination in patients with coronary heart disease［J］.Frontiers in Psychology，2022，13：929410.

［3］ HOHLS J K，BEER K，AROLT V，et al.Association between heart-focused anxiety，depressive symptoms，health behaviors and healthcare utilization in patients with coronary heart disease［J］.Journal of Psychosomatic Research，2020，131：109958.

［4］ ZHANG W Y，NAN N，HE Y，et al.Prevalence of depression and anxiety symptoms and their associations with cardiovascular risk factors in coronary patients［J］.Psychology，Health & Medicine，2023，28（5）：1275-1287.

［5］ BLUMENTHAL J A，SMITH P J，JIANG W，et al.Exercise and escitalopram in the treatment of anxiety in patients with coronary heart disease：one year follow-up of the UNWIND randomized clinical trial［J］.Journal of Cardiovascular Development and Disease，2022，9（10）：320.

［6］ 王苏童，纪天舒，王馨慧，等.基于“形氣神一体同调”论治双心疾病［J］.中华中医药杂志，2022，37（4）：2049-2052.

［7］ 李红蓉，吴以岭.络病研究的传承与创新［J］.南京中医药大学学报，2022，38（12）：1075-1085.

［8］ 常富业，王永炎.浅谈津络学说［J］.北京中医药大学学报，2022，45（1）：11-14.

［9］ 吴以岭，魏聪，赵珊珊.气与气络学说探讨［J］.中医杂志，2017，58（21）：1801-1807.

［10］ 宁博，赵明君，葛腾，等.基于气络学说辨治心血管神经症［J］.中国中医药信息杂志，2023，30（3）：148-151.

［11］ 千运龙，赵磊，左韬.左韬从“五脏之气” 论治络瘀暴盲［J］.中国中医眼科杂志，2022，32（11）：883-887.

［12］ 常丽萍，魏聪，常成成，等.脉络学说营卫理论指导心律失常辨证论治［J］.中国实验方剂学杂志，2019，25（7）：1-5.

［13］ 贾振华，魏聪，李红蓉，等.肺络病变证治研究［J］.南京中医药大学学报，2019，35（5）：484-490.

［14］ 司远，车念聪，杜宇琼，等.浅析“肝络病” 概念与特点［J］.环球中医药，2016，9（2）：214-216.

［15］ ZHANG Y Y，XU M，LIU J Y，et al.On "dirty collaterals"［J］.China Journal of Chinese Materia Medica，2013，54（21）：1801-1804.

［16］ 徐宁阳，任路，杨关林.基于“脑-心-肾”轴理论构建冠心病合并抑郁症的中医防治体系［J］.中华中医药杂志，2022，37（5）：2677-2680.

［17］ 宁博，潘超，赵明君.基于不同辨证体系冠心病中医病机研究进展［J］.辽宁中医药大学学报，2023，25（1）：99-102.

［18］ 常成成，魏聪，常丽萍，等.络病理论研究概述及对当前临床的影响［J］.时珍国医国药，2021，32（6）：1432-1434.

（收稿日期：2023-04-02）

（本文编辑薛妮）