管型吻合器改良腹壁通道法在腹腔镜膀胱全切-回肠膀胱术中的应用

任统，白秋磊，蒋绍博，李传波，林瑞，徐建平，郭怀远，孙伟，田建海

1 临沂市肿瘤医院泌尿外科，山东临沂 273400；2 山东省立医院微创泌尿外科

膀胱癌是泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，2020年全球流行病学调查报告显示，全世界约57.3 万例膀胱癌，我国约6.6万例患者［1］。临床膀胱癌分为非肌层浸润和肌层浸润两种，其中肌层浸润性膀胱癌约占30%［2］。对于肌层浸润性膀胱癌和部分高危性非肌层浸润膀胱癌，多采用膀胱根治性切除术+盆腔淋巴结清扫术，但术中尿流改道术式无统一标准方案，多采取回肠膀胱术、原位回肠新膀胱术及输尿管皮肤造口术等方式［3］。回肠膀胱术对肾功能影响相对较小，远期并发症发生率较低，临床常用［4］，但由于需要造口，出现的各种并发症将直接影响患者生活［5］，因此寻找并发症少的造口方法尤其重要。造口旁疝作为常见的手术并发症，总体发生率在30%～50%［6］，多继发于普外科中的结肠或回肠造口术和泌尿外科中的回肠-膀胱术。预置人工补片植入是临床应用较多的预防造口旁疝的方法［7］。2020年6 月—2022 年12 月，我们采用管型吻合器改良腹壁通道法用于29例腹腔镜膀胱全切-回肠膀胱术患者，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 膀胱恶性肿瘤患者29 例，均经病理明确诊断，其中8 例经膀胱镜检查+活检，证实为膀胱多发高级别浸润性尿路上皮肿癌；12 例行CT或MRI 影像学诊断考虑为膀胱肌层浸润，并行膀胱镜检查+活检，病理检查证实为单发或多发的高级别浸润性尿路上皮肿癌；5 例行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理检查证实为单发或多发的肌层浸润性高级别尿路上皮癌；4例既往证实为高级别浸润性尿路上皮肿癌电切术后复发，且影像学诊断为膀胱肌层侵犯。29 例患者均符合腹腔镜膀胱全切-回肠膀胱术的手术指征，男16 例、女13 例，年龄40～75岁，平均52 岁。体质量指数18.6～34.3 kg/m2，平均23.5 kg/m2。肥胖（体质量指数大于28 kg/m2）8 例，其中3例合并糖尿病。高血压9例，非肥胖患者伴糖尿病3 例，心脑血管疾病3 例，慢性呼吸系统疾病并长期咳嗽3 例。本研究患者均知情并签署同意书，通过医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 29 例患者均于全麻下行腹腔镜下膀胱根治性切除术+淋巴结清扫术，患者平卧位，按常规腹腔镜膀胱全切术式要求，行四孔法分别置入腹腔镜穿刺套管，脐上-观察孔10 mm，右侧腹直肌外侧缘-操作孔12 mm（此穿刺口外侧缘要位于右侧腹直肌外侧缘内侧），左侧反麦氏点-左侧操作孔5 mm，右侧麦氏点-右侧辅助孔5 mm。完成腹腔镜下膀胱全切+淋巴结清扫术。按照Bricker 术式完成回肠段截取和吻合，并还纳腹腔。双侧输尿管留置两根单J管，端侧吻合于回肠输入端侧面并输入端封闭。从输出端引出两根单J管，进入腹壁通道步骤。

使用管型吻合器改良腹壁通道法：①直接选择右侧12 mm 穿刺器孔为通道位置，沿穿刺套管边缘2 mm 环形垂直切割皮肤及皮下组织至腹直肌鞘前层，创建出皮肤通道（见OSID 码图1）。②穿刺套管引导下，将29F 管型吻合器抵钉座杆套入穿刺套管内，抵住并拔出套管，引导抵钉座杆直接沿穿刺孔由内向外穿出腹壁各层到达皮肤通道处，与吻合器连接固定（见OSID 码图2、3）。缓慢旋紧吻合器至击发位置，左手在腹腔内辅助确保穿刺孔周围腹壁后层组织（腹横筋膜及腹膜）被抵钉座环形内嵌固定，击发完成切割吻合（见OSID 码图4），完成创建腹壁通道步骤。3-0 可吸收带针缝线，间隔60°环形缝合腹壁前后层加固后预留备用（见OSID码图5、6）。

按照Bricker 术式将处理好的回肠段经腹壁通道拖拽通过（避免肠管系膜扭转），回肠通过长度大于5 cm，用预留的3-0 缝线将拖出的回肠缝合于通道边缘环形间断固定（注意给回肠系膜留取足够的空间，避免肠袢张力过大影响血供），回肠末端及双J 管置于皮肤环形切口下方，进行回肠皮肤造口吻合，缝合刀口，完成手术。

1.3 围手术期及术后随访 统计管型吻合器改良腹壁通道法的围手术期手术时间及并发症发生情况。随访截至2023 年9 月30 日。辅助化疗患者定期返院时随访，化疗完成患者或无需化疗患者通过专科门诊或造口门诊进行随访。对无法返院患者，进行微信或电话远程随访。随访患者按照泌尿外科疾病诊疗指南要求，术后定期行腹部强化CT、彩超及化验检查等。统计造口旁疝发生情况，造口旁疝判定标准：造口周围出现可复性或难复性肿块，影像学（彩超、CT或MRI等）发现腹腔内容物经造口旁脱出至腹腔外或造口旁腹壁缺损。

2 结果

29 例患者手术均顺利完成，围手术期无死亡。手术时间3～9 min，平均4 min。出血量2～8 mL，平均5 mL。围手术期1例肥胖合并糖尿病患者出现造口周围皮肤感染，其他无造口出血，无肠管缺血坏死等其他短期并发症的发生。术后由手术医生观察患者静息平卧位时的造口情况，造口周围皮肤均平整，咳嗽或增加腹压时造口周围无明显隆起及肿块，经国际造口护理师行专业评估，造口满意。术后病理回报均符合膀胱多发高级别浸润性尿路上皮癌或高级别肌层浸润性尿路上皮癌。

出院后患者均采用我院特设的造口门诊随访，其中失访5例，1例到其他地区诊疗，2例为肿瘤后期复发合并转移导致死亡，2 例因其他疾病导致死亡。坚持随访24 例，术后随访时间9～34 个月，平均17个月，随访过程中，未出现造口脱垂，未出现造口狭窄。2例患者出现造口旁疝，其中1例为围手术期肥胖伴糖尿病合并术后感染患者，术后11个月出现造口旁疝，经评估后联合普外科进行手术治疗。另1例为高龄并长期咳嗽患者，术后14 个月复查CT 时提示造口旁疝，普外科会诊后建议观察，暂不需手术治疗。

3 讨论

回肠膀胱术是泌尿外科领域膀胱全切术中最常用的术式之一，造口旁疝则是永久肠造口手术最常见的手术并发症。既往研究显示，在施行膀胱全切-回肠膀胱术患者中，造口旁疝发生率为5%～65%［8］，统计结果出现迥异的原因主要是术后随访时间长短不一［9］。据统计，术后随访时间在12 个月以上的患者中，造口旁疝发生几率约30%，随访时间2 年则发生率上升至40%左右，随访时间进一步延长，则发生率可进一步攀升至50%左右。因此有学者提出，术后随访建议至少12 个月，才是准确评价是否出现造口旁疝的可靠期限［10］。本研究结果显示，随访时间最长至术后3年，获得的造口旁疝的累积发生率8.03%，相较于文献报道的造口旁疝的发生率（20%～23%）明显降低［10-11］。分析原因可能是参考文献多来自于北美洲地区，纳入患者的平均体质量指数高于本研究人群；另外，侧面验证了本研究的改良腹壁通道法联合管型吻合器的临床应用，可降低造口旁疝的发生率。

造口旁疝的发生与腹壁筋膜肌肉承力环的张力性扩大有一定关系，因此，预防和减轻此承力环的扩大，可作为预防造口旁疝发生的重点突破方向。腹腔内压力的增高和承力环周围腹壁强度降低均可导致承力环的扩大。文献报道，造口的孔径和位置作为手术相关的重要因素，和造口旁疝的发生有一定相关性。研究表明，肥胖、高龄、女性、应用糖皮质激素、慢性便秘、营养不良、糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病等是永久性肠造口发生造口旁疝发生的相关危险因素［12-14］。而高龄和肥胖被认为是独立危险因素［15］。高龄患者多同时存在腹壁肌肉群力量减弱、肌肉厚度下降及皮下脂肪增厚，从而使腹壁强度不足以保护肠造口形成的腹壁缺损。患者肥胖则多伴随腰围增加，较易发生皮下感染，更易出现造口旁疝［15］。

本研究中管型吻合器改良腹壁通道法有以下优势：①操作便捷，使用简单。既往Bricker 术式中，创建腹壁通道时，需在腹壁前后层腱膜处切开“十”口，分离或离断两层间肌肉后，形成孔道，并前后层腱膜缝合，间隔45°环形共8 针进行米字型间断缝合，完成间断缝合并手工打结。缝合操作费时费力，需缝合8针及以上，缝合耗时较长。特别是肥胖患者，皮下脂肪较厚，通过仅2～3 cm 的皮肤通道缝合腹壁通道的前后腱膜层时，手术视野差，需拉钩频繁操作，缝合持针器操作空间受限，且存在前后层缝合不彻底甚至腱膜撕裂的风险。使用管型吻合器创建腹壁通道时，通过12 mm穿刺套管引导下，抵钉座杆可直接自内向外穿过腹壁全层，与外侧吻合器连接。旋紧加压过程中，仅需用手辅助，保证内层被钉座完整内嵌固定。完成击发后，前后层筋膜同时完成环形切割和金属钉缝合，即可形成环形规则的承力环，操作时间短，使用便捷，全程仅需几分钟。②承力环稳固抗拉，不易变形扩大。HOTOURAS 等［16］研究中建议造口直径≤2.5 cm，可在一定程度上降低造口旁疝的发生率。通过搜索文献和结合我院既往手术患者资料，发现早期施行此术式时，由于术者担心造口出现狭窄，术中会刻意扩大造口孔径，在后期随访中可发现，黏连固定后的稳定造口孔径会比手术时的孔径再增大0.5 cm 以上。而造孔直径>2.5 cm 的患者，出现造口旁疝的占比增加。且人工形成的孔径，不规则，直径不精确，有时直径>2.5 cm，加上后期形变，从而造成后期造口过大。使用管型吻合器改良法创建腹壁通道时，根据管型吻合器型号不同，可精确选择切割吻合直径1.6~2.0 cm，可形成标准圆形的吻合孔。传统缝合方法中，因各个缝合点间距和手工打结的力度不同，缝合的张力主要作用于前后层之间纵向，各缝合点和孔道横向间无张力，主要依靠前后层腱膜的自然横向张力。完成通道后，需要一定时间使孔道周围肌肉筋膜组织黏连固定形成瘢痕，从而达到承力环稳固的状态。而由于各个缝合点不存在横向张力的抗拉作用，在孔道完全黏连固定前的数个月内，手工缝合形成的承力环，可随腹内压力的增高导致承力环受牵拉而逐渐增大，出现后期形变，从而造成黏连后形成的造口过大，因此增加了造口旁疝的概率。使用管型吻合器改良法创建腹壁通道时，加压击发后形成的环形吻合孔道。仔细观察其前后层吻合处可发现，钉高均匀统一，边缘齐整，吻合钉为错位连续等宽缝合，可使边缘吻合处达到松紧程度相同，缝合间距相等的吻合效果，且吻合钉为金属钉，不会因时间长短而出现脱落及松弛。不仅可形成前后层的纵向统一张力，通道缝合吻合边缘形成环形的横向张力，起到承力环稳固抗拉的作用。在孔道完全黏连固定前的数月内，由于环形的横向张力抗拉作用，避免了腹内压力的增高导致的承力环扩大变形。可使通道创建之初的承力环和完全黏连后的承力环大小基本一致，避免后期的形变扩大，降低造口旁疝的发生几率。③造口位置前后兼顾。造口位置直径利用右手12 mm经腹直肌穿刺孔作为造口的位置。腹直肌与腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其腱膜共同构成的腹前外侧肌群，承担保护腹腔及其脏器、维持器官位置稳定的主要作用。因此，经腹直肌造口可减少因造口导致周围的腹壁张力下降，减少造口旁疝的发生。既往确定造口位置时，多在术中根据切口临时选择，没有专业的术前造口设计或未和患者沟通造口的位置，造口多偏外，处在腹直肌的外侧，造口旁疝的发生风险明显增加。改良术中，腹腔镜手术行右侧12 mm 穿刺孔时即预先考虑到造口因素，穿刺时使穿刺套管外缘位于右侧腹直肌外侧缘内侧。既能不妨碍手术操作，不增加手术难度，又可直接利用穿刺口来创建腹壁通道。除本身环形吻合钉可形成牢固、致密的腹壁通道承力环外，经腹直肌造口可增加造口周围腹壁张力，加强腹壁通道承力环的牢固性，降低因承力环扩大松弛而引起造口旁疝的风险。

本研究出现造口旁疝2例，其中1例术后出现造口感染，其术前即为肥胖合并糖尿病。提示造口旁疝的发生是多因素的结果：肥胖导致腹壁肌肉群相对薄弱，并伴有腹腔内压力增大。糖尿病易出现感染，感染导致周围组织黏连过程被破坏，使黏连后的癜痕产生不同程度的改变，进一步破坏了腹壁完整性，提高了造口旁疝的发生率。另1 例为高龄且长期咳嗽患者，均进一步验证了文献中造口旁疝发生因素的作用。

综上所述，腹腔镜膀胱全切-回肠膀胱术中应用管型吻合器改良腹壁通道法效果较好，手术时间短，造口旁疝发生率低。但本研究有一定局限性，最短的随访时间短于造口旁疝发生的可靠期限，存在低估纳入患者真实的造口旁疝发生率的可能性。另外，本研究样本量纳入较少，纳入资料相关风险因素偏少。研究结论需更大样本量、多中心和更长期的研究进一步验证。