从阴火理论论治帕金森病*

孙梦菲,欧阳竞锋,丁港

1.中国中医科学院医学实验中心/中医药防治重大疾病基础研究北京市重点实验室,北京 100700;2.中国中医科学院西苑医院,北京 100091

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)又称为震颤麻痹,是一种常见的运动障碍疾病,其患病率随着年龄的增长而增加[1],故多见于中老年人。初发以静止性震颤最多,其次表现为肌强直、运动迟缓、面具脸等症状[2]。目前,PD的早期治疗药物主要有左旋多巴、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B抑制剂、中枢抗胆碱能药、神经保护剂或金刚烷胺等[3],但长期服用这些药物会出现诸多不良反应。本病与中医学“颤病”相类似,归属于“震掉”“振栗”“颤振”“肝风”等范畴[4]。《中西医结合内科学》认为,其基本病机为本虚标实,以肝肾阴虚为本,风火、痰瘀为标[5]。目前以中医药联合西药治疗,虽能起到增效减毒的作用,但仍不能从根本上治愈,这提示我们,对于该病的中医病机还需仔细斟酌,以充分发挥中医药的优势。

中医“阴火”一词最早是李东垣在《内外伤辨惑论》中提出的[6],历代医家对“阴火”一词的解释有所不同[7]。本文结合古代医家经验,认为阴火是内伤病的重要病机,对PD的产生影响颇大。阴火的产生与五脏密切相关[8],肝肾亏虚而相火不得潜藏,相火即为阴火[9];脾胃不足而湿气下流,郁遏即化为阴火;心肾不交而心火灼脉,心火即为阴火[10];肺失治节而清肃之令不行,伏逆之火即为阴火[11]。五脏虚而风气内动,内风助阴火之势[12],本虚而标实。内生阴火影响人的肢体、经络、精神等,出现肢体震颤、头身动摇、运动迟缓、睡眠障碍、抑郁、便秘等症状,与PD的表现相似。因此,探索阴火在PD领域的作用,有助于扩展临床思维。

1 阴火是内伤病的重要病因

阴火的属性为虚火,内伤病的关键病机就在于虚,在于内伤五脏。《黄帝内经》云:“年四十而阴气自半。”人体的阴精、阳气会随着年龄的衰老而减退,由于五脏“藏精气而不泻”,精气的蓄藏保证五脏的功能实现,而阴精、阳气的耗损亦使得五脏的功能下降。“五脏者,身之强也”,五脏蓄养精气为本,施用于四肢为末,故PD的肢体症状为标,本质在于五脏虚。五脏中阴精、阳气俱虚,虚能化火,火与元气不两立[13],故名之曰“阴火”,阴火病即为五脏内伤相关的疾病[14]。五脏虚则阴火出,年老者五脏虚衰,与PD常见于老年人相应。

2 阴火与帕金森病的关系

PD的症状表现复杂,却与阴火关系密切。一者,肝肾“乙癸同源”,厥阴肝木为阴,内藏相火,肝肾阴虚则相火不得潜藏[15],相火亦为阴火。二者,后天脾胃伤损,生湿下陷,湿气郁遏化火,湿为阴邪,郁而化火,亦为阴火。三者,肾虚则肾水不济心火,出现心阴不足、心火独亢,进而导致心肾不交,心火亦为阴火[16]。四者,肺气虚,木因金衰而侮金,则肺失治节之权,清降之令不行,肝木偏亢,相火伏藏于肝而乘风木之势上炎,相火妄动,伏逆克肺,此伏逆之火即为阴火。五者,风气通于肝,风助火势,乘虚而作,是阴火产生PD相关症状的关键因素。基于藏象理论,从肝肾、脾胃、心、肺探讨阴火发病与PD的关系十分重要。

2.1 肝肾不足、元气耗损张怀亮认为,阴精不足、相火妄动与PD有关[17],其中相火亦为阴火[9]。五脏之阴精化生于五谷,而肾受“五脏六腑之精而藏之”,故“肾者,人之本也”。肾主藏精,精藏而化气,气盈而神充,是肾精为生命之本能物质,肾精化生元气,包括元阳和元阴,古代医家重视元阳的作用,谓之阳主阴从,故张景岳有“天之大宝,只此一轮红日;人之大宝,只此一息真阳”的说法[18]。肝肾同源,肾虚则肝虚,肝藏相火,肝肾虚则阴精不足、相火妄动。

“火与元气不两立,一胜则一负”,相火动则元气衰,不能荣养周身血脉,日久遂致痰湿、浊瘀等阻于经络,故肢体失用而不灵,出现帕金森病之运动迟缓不利、肌肉僵硬、自主感觉功能下降等表现。《扁鹊心书》提出:“四肢为诸阳之本,若手足颤摇不能持物者,乃真阳虚损也[19]。”四肢为真阳营运之地,元气衰则真阳虚损,阴火乘其阳位(四肢),若受内生风邪的影响,发于四肢,风与阴火相燔,则出现PD之震颤、动摇等表现。元阳即真阳,相火损及元阳故脑神失用,脑窍的功能减退,现代医学研究发现,PD患者以大脑黑质多巴胺能神经元退行性变可与之对应。

2.2 脾胃不足、湿气郁遏阴火与脾胃有关[20],李东垣谓:“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”脾胃亏虚,阴火上乘,脾胃升降气机的功能失调,可致水谷精微不得布散,发生代谢障碍,停久为痰为瘀,与血脉相搏结,致使局部环境异化、脉道不利,筋脉失养[21]。李东垣进一步论述阴火的发生,谓:“夫脾胃不足,皆为血病,是阳气不足,阴气有余……诸阳气根于阴血中,阴血受火邪则阴盛,阴盛则上乘阳分,而阳道不行,无生发升腾之气也。”在《兰室秘藏·劳倦所伤》中解释说:“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,营血大亏;营气伏于地中,阴火炽盛,日渐煎熬,血气亏少……清气不升,浊气不降。”

人饮食不节,多食肥甘厚腻或饥饱无常,则伤脾胃,湿从内生,郁遏化火,为阴火。“脾病者,身重,善肌肉痿,足不收,行善瘛,脚下痛[22]”,肉痿者,痹弱不仁也,脾属土,主肌肉,土邪湿胜,湿郁成热,故令人身重肌肉痿。瘛者,手足掉掣也,脾主四肢,湿热胜而阴火生,故足不收、行善瘛,这与PD患者出现静止性震颤、僵硬、动作迟缓、疲倦、双下肢无力等相关运动系统症状密切相关。

李沅骋等[23]总结阴火发病的病机是“脾胃不足,留湿于下,郁极而冲逆”。湿聚热蒸,阻滞气机,则见头屑垢积,面尘脱色,甚则面微有尘,出现拘急、面肌僵硬、运动障碍等症状[24],与PD表现相同。

2.3 心肾不交、心火灼脉李东垣认为:“心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。”心火亦为阴火[25]。肾虚水亏,不能滋养心阴,出现心阴不足、心火独亢[26],PD患者则出现精神、睡眠障碍。心火灼伤脉中气血,不能“淫精于脉”,经脉失养,肌肉拘挛,发为震颤、僵直等。《脾胃论》曰:“夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也。心脉者,神之舍,心君不宁,化而为火,火者,七神之贼也。”恨气、怨气、恼气、怒气、烦燥气等不良情志也能导致阴火的产生,由于“心主神明”,故在情志活动中起到重要作用,产生“心动则五脏六腑皆摇”的问题,直接伤及内脏之本。神为生命之本,《黄帝内经》中五脏亦称为“五神脏”,“五脏者,所以藏精神血气魂魄者也”,说明了人体是形神合一的生命体。“心伤则神去”。《素问·六节藏象论》云:“心者,生之本,神之变也。”故心病则形神动摇。心火扰动心神亦即阴火扰神[27],表现为帕金森患者的精神症状,甚或出现抑郁,认知、睡眠障碍,视幻觉等[28]。

2.4 肺失治节、清降失令PD的震颤、动摇属风动之象,而风属肝木,故与肝相关。同时肢体的震颤、动摇属于筋脉不利的范畴,《黄帝内经》云:“诸筋者皆属于节。”而肺有治节之权,故PD的震颤、动摇与肺的联系亦密切。肝与肺的关系,主要在调节人体气机升降上,肝气条达,肺气清肃,古人称为“龙虎回环”,故金令肃,则木气平、风气定、相火藏矣[29]。陈梓越等[30]认为,阴火产生的机制便是气机失常,这与肺气虚而肺失治节相关。若肺气虚,则肺失治节,不能制约内生阴火上炎。一方面,肺气清降不行而阴火上炎,火乘金位,肺为清虚之脏,最畏火克。另一方面,肝风失去肺金之气的制约而亢盛,阴火乘风木之势而伏逆克肺,造成木火刑金的状态,进一步导致肺主治节、协调筋脉的功能下降,对筋脉的气机运行产生不利影响,风胜则动,而出现震颤、动摇等症状。

肺失治节还会导致肺开窍于鼻、肺主气司呼吸的功能失调[31],内生阴火失去制约,伏逆克肺,肺失清降、阴火熏浊于清窍则PD患者早期会出现嗅觉障碍[32];肺气不达,肺主气、司呼吸的生理功能受到阴火的影响亦会导致PD病人伴呼吸困难[33]。

2.5 风气内动、风助火势PD的首发症状多为静止性震颤,古代称为“掉瘛”,王冰谓:“掉瘛因气动而外有所成,掉谓转动,此风气动也。”《证治准绳·颤振》云:“颤,摇也,振,动也。筋脉约束不住,而莫能任持,风之象也。”肝为风脏,凡风病皆属于肝,如痉痫、抽掣、摇战之类皆是,出现PD的震颤麻痹、慌张步态和后期姿势不稳等临床表现。“诸风掉眩,皆属于肝”,风能动摇,为厥阴木气所化也,故属于肝。然木静而风恬,若脾胃不足、湿气下流,则郁遏生阴火、土湿木郁而生风[34];若肝肾虚则动内风、相火不能潜藏,而有风火之变,乘虚而作,出现四肢震颤、头身动摇等症状,《证治准绳》中言:“皆木气太过而兼火之化也。”

《素问·至真要大论》云:“诸暴强直,皆属于风。”PD包括肌肉强直、面具脸、肢体震颤等表现,这些症状都与风密切相关。随着病程进展,PD患者出现肌肉僵硬,历代文献描述为“强直”,多记录在热病、风病及痹证中,失治、误治也会导致“强直”等病变,误用汗吐下之法,伤及阴血,血燥风生而阴火盛,筋脉失滋,为强直拘挛之变。

3 治法方药

阴火为标,五脏虚为本,风气内动、风助火势是阴火导致PD症状的关键因素。相火为阴火,与肝肾亏虚有关,肝主筋、肾生髓,相火使筋脉、脑髓失去荣养,而有筋脉不利的运动症状以及精神情志障碍的非运动症状[35]等。湿郁之火为阴火,与脾胃不足有关,脾主肌肉,湿郁之火影响肌肉的力量,而出现PD肌肉僵硬、下肢无力、疲倦、行动迟缓等。心火为阴火,与肾水不及、心火上炎有关,心主神明,心火扰神而出现PD精神障碍,如抑郁、焦虑、认知功能障碍、幻觉、淡漠以及睡眠障碍等。伏逆之火为阴火,与肺气虚、肺失治节有关,肺有制约肝木、协调筋脉的作用,但肺最畏火克,伏逆之火克肺而肺主治节、肺主皮毛、肺通窍于鼻、肺通大肠的功能皆失调,出现PD疼痛、麻木、痉挛、嗅觉障碍等感觉障碍以及多汗、便秘、流涎等自主神经症状。风火亦为阴火,主要与肝风内动有关,而肝藏相火,风火乘虚而动,风又能助火势,使肝主筋的功能失调,而多表现为PD震颤、动摇等。故应从补肾养肝、培土荣木、交通心肾、调金安木等方面探讨PD阴火的治疗。

3.1 补肾养肝助元气,元气旺而阴火归治疗PD应以补肾养肝为本[36],肝肾固则相火藏、阴火归[37],从而益于改善PD症状和患者的生活质量。如吴志伟等[38]以六味地黄丸治疗肝肾阴亏型PD,取得良好效果。张勇等[39]应用补肾助阳中药显著改善PD并发自主神经功能障碍。胡玉英应用潜阳封髓丹治疗PD失眠疗效显著[40]。有研究以温肾养肝、滋补肝肾的方法改善PD患者的生活质量[41-42]。金钗石斛是最早的石斛品种,其作为入肾经的中药,可以滋养肾阴、清降因肾虚导致的阴火。现代研究表明,金钗石斛的主要成分为石斛总生物碱,可通过抑制促炎细胞因子的释放,对PD模型大鼠的神经起保护作用[43],减轻PD体外模型的神经炎症。

肝肾亏虚,相火离位,伤损元气,则阴火冲逆,欲平阴火之冲逆,可用大定风珠滋阴熄风降火。本课题组研究发现,大定风珠[44]可以通过调控TLR4/MyD88/NF-κB通路抑制小胶质细胞活化,减轻中枢神经炎症,从而减轻鱼藤酮诱导的多巴胺能神经元毒性,为研究PD提供思路。另有现代研究发现,补肾养肝法可以纠正长期服用左旋多巴造成的PD大鼠的不良反应,提高纹状体的多巴胺D2受体的含量,从而改善PD动物模型的相关症状[45-46]。相火(阴火)不能潜藏,可用辛温之药引火归元,如张东治疗PD以恢复元气为主,采用归一饮治疗取得良好效果[47],方中附子、干姜辛热,使元阳之气旺而阴火归。

3.2 培土荣木达清阳,清阳升而阴火泻清阳之气升,浊阴之气降,脾胃为气机转输的枢纽,脾胃虚则湿生,郁遏气机,升降失常,使清阳不达四肢。郁遏之湿气化火,湿热交蒸而为阴火。李东垣言:“阴火乘于坤土之中。”阴火乘脾胃而侵扰四肢清阳,脾主四肢的功能受到影响,阴火乘脾而及四肢,筋脉急则现肢体动摇之象,筋脉缓则现动作迟缓之象。由于土气湿郁而木气不荣,导致木郁而风生,风又助阴火之势,在PD患者则出现肢体运动不利、震颤抖动等。

《黄帝内经》云:“甘以缓之。”培土而宁风,风定而阴火息。治疗当遵李东垣“惟当以甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈……盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳,今立补中益气汤”。补中,补脾胃也;泻火,泻阴火也。脾胃强以助清阳升发,甘寒顺降气机则阴火泻。“土得木而达”,故遵李东垣“泻阴火以诸风药”,如用升麻、柴胡升举脾中清阳,且能疏泄气机,使气行湿亦化,伍羌活还可发散火邪。

PD患者常伴有便秘症状,这与阴火颇有关系,阴火乘于土中,则脾胃气机不行,脾土健则清阳升而阴火不生。潘卫东等[48]提出,以丁氏内科程门立雪流派从脾分经辨证论治PD,脑的充养依赖于脾胃所化生的水谷精微,故采用二白汤(生白术、白芍等)治疗PD 伴便秘患者[49]。现代医学研究表明,肠道菌群与帕金森病有着密切的联系,而肠道菌群与中医脾胃关系密切。王纯等[50]通过对PD患者移植健康人粪菌研究发现,通过改善PD患者的肠道菌群从而改善肠易激综合征安全有效。

3.3 交通心肾和阴阳,心神安而阴火降古代“心”的功能被认为是现代医学的“脑”的功能,PD作为神经系统常见疾病,与“心”的功能密切相关。“心主血”,血清则神明;“心藏神”,血病则神损。田合禄提出:“心火走血分,血为阴,故称阴火。”PD睡眠障碍属于“不寐”范畴,肾水不及则心火上炎,进而导致心肾不交,心火不为心肾阴液滋养,则变为阴火扰动心神,出现睡眠障碍[51]。PD发展后期的认知功能障碍、睡眠障碍、直立性低血压、抑郁等均与阴火扰动心神相关,阴火耗伤脑之精髓,故治宜清心火之上炎兼补肾水。范铁兵等[52]善用天王补心丹化裁,方中如生地黄、玄参滋补肾水,为北方之肾药也,补水以制阴火,肾水上升使心火不亢;火曰炎上,同时用丹参使心火下降,而肾水不寒,达到交通心肾、水火既济的作用;天冬、麦冬滋阴液以清虚火,虚火清则无以扰心。

庄礼兴认为,PD病位在心、脑,与肾相关,最终演变为PD震颤、抑郁、焦虑等运动和非运动症状,是一种身心疾病,使用“调神针法”可安神止颤,神安而火降[53]。周霖[54]在临床上应用补心滋肾方联合西药改善PD患者睡眠障碍症状,一定程度上延长了患者睡眠时间。中药五味子入心、肾经,可补肾宁心以交通心肾、降阴火[55],五味子乙素是其主要的药理成分,在PD模型中表现出神经保护作用,减轻PD小鼠脑黑质多巴胺能神经元凋亡[56]。

3.4 调金安木熄内风,风阳静而阴火息肺金禀治节之权,有清降之令,可制风木之亢,可熄阴火之逆。肺气虚,肺主治节的功能失调[57],不能制约肢体筋脉,趁风气内动,阴火借风势,更伏逆克肺,则筋脉不利。《黄帝内经》言:“木得金而伐”,肝木不调,筋脉不利,需要肺主治节的功能来制约[58],如仲海红等[59]从肺探讨PD的论治,认为“百病皆生于气”,重视肺气的调理。

肺金清降为顺,肝木条达为顺,需要同时兼顾。柴胡剂可条达肝木之气。本课题组之前研究发现,应用柴胡加龙骨牡蛎汤可以通过调控AMPK/mTOR信号通路激活自噬,促进α-syn聚集体降解,从而降低鱼藤酮的神经毒性,保护脑中黑质多巴胺能神经元[60],有利于PD模型动物的恢复。柴胡和黄芩药对互相配合,具有较强的疏肝功效,黄芩清热泻火又可助肺气清降。有研究发现,柴胡的主要成分之一柴胡皂苷D可能通过调节SIRT3的表达,减少自由基的蓄积和抑制细胞的凋亡,进而起到神经保护作用[61];黄芩的主要成分之一黄芩素能够调节TLR4/MyD88/NF-κB信号通路,减少炎症相关蛋白表达,发挥神经保护作用[62]。

肝木条达需要肝阴的滋养,肝阴血不足则肝风内动、内藏相火离位,相火(即阴火)与虚风内动结合,伏逆克肺,治节失令,动于四肢而为PD震颤、抖动诸症。清代王旭高云:“肝风旁走四肢血虚为多”,多用养肝法。如黄杰等[63]应用养血熄风汤,陈炳光等[64]应用补肝汤加味治疗,皆有效。而叶天士谓“内风乃身中阳气之动变”[65],故以生地黄、阿胶、牡蛎、炙甘草、山萸肉炭等甘酸之味调之。《本草逢源》曰:“风虚内作,非天麻不治。”现代研究表明,天麻素对PD小鼠的多巴胺神经元有保护作用[66],故临床多应用天麻钩藤饮治疗[66-67]。槲皮素可以防治PD,具有很好的神经保护作用[68],其机制可能是通过改善帕金森病小鼠脑内的抗氧化能力,减弱脑组织脂质过氧化反应,增强乙酰胆碱酯酶的活力以及升高多巴胺含量,通过增强 Na+-K+-ATP酶的活力来维持神经细胞膜电位的稳定性。

4 总结

阴火在PD症状表现上有重要意义,阴火生于五脏,暗耗气血津液,不能奉养周身血脉筋骨以及头部清窍,致使筋脉失养、神明生变,而出现PD的运动迟缓、肢体僵硬、面具脸、睡眠及精神障碍等症状,并因风助火势,而有震颤麻痹、肢体抖动等表现。因为五脏不足而现相火、湿郁化火、心火、伏逆之火、风火等诸火皆为阴火之变,肝肾亏虚、脾胃虚弱、心肾不交以及肺主治节的功能失调等病机在PD的产生中具有重要意义;风气内动、风助火势是阴火导致帕金森病的关键因素。基于藏象理论,探讨阴火的发生与PD证候群的关系,从补肾养肝、培土荣木、交通心肾、调金安木等方面治疗帕金森病,可为临床提供思路。