从“三热论”辨治糖尿病心脏自主神经病变*

苏奔,狄红杰,陆明,郭立中,周茜,朱垚

1.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032; 2.南京中医药大学第二附属医院,江苏 南京 210017;3.南京中医药大学国医大师周仲瑛工作室,江苏 南京 210029

糖尿病心脏自主神经病变(diabetic cardiac autonomic neuropathy,DCAN)是糖尿病患者常见的慢性并发症之一[1],其发病机制是由于高血糖损伤支配心脏和血管的自主神经系统所致,心脏自主神经受损可引起交感-迷走神经失衡,从而导致神经递质信号和心脏电生理学异常[2-3],故DCAN临床多表现为静息下心动过速、运动不耐受、体位性低血压、无痛性心肌缺血、心脏去神经综合征等[4]。根据其病因及临床表现,可归属为中医“消渴”“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴[5]。目前其发病机制尚未完全明确,其预防及治疗仍缺乏有效药物,中医治疗该病具有一定优势[6]。

国医大师周仲瑛教授根据多年临床实践,认为正虚为本,“三热”(湿热、燥热、瘀热)为标是消渴病的核心病机,从而提出以“三热论”辨治糖尿病及其并发症的新观点[7]。江苏省第二中医院内分泌科中医经典病房是按照国家中医药管理局中医传承创新工程项目建设要求设立,主张以周老“三热论”为基石,以“病机辨证”为纽带辨治糖尿病及其并发症,并长期与国医大师周仲瑛工作室联合开展经典理论教学查房,本文旨在探讨运用“三热论”辨治DCAN的思路。

1 理论依据

张仲景《伤寒论》云:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热[8]。”巢元方《诸病源候论》云:“消渴重,心中痛[9]。”为古人认识到DCAN的有力证据。周老结合中医经典及临床实践在辨治糖尿病及其并发症时提出“三热论”这一创新学术观点,认为临床中消渴虽多见燥热,但常因患者饮食不节,过食肥甘,以致酿生湿热。消渴日久,热灼津伤,津枯血燥,可致络热血瘀,形成瘀热。湿热、瘀热、燥热之间存在因果转化关系,三热既可单独致病,又能兼夹并见。三热交炽,阴伤气耗,形成恶性循环。周老提出“三热”并清、气血同治、标本兼顾作为糖尿病及其并发症的基本原则[10]。周老认为DCAN的辨治仍未脱离“三热论”范畴,临床中运用“三热论”辨治DCAN,能加强辨证论治的针对性。DCAN病理因素有燥、热、湿、痰、瘀等,病位以心为主,亦与脾、肝、肾关系密切,病性为本虚标实[11-12]。故周老在治疗时主张谨守病机,运用复法组方恰当施治,即清化与润燥并进、化湿祛瘀与生津凉润并举,在临床中效果显著[13]。

2 阴虚燥热,治以清热滋阴,养心润燥

《临证指南医案》云:“三消之症,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”消渴虽有三消之别,多以阴虚为本,燥热为标[14]。《素问·阴阳应象大论》[15]云:“燥盛则干。”燥热之邪,易阳化伤阴,导致津伤、液耗、阴虚、血亏。轻者病在上中二焦,燥热之邪,邪从火化,上扰心脉,损及心阴,故心悸不安;重者病在下焦,燥热日久,损及肾阴,肾水不能上济涵养心脉,以致心阴亦亏,导致心火独炽于上,肾水暗亏于下,故而心神不宁。燥热所致的DCAN在临床中多见心烦少寐,神疲乏力,五心烦热,潮热盗汗,口干多饮,眩晕耳鸣,大便秘结,舌红少苔,脉细数等症。针对燥热证,若以上焦为主者,周老习用桑白皮、地骨皮、淡竹叶以清泻上焦燥热,并伍生地黄、玄参、麦冬、石斛以养阴生津。针对心阴亏虚的病机,可配伍太子参、天冬、天花粉、玉竹以滋养心阴,清热宁心;同时可伍五味子、乌梅、酸枣仁,在酸甘化阴同时亦能收敛心气[16]。若病久损及下焦肝肾,治当资肾养心,药用生地黄、白芍、山萸肉以滋柔肝肾,并酌加知母、黄柏清退下焦虚热;若骨蒸潮热,加地骨皮、银柴胡、龟甲或鳖甲以滋阴清热。心悸不安伴失眠者加珍珠母、灵磁石、煅牡蛎等以重镇安神。充分体现俞根初“上燥救津,中燥增液,下燥滋血”[17]的治疗大法。

3 湿热浸淫,重在清热除湿,清心除烦

《湿热论》云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热[18]。”患者饮食不节,以致脾失健运,水液不归正化而成湿,湿邪积久化热,或因素体偏热,湿从阳化,而成湿热。湿、热兼夹,如油入面,胶着难分。且湿得热则愈深,热因湿而愈炽。湿热之邪弥漫三焦,湿热上犯,浸淫心脉,导致本病发作。临床中本病往往湿、热各有侧重。湿盛则气机阻滞,导致心脉气血痹阻;热盛则气机紊乱,以致火热上扰心神。故周老主张当根据湿热之主次、偏重,指导利湿药与清热药之间的比例关系。以湿为主者,临床可见心悸、胸闷、脘痞、头身困重、纳食不馨、大便黏腻等症。以热为主者,临床多见心烦、口苦黏腻、口渴不欲多饮等症。针对湿热证,周老每选黄连、黄芩、苦参以清热燥湿,苍术、佩兰、砂仁以芳香化湿,车前草、泽泻、玉米须以清热利湿;旨在宣上、畅中、渗下,通过三焦清化湿热[19]。若以湿为主者,可加厚朴、藿香燥湿醒脾,并加薏苡仁、车前子、滑石使湿邪从溺而解,同时可酌加风药,如荆芥、防风等,以风能胜湿故也。若以热为主者,可加牡丹皮、莲子、淡豆豉以清心除烦,或合导赤散以因势利导,引心经之火随小便而解。湿热困脾,若症见纳呆、大便溏结不调,为糖尿病自主神经病变之胃轻瘫、肠道功能紊乱早期表现[20],临床可酌加白术、山药、六神曲等以恢复脾运。

4 久病瘀热,活用凉血化瘀,通脉宁心

血管或神经损害是糖尿病并发症的病理基础。周老认为糖尿病心脏相关病变的中医病机以血脉涩滞,瘀热痹阻为核心和关键[21]。周学海《读医随笔》云:“久病必治络,其说谓病久气血推行不利,血络之中必有瘀凝[22]。”湿热、燥热均能导致瘀热。湿热之邪易壅滞气机,气滞则血瘀。同时瘀阻气滞可导致津液更难正常输布,从而循环往复,病情日笃。燥热之邪易灼伤血络,使营阴耗损,津亏不能载血以行,瘀血阻滞心脉,以致络热血瘀,而为本病。瘀热相互搏结,且“热附血而愈觉缠绵,血得热而愈形胶固”[23]。DCAN无痛性心肌缺血即当考虑与瘀热相关,需慎防心厥猝变。临床可见心悸,身热烦躁,口干,或面唇紫暗,舌暗紫,或有瘀斑,舌下脉络迂曲,脉细涩等症。针对消渴瘀热证,周老习用生地黄、牡丹皮、丹参、赤芍、泽兰、大黄、鬼箭羽等药,旨在清血分之热,散血中之瘀。结合DCAN的病机特点,可配伍失笑散或丹参饮作引经方,以通利心脉。热甚者可加玄参、栀子以清心凉血,瘀重者加三棱、莪术、水蛭以破血祛瘀,瘀热伤阴者加麦冬、石斛以养心生津[24]。DCAN病久者往往三热并见,且三热之间存在相互转化,形成恶性循环,但须明确,瘀热既常见于本病中晚期,亦为本病的治疗关键,血行津布,则湿热可化,燥热可解。

5 病案举隅

高某,女,73岁,2022年3月2日初诊。主诉:发现血糖升高6年,心慌间作伴口干多饮2个月余。现病史:患者6年前发现血糖升高,诊断为“2型糖尿病”,长期服用二甲双胍缓释片控制血糖,未规律监测。2个月前无明显诱因出现心慌不适,伴口干多饮,遂至多家医院心内科就诊,予以相关治疗后症状未见改善,遂至上海中医药大学附属龙华医院内分泌科住院治疗,诊断为糖尿病心脏自主神经病变。刻下:心慌胸闷间作,时有胸痛,午后潮热汗出,头晕,口干多饮,伴全身乏力,面色萎黄,焦虑,纳食不馨,平素喜食肉类,夜寐差,入睡困难,易醒多梦,大便溏结不调,排便不规律,小便正常。舌红少苔,舌下脉络迂曲,脉左细弦数,寸微涩,右细滑,关脉无力。病机辨证:燥热、瘀热互结,心脉失养。治以凉血化瘀、润燥养心。

处方:生地黄15 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,丹参30 g,麦冬30 g,五味子10 g,醋乌梅10 g,茯神30 g,煅珍珠母(先煎)30 g,灵磁石(先煎)30 g,沉香(后下)3 g,桑白皮10 g,地骨皮10 g,醋龟甲(先煎)15 g,酒黄芩15 g,炒酸枣仁30 g,生蒲黄(包煎)10 g。3剂,水煎服,早晚分服。并嘱忌生冷、油腻、辛辣等食物,嘱舒畅心情,避免过度劳累。

2022年3月6日二诊:患者服上方3剂后心慌胸闷未作,潮热汗出减轻,口干多饮改善,纳食及夜寐好转。脉左细弦,微数,右细滑,较前有力。遂患者出院后予原方续服7剂,服法及禁忌同前。药尽7剂,症状改善,心悸未再发作。

按语:本案综合分析,判定燥热、瘀热互结,心脉失养为本病的主要病机,且无明显湿热表现,故当养阴润燥、凉血化瘀并行。治疗当重在清补兼施,燥瘀同治。组方以犀角地黄汤合生脉饮为主。针对燥热病机,方中麦冬柔养心阴,五味子、乌梅、酸枣仁酸甘化阴,同时亦有收敛心气、止汗之效。患者初诊见口干多饮,潮热汗出,舌红少苔,均为燥热阴虚之表现,故加地骨皮、桑白皮、牡丹皮共清虚热,此三药擅清三焦虚热而无苦寒败胃之弊,为周老治疗阴虚燥热证的经验用药。针对瘀热病机,方中生地黄、赤芍、牡丹皮凉血散瘀,清心通络;人参易为丹参,更加生蒲黄以通络活血复脉,配伍黄芩、桑白皮、牡丹皮以化痰通络,痰化则心气调畅,瘀去则心脉通畅。同时患者症见心悸、失眠,阳亢于上而不入阴,故加珍珠母、灵磁石、醋龟甲以重镇安神,宁心定悸,此三者为周老育阴潜阳常用角药。茯神、酸枣仁既有安神宁心之效,又可行气运脾。沉香通行十二经之气,且能纳气归肾,有四两拨千斤之效。本方逐层剖析,养心阴、敛心气、通心络、清心热、宁心神诸法并施,均为把握病机关键而有的放矢,故才服3剂,疗效明显。本案针对三热中燥热、瘀热的核心病机,运用复法组方进行辨治,为“三热论”治疗糖尿病及其并发症提供可行性探讨。

6 心悟体会

DCAN临床症状复杂多样,虚实寒热错杂,涉及多个脏腑,并非能以固定僵化证型或对其进行疾病分期而治。通过“三热论”对DCAN抓纲带目进行辨治,可打破传统固化、教条式的辨证论治。周老认为审察病机是辨证论治的前提,谨守病机是论治必须遵守的原则[25]。将“三热论”与病机辨证相结合,能有效活化本病辨证思路。

本文一则想借此扩充糖尿病心脏自主神经病变的辨治经验,发挥“三热论”治疗本病的优势;二则以教学查房为桥梁,实现理论与临床对接,并探索名老中医经验传承新途径。同时想把本病作为中医辨治内科杂病之范例,旨在揭示以病机为纽带,概括疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其变化规律,充分发挥中医“圆机活法”及个体化治疗的优势。