从“形气神”理论探讨肥胖症的辨治思路*

梁泳彤,刘继洪,林碧蓝,唐捷怡

1.广州中医药大学第八临床医学院,广东 佛山 528000; 2.佛山市中医院,广东 佛山 528000

肥胖症(Obesity)是指全身脂肪含量过高和/或局部含量增加和/或分布异常。目前认为是一种由遗传、环境等因素引起的慢性代谢紊乱[1]。2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》[2]显示,18岁以上居民半数以上超重或肥胖,已成为我国最严重的公共卫生问题之一。世界卫生组织预测,到2025年,全球男性肥胖率将达到18%,而女性则超过21%[3]。“形气神”三位一体理论认为,有形则有所依,有气则有所动,有神则有所主宰,三者相互协调,共同构成人体的生命活动,包含着中医学的整体观念。其认为治病不应仅从疾病对形体的影响入手,更应关注患者情志、心理的变化,达到形气神兼顾,从而提高患者治疗过程的舒适度、抗病自信心及疗效巩固性。

目前,西医对肥胖症的治疗方式包括运动饮食疗法、药物治疗、代谢手术治疗等,但不可避免地存在患者依从性低、效果不明显、胃肠不适、体质量反弹、心理问题等不良反应[4]。肥胖症的病因、发病、并发症、预后等整个过程都反映着形气神的失衡。笔者导师刘继洪教授,现任中华中医药学会外治分会副主任委员及治未病分会常务委员、中国针灸学会耳穴诊治专业委员会副主任委员、广东省中西医结合学会治未病专业委员会主委、广东省针灸学会耳穴专业委员会主任委员等,其经过多年的学术研究与临床实践,提出“形气神精准治未病”理论,强调以人为本及辨体辨病辨证结合,将治未病诊疗行为整合为“定性-定位-定法-评估-调整”五个诊疗步骤,并分为形、气、神三个路径开展,系统思维、综合干预。在耳穴诊疗中成熟应用多年,逐渐形成独具特色的形气神耳穴诊疗法,此诊疗法使人体达到阴阳平衡、形气神合一,促进患者身心健康。笔者有幸跟师学习,收益颇丰,在此基础上,笔者试基于其理论思想,探讨“形气神”对肥胖症的影响,旨在为临床治疗该病提供新的诊疗思路,以期优化肥胖症的慢病管理模式,提高疗效。

1 形气神三位一体观

《淮南子·原道训》曰:“形者,生之舍也;气者,生之充也;神者,生之制也。一失位则三伤矣。”首次提出形、气、神三者各司其职,同时又相互作用,如果一者失衡,则会相互影响,最终打破整个机体的平衡,引起病理性改变。“形”是物质基础,如五脏六腑、组织、全身器官、四肢骨骼等物质实体都属于“形”范畴[5]。在中医理论中,“气”被认为是维持人体重要机能的原动力,可分为“正气”与“邪气”。正气指的是机体抗邪外出的能力,是机体活动、抗病、康复等能力的物质根基[6],如《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干”。“神”是对人类生活中一种现象的总称,可分为广义和狭义。中医“神”一般指狭义的“神”的概念,即人体内的意识、思维、心理过程和情绪变化,并分为脑神、心神、腹神三个层次。《灵枢·天年》云:“失神者死,得神者生也。”《素问·上古天真论》中论述:“恬淡虚无……精神内守,病安从来。”强调了神在生命活动中的重要性。因此,“形气神”理论蕴含着中医整体观念与辨证论治思想。从“形气神”的角度探讨疾病的发生、转变及预后,可从形态、功能、心理上多层次、全方位地精准把握病势,且符合现代医学向“生物-心理-社会”新模式转变的发展趋向。

2 肥胖症受“形气神”共同影响

2.1 形受累为肥胖症的首要表现超重和肥胖被定义为体内异常或过度脂肪堆积,其疾病的表现是典型的形变——即为对人体形体官窍、四肢百骸的改变。《灵枢·卫气失常》提到:“膏人”纵腹垂腴皮缓;“脂人”腘肉坚皮满;“肉人”皮肉不相离,身体容大。肥胖症最开始表现出来的症状是腰围、腿围增加等皮下脂肪增厚的现象,辨治当以调形为先,此也符合当代人对健美身材的需求。但肥胖症除了对人体外形的改变外,更危险的是其潜在的影响内脏结构功能而引起并发症的风险。张姗姗等[7]调查发现,肥胖人口迅速老龄化和肥胖上升会增加患者残疾、心脏病、糖尿病、骨关节炎、结肠癌等疾病的风险,降低生活质量[8]。刘占刚等[9]研究发现,肥胖可通过影响微量元素、生殖激素、睾丸及精子功能、性功能等多种途径引起身体代谢紊乱,并会导致男性出现不育等症状。张瀚文等[10]研究认为,肥胖症患者常易合并阻塞性睡眠呼吸暂停或胃食管反流性疾病,这是由于胸腹腔内脂肪堆积,降低了胸部的顺应性,限制了胸壁和横膈膜的运动,增加了咽腔塌陷的可能性,且增加了胸腹压。

2.2 气不调为肥胖症的病理基础气充斥于周身,气的升降出入推动着脏腑功能的运转和人体的生命活动,气机失调会影响气血津液等重要生命活性物质的运行与代谢。《景岳全书》曰:“肥人多气虚”,《石室秘录》则讲道:“肥人多痰,乃气虚也。”因此,根据中医理论,肥胖症的主要病机为气机失调、阳气不足、痰湿过多所致。脾阳气虚,水谷精微失于运化,则化为水湿膏浊,使湿热、痰瘀壅滞于体内,造成肥胖,如《黄帝内经》中提到:“肥贵人,则膏粱之疾也。”而痰、湿、热等多种病理产物的壅滞不仅导致肥胖的产生,还可成为新的致病因素进而加重病情,正如《黄帝内经》所论:“肥者令人内热,甘者令人中满……转为消渴。”因而,肥胖症也是糖尿病的一大危险因素。在呼吸疾病中,2014年全球哮喘防治倡议(GINA)指南指出:随着肥胖人口数量的不断上升,肥胖型哮喘患病率也呈逐年增高趋势,并将肥胖型哮喘作为一种新的哮喘表型[11]。郎宁等[12]则通过设立观察组(予自拟益气固本方)与对照组(给予盐酸二甲双胍治疗)进行对照试验得出结果,观察组与肥胖有关的炎症因子及中医症状积分的下降程度明显优于对照组,并认为肥胖的病机是脾气虚弱,膏脂布于肌肤,应以健脾和胃、利湿化痰为治则。

2.3 神不安为肥胖症的主导因素形气神一体观是中医学解释生命现象和疾病发生发展的核心理论。所有的生命活动都需要神的统领,神的变化无不影响着形的变化,而七情的异常亦可导致形体的病变。因此,“神不安”是肥胖症从量变到质变的主导因素,自制力、意志力、情绪调控力等精神能力都作用于肥胖症发生、进展及预后的全过程。有研究表明,肥胖症与焦虑、抑郁等负面情绪之间具有密切的关系,表示肥胖症和抑郁症都是由于应对应激反应的失调,主要为下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的紊乱[13],而生活中也不乏精神受创或心理失衡导致的暴饮暴食引起肥胖的例子。Leonore等[14]提出,肥胖和抑郁之间可能存在复杂的双向关系,肥胖人群的抑郁发生率更是正常人群的2倍[15]。Faith等[16]通过文献搜索发现,80%的肥胖患者更易触发抑郁情绪,53%的患者显示,负面情绪可促进肥胖的产生,所以抑郁情绪下的贪食症或肥胖等可作为发生抑郁的潜在因素。朱盛[17]认为,肥胖对人体的执行力、记忆力、反应力等认知功能都有着一定的影响,在认知功能、认知灵活性和抽象概括能力方面,肥胖儿童均低于正常儿童。

3 肥胖症当应“形气神”同调

3.1 安神为先——注重疏导,综合干预《黄帝内经》曰:“形弊血尽而功不立者何?神不使也。”由此可证明神在治疗过程中的主导作用。情志的困扰不仅会引起肥胖症的产生,更会加重肥胖症的进展,使该病进入一个恶性循环,因此,注重安神在整个肥胖症的治疗中都起到至关重要的作用。肝失疏泄,气血不和,内伤六郁,壅滞成痰,治疗上可予香附、川芎、栀子、苍术等理气疏郁。针灸可加百会、印堂、人中等调神穴位[18]。刘继洪[19]在肥胖耳穴治疗处方中加神门、皮质下、缘中、枕等穴位以舒缓减肥压力,益脑安神。《灵枢·师传》曰:“人之情……语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦。”同样地,在肥胖症患者的治疗中,加入个体化心理疏导可以减轻其对疾病的疑虑,增加患者治疗的信心,使患者表现出积极乐观的态度,缓解或解除诊治过程中带来的负面情绪,提高患者依从性以达到康复的目的。如具体治疗时,让患者既树立减肥长远目标,也要有短期目标,每周减肥小目标(如每周减肥1 kg)实现了,则可不断增强自信心和依从性[20]。随着现代医学的发展,心理干预在超重和肥胖患者治疗中的作用也逐渐被发现,2016年版《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识》提出,“认知-行为”干预疗法和心理辅导有助于超重/肥胖患者进行减重并维持效果[21]。Leonard等[22]通过研究发现,催眠结合认知行为疗法对肥胖患者是一种非常有效的减重辅助疗法。因此,在肥胖症的治疗过程中,心理健康教育的干预同等重要,其不仅能增强患者对减肥的科学认知,还能改善患者在诊疗过程中的负面情绪,提高患者依从性,坚定减肥信念和维持减肥冲劲。

3.2 调形为主——以人为本,辨体施治肥胖症对于人体的影响,首当其冲的则为形体,“调形”也随之成为治疗肥胖症的首要任务。目前,肥胖症的治疗包括药物、运动处方和外科手术等多种治疗形体变化的手段,其中规律的运动和锻炼是体质量管理的成功密钥,科学合理、量身设计的运动及形体管理处方在肥胖症患者的减脂及巩固治疗中有着明显的效果。因此,目前在肥胖症患者的治疗处方上,临床医师大多预设计具备个体特色的综合减肥疗法,这也符合以人为本的中医特色。张年等[23]通过研究提出,包含体质辨识调养方案、个体医学营养治疗、耳穴疗法、有氧运动等在内的综合治疗方案对肥胖症患者的减肥效果显著,值得推荐。刘婕妤等[24]则设计包括运动、饮食以及药物治疗的综合减肥方法,建议将运动与工作结合,达到有意识运动,提高热量消耗的目的,并通过临床试验得出结论,此综合减肥方法可帮助患者养成良好的生活作息和饮食习惯,调节内分泌,督促患者进行有效运动,改善患者的体质量变化。另外,选择合适的平衡减肥功[25]、强力消脂功、八段锦、太极拳等传统功法进行每日适当锻炼,能够有利于减轻脂肪堆积、调节血脂代谢水平、改善心肺功能,这也是“形气神一体观”在肥胖治疗中的生动体现,值得临床推广。最后,为了改变形的缺陷,修复形的不足,还可结合运动处方进行指导,患者减肥的同时,形体更健康优美。

3.3 调气为要——理气化痰,健脾祛湿古代医家治疗肥胖早已运用调气之法,元代朱丹溪在《丹溪心法》中论道:“肥人多虚,肥人多湿多痰。”在治疗上主张“燥湿化痰行气”,予二陈汤加人参、黄芪、当归、白术、连翘等理气健脾,燥湿祛痰。何梦瑶则在《医碥》中道:“肥人气滞必挟痰”,其建议在二陈汤基础上加香附、枳壳、苍术等以行气导滞。在现代研究中,魏华认为,肥胖症的病机为脾虚痰阻湿滞,在治疗肥胖症中以益气健脾,化痰祛湿为法,予自拟方剂清脂方(包括枳壳、荷叶、炒山楂、鸡内金、丹参、苍术、薏苡仁、茯苓等)加减治疗,疗效显著[26]。殷振瑾等[27]则运用针灸疗法,观察组予针刺中脘、气海和双侧足三里、天枢、大横等穴位并加以温针灸,通过对比研究得出结果,针灸并用组治疗气虚质单纯性肥胖患者的总有效率显著提高。李茜茜等[28]研究发现,耳穴疗法可以平肝理气,调理三焦,贴压肝、肾、脾、内分泌、三焦等穴位可显著改善患者的胰岛素抵抗,显著降低体质量指数和血脂水平。曾启峰等[29]在治疗单纯性肥胖患者时予穴位埋线治疗,选用肺俞、脾俞、三焦俞等穴位以通调气机,结果显示,埋线治疗组的血脂情况均优于对照组。因此,在肥胖症治疗过程中,注重调解气机,化痰解郁,则患者精神乃居,病症可解。

4 结语

“形气神合一”是中医整体观的重要体现,强调身体的形气神是统一的整体,三者相互影响和作用。如今,“减重”“减肥”“降脂”已是现代社会中的一个热点话题,如何采用更安全、依从性更高、效果更持续的减肥疗法也应成为我们思考的方向。肥胖症发生与发展均存在着形、气、神的改变:其主要发病部位在脾、胃,与肝、肾相关。发病初期,脾胃气机在各种因素下运化不畅,水谷精微失司则化为膏脂和水湿,导致形体肥胖;后期枢机不畅,湿热痰瘀壅塞体内,相互作用,病邪深入机体,日久影响脏腑气机,肝气郁滞,情志不舒。肥胖症不仅是冠心病、糖尿病、多囊卵巢综合征等疾病的危险因素,还会导致患者产生悲观、消极的心理状态,对机体产生躯体效应。可见,人作为一个有机的整体,只注重“形”的治疗还不够全面,“形、气、神”的综合诊治才是中医临床医学发展的新方向。而对此病,基于“形气神”三位一体的诊疗思维,应发挥中医“治未病”的优势,在今后的诊疗中增加对患者体质、精神压力、作息习惯等方面的关注,在药物及运动处方的疗法中,加予耳穴、针灸、健康心理调整技术等疗法的配合。