郑绍周以扶正解毒通络法治疗胶质瘤经验*

丁艳怡,赵铎

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

脑胶质瘤始于神经胶质细胞,在原发性中枢神经系统肿瘤中最为常见。根据报道,我国年发病率为(5～8)/10万[1],其中胶质母细胞恶性程度最高,约占全部中枢神经系统肿瘤的14.6%[2]。胶质瘤是中枢神经系统中最常见的恶性肿瘤,恶性程度高,因其与周围脑组织无明显界限,即便采用手术,仍难以完全切除,且放化疗对脑胶质瘤患者效果不明显,在综合治疗后仍面临复发与转移的风险[3]。目前,脑胶质瘤治愈较难、复发率较高、预后不良,临床对本病无较好的治疗方案[4]。

中医古籍中无关于“胶质瘤”“脑瘤”的记载,胶质瘤属于颅脑内占位性病变,可归属于中医“头痛”“偏枯”“眩晕”“呕吐”“痉证”“癫痫”“偏枯”等范畴。《灵枢·厥病》曰:“真头痛,头痛甚,脑尽痛,手足寒至节,死不治。”《素问·奇病论》曰:“髓者以脑为主,脑逆故令头痛。”《灵枢·大惑论》云:“故邪中于项,因逢其身之虚,其入深,则随眼系以入于脑,入于脑则脑转,脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣。”

郑绍周为全国名老中医,首届河南省中医事业终身成就奖获得者,第三批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床工作近60年,治疗中风、痿证、脑瘤、头痛、痫证等疑难杂症有较高的造诣。根据本病的临床症状,郑教授强调要有整体观念,认为本病病机为脾肾亏虚,寒湿痰浊凝聚,毒邪阻络,进而痰核形成;提出以扶正固本、化湿解毒、祛瘀通络为治疗胶质瘤的基本治疗大法。郑绍周教授基于扶正解毒通络法治疗脑胶质瘤,临床效果显著,现将其经验总结如下。

1 本虚脾肾不足为本,标实之邪胶着成瘤

郑教授认为,本虚标实贯穿胶质瘤发展的始终。本虚为正气不足,正气不足主要责之于先天肾气不足以及后天脾胃失养。肾阴、肾阳寓于肾气之中,肾气由肾精所化。肾阳为一身阳气之本,“五脏之阳气,非此不能发”。肾阳虚则全身脏腑官窍无法得到温煦,则寒湿内生,湿邪郁久凝而成痰。“肾精化髓通脑”,肾精不足则髓海不充,髓海空虚,前又有寒湿在里,则痰浊易凝于脑府之中,久成顽痰。痰核是顽痰日久积聚而形成,因其坚实难攻,日久成瘤肿[5]。后天脾胃为水谷之海,气血生化之源,脾胃损伤,则气血生成匮乏。“气行则血行”,血液及津液的畅通运行有赖于气的推动,气虚无力推动则成瘀血。气血失调、阴阳失衡加之外邪之毒侵袭经络,使得经络脉道壅滞,机体寒湿、痰浊、血瘀相互胶着,又肾精不足,髓海不充,使得邪气易阻于脑络之中成瘤。

1.1 正气不足,痰核客于脑府为基本病机郑绍周认为,正气亏虚、邪毒内侵是脑胶质瘤产生的根本原因所在[6]。《外证医案汇编》云:“正气虚则成岩。”《灵枢·百病始生》云:“壮人无积,虚人则有之。”《医宗必读》曰:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。” 国医大师刘嘉湘教授提出“无虚不成瘤”的观点,认为肿瘤患者多先天正气亏虚、气血运化无力,加之六淫邪毒易乘虚而入,导致人体阴阳失调,脏腑功能受损,产生气滞、痰湿、瘀毒等病理产物,内外合病形成肿瘤[7]。清代医家王清任创立“脑髓说”,言:“痫病,俗名羊癫风,即是元气一时不能上转入脑髓……”郑老认为,内虚、正气不足,是肿瘤发生发展的重要内在因素。正气不足主要责之于脾肾。肾为先天之本,肾藏精生髓,脑为髓海,若肾精不足,则无以上充脑髓,故肾与脑关系密切。脾为后天之本,为气血生化之源,脾胃受损,后天不足,则气血生成匮乏及健运痰湿功能受损,气血匮乏不能上荣至脑络而成头痛;健运功能受损,痰湿不化,阻遏清阳,上蒙清窍而致头痛。在五行中,肾属水,脾属土。李东垣的 《脾胃论》曰:“水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百疾不生。”中医认为,肿瘤发生的重要原因是正气亏虚,故而以补肾达到补益先天,提高机体免疫力,调动全身正气驱邪外出,提升人体自我抗肿瘤的能力。现代医学的治疗基本思路与气不谋而合[8]。《灵枢·百病始生》曰:“积之始生,得寒乃生。”郑老也常说:“积无热不散,瘤无热不解。”脾为中阳,运化水湿,脾阳健运,寒湿得化,气血流动顺畅,不易形成积聚。肾为人体阳气的根本,推动、温煦机体各脏腑组织。《景岳全书》言:“五脏之阳气,非此不能发。”“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾,盖脾主湿,湿动则为痰,肾主水,水泛亦为痰。”脾肾阳虚,痰湿不化,日久顽固成积为痰核,故而化积离不开脾肾两脏。正气有先天和后天之分,先天肾气,后天脾胃之气,两者皆为一元真气[9]。由脾所主的中气与肾所主的原气,二者合为正气,因此扶正应健脾补肾,这是中医治疗脑胶质瘤的第一要旨。

1.2 寒湿痰瘀之毒阻于脑络痰瘀作为致病因素及病理产物,与颅脑类肿瘤疾病关系密切。郑师认为,顽痰血瘀积聚,日久成核,坚实难攻,有形之瘤形成。《丹溪心法》云:“痰夹瘀血,遂成窠囊。”“凡人身上、中、下有结块者,多是痰。”《诸病源候论》曰:“痰水结聚不散,上冲于头,即令头痛。”痰既是病理产物,又是脑胶质瘤术后复发重要的致病因素[10]。“巅顶之上,唯风可至”。郑师认为,痰邪借风,随气升降,横窜经络,因髓海空虚,上扰清窍,形成脑瘤。现代学者也多认同脑胶质瘤是邪毒因髓海空虚,乘虚而入,阻塞脑络,使得痰、瘀、毒、胶结成块,形成瘤肿[11]。清代唐宗海《本草问答》言:“气附血而凝,血合气而聚,然后凝为坚积。”《灵枢·百病始生》云:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”可见血瘀也是脑瘤形成的关键因素。痰毒血瘀相互搏结,流窜转移至身体各个地方是脑胶质瘤术后复发主要病机的相关因素。

1.3 “癌毒”氤氲弥漫郑老认为,脑胶质瘤的难治性与“癌毒”密不可分。国医大师周仲瑛教授认为,“癌毒”是恶性肿瘤的特异性毒邪,是痰、瘀、湿等致病因素之外的有一种邪毒,从而进一步使得人体气血阴阳失衡、脏腑功能失调,这是恶性肿瘤形成的必要条件[12]。刘声等[13]研究发现,“癌毒”不独一存在,是与外邪痰、瘀病理产物相胶结,伺机而发,具有伏毒的特性。伏毒与其他毒邪难解难分,氤氲弥漫,藏伏于机体某处,越伏越深,越发越重,消耗人体正气[14]。郑老认为,“癌毒”作为伏毒的一种,亦具有此特性。

脑胶质瘤增长是呈浸润性生长,瘤体无包膜,与正常脑组织无清楚界限,手术治疗很难完全切除根治,故而余毒未净,正虚感邪复发,因此,术后病灶残留、疾病复发及其诱发其他并发症是本病患者的一大特点。术后一系列并发症的发生应为余毒未净,闭门留寇,匿藏于体,此余毒为“癌毒”。癌肿进展迅速、泛滥扩散全身、危及其他脏腑、后期变证百出,向他脏转移的特点和传统毒邪致病十分吻合,但又因自身具有独特的性质,使得肿瘤反复进展、扩散、缠绵难愈[15]。

1.4 经络得通,疾病尽除《诸病源候论》言:“虚劳之人,阴阳伤损,血气凝涩,不能宣通经络,故积聚于内。”久病入络,气、痰、瘀相互阻滞,经络痹阻而为脑瘤。郑老在扶正补虚同时进行通络。《灵枢 · 阴阳二十五人》曰:“切循其经络之凝涩,结而不通者,此于身皆为痛痹,甚则不行,故凝涩。凝涩者,致气以温之,血和乃止。”由此可看出,经络的凝涩不通,使得气血结聚,辨经络的通滞不可忽视,故应根据《素问·阴阳应象大论》“血实者宜决之,气虚宜掣引之”的治则,以补气活血法,使“周身之气,通而不滞,活而不瘀,气通血活,何患疾病不除”。

2 扶正解毒通络为基本治疗大法

郑老认为,胶质瘤患者脑内癌肿的形成主要责之于正气亏虚。本虚标实是毒损脑络、癌肿成形的基础。因此,郑老以扶正解毒通络为基本治疗大法[16],并根据患者体质、是否已经进行手术切除、生活环境等因素,在分类辨证治疗的基础上,内补其虚以扶元,外解瘀血痰浊之毒消散癌肿以治其标。

2.1 胶质瘤初期健脾化痰,散瘀解毒本虚标实症状贯穿胶质瘤发展的始终,对于初期未行手术患者,本虚标实症状尤为明显。元气亏虚,气血阴阳亏损,人体脏腑经络紊乱,邪毒内侵,毒损脑络,以致痰核瘤肿形成。郑老针对这一时期的患者,重视培补元气,使阳气得升,温化痰瘀,驱邪外出,控制瘤体增大。这一时期大多患者本虚标实明显,本虚多为脾气亏虚,标实为瘀、痰、毒。扶助正气、固本培元可为补益脾脏,祛邪扶正可为祛瘀化痰解毒,邪去则正安。《张氏医通》云:“善治者,当先补虚,使气血壮积自消也……补中数日然后攻伐,不问其积去多少,又予补中,待其神壮而复攻之,屡攻屡补,以平为期。”根据患者体质病情综合分析,郑老强调“治实当顾虚,补虚勿忘实”。即使初期患者症状不明显,邪不盛,正未虚,但瘤体从无到有的形成,也已经耗伤机体气血,治宜健脾化痰、散瘀解毒。根据患者舌脉体质,灵活解毒祛邪,恢复患者阴阳平衡状态。自拟补脾解毒方:黄芪30 g,人参12 g,葛根30 g,麸炒白术20 g,山药20 g,薏苡仁 20 g,重楼30 g,六月雪20 g,醋三棱25 g,莪术30 g,砂仁10 g。人参、黄芪益气扶正,正气足则气血得运,可驱邪外出。葛根升阳消散痰结。薏苡仁利水渗湿,解毒散结。麸炒白术、山药补脾化湿,又防祛邪解毒过分而伤脾胃[17]。重楼、六月雪清热解毒消癌肿。重楼皂苷对免疫调节具有良好的药理活性,对神经胶质瘤等多种恶性肿瘤具有广泛的抑制作用[18]。六月雪可增强机体免疫功能,具有抗肿瘤作用[19]。《灵枢·经脉》云:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通。”三棱、莪术作为活血化瘀、行气的代表药,两者合用通络解毒,使邪去不留瘀。葛根可滋补升阳和中,具有抗肿瘤、神经保护、抗炎等作用[20]。砂仁可固护胃气。

2.2 胶质瘤术后初期补肾固本,祛瘀通络胶质瘤患者行手术去除瘤体,而“久病络损”状态已经形成,即有形癌肿虽除,但无形气血已凝。胶质瘤具有高侵袭性,周围脑组织无明显界限,无法根本性切除,依旧毒邪内伏脑络,痰浊难消,加之手术本身气血耗伤,脑络受损,术后放疗、化疗也是一种损伤,化疗伤血耗气,放疗伤阴尤速,因此,术后患者多见阴虚气亏,症状有乏力、头晕头痛、记忆力下降等。伏于患者体内的痰瘀癌毒,其性易走窜,随气机升降出入,无处不到,因此对于术后的胶质瘤患者,应谨防复发转移。朱丹溪言:“风挟痰走窜,无处不到。”风邪与痰邪挟裹,上扰清窍,循经入脑,所以风痰是胶质瘤复发的重要因素。“久病必瘀”“气行则血行”气虚则血行受阻,日久形成瘀血,与风邪痰浊余毒相互搏结而致复发,故祛瘀散痰浊之结在本病的治疗中占据重要地位[21]。此时,患者久病耗伤肾精肾气,补肾培元为当务之急。自拟补肾散瘀解毒方,方药组成:黄芪30 g,人参15 g,茯苓25 g,泽泻30 g,清半夏10 g,楮实子30 g,桑椹5 g,巴戟天20 g,淫羊藿20 g,白花蛇舌草10 g,半枝莲10 g,炒葶苈子10 g,全蝎10 g,僵蚕15 g,砂仁10 g。黄芪、人参可补脾益气、扶正固本,黄芪补气善走肌表,人参善补五脏之气,两药相须为用,兼顾内外以增强疗效。茯苓、泽泻药对淡渗利湿,茯苓得泽泻,利水除湿之效倍增;泽泻得茯苓,利水不伤脾;两药合用,水湿得化,脾复建运,水道通调,五脏充养。《神农本草经》言茯苓“久服安魂养神,不饥延年”。以楮实子、桑椹滋补肾阴肾精,酌情添加巴戟天、淫羊藿温肾壮阳之品,遵行“阴中求阳,阳中求阴”“阴阳互根互用”的中医思想。因伏毒犹在,以白花蛇舌草清热解毒,消痈散结,以半枝莲清热解毒,化瘀利湿,二药配合使得抗肿瘤作用效果明显[22]。炒葶苈子利水消肿、泻热逐瘀。郑老也重视虫类祛风通络药的应用。《三家医案合刻》言:“久则邪正混处其间,草木不能见效,当以虫蚁药疏通诸邪。”在临床辨证论治的基础上,郑老常选僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、九香虫等药,在祛瘀血、利水湿、散浊气的同时予以这些虫类药搜风通络,使得壅滞于体内的癌毒有出路,毒邪随气血运行得以消散;也可引药入脑,止痛止眩提高疗效,但注意中病即止,药味不宜过多,药量不宜过大。砂仁可温补中焦,以防杀伐太过。

2.3 胶质瘤术后中晚期,固护脾肾兼以化瘀散浊,抗癌抑毒在此期,伏藏机体的癌毒显现,随经络、血脉流窜走注,其性变化多端,致病因素阴阳交错、复杂缠绵,人体五脏及气血阴阳失调,临床表现症状复杂,治疗较为棘手。对于这一时期的患者,郑教授强调固护脾肾、化瘀散浊、抗癌抑毒。晚期患者病邪消耗大量气血,加之放化疗使得机体津液损伤,故患者多见肢体麻木无力,消瘦纳差,五心烦热、视物模糊、头痛、癫痫等发作,故要注重健脾养胃,滋补肾阴,养阴生津。“正气存内,邪不可干”。健脾养胃,补肾填精,使得气血阴阳调和,正气足则机体抗癌抑毒的能力也就强大,可防止病情进一步恶化。郑老同时也强调,在这一时期不能因为患者体虚而一味补益,养虎遗患,要“扶正不助邪”。自拟补肾化浊抑毒方加减,方药组成:人参10 g,黄芪 30 g,麸炒白术25 g,麸炒山药20 g,生薏苡仁25 g,熟地黄15 g,山茱萸25 g,枸杞子30 g,焦山楂、焦麦芽、焦神曲各6 g,清半夏10 g。方中人参、黄芪补元气;麸炒山药、生薏苡仁合用利水渗湿,解毒散结;麸炒白术配合人参、黄芪健脾益气,以助降浊化痰、散瘀行气之力;熟地黄、山茱萸、枸杞子滋补肾阴,填精髓;清半夏燥湿化痰,清解湿热;焦山楂、焦麦芽、焦神曲健脾开运,载药以达病所。若头痛较甚,以川芎、延胡索活血止痛。川芎为清轻善行之品,可上行头巅。研究显示,在胶质瘤大鼠模型中,川芎挥发油可促进西药透过血脑屏障进入胶质瘤细胞内,提高脑内、瘤内药物治疗浓度,发挥协同抗肿瘤作用[23]。肢体活动不利可以牛膝通解关节,通经活络,补肝肾,取“以下治上”之意。失眠较为严重者加酸枣仁、夜交藤、石菖蒲。石菖蒲芳香走窜,可“引药入脑”。研究表明,石菖蒲对血脑屏障的通透性有调节作用,可治疗脑瘤患者的头痛失眠[24]。伴有癫痫发作者以化痰开窍为主,注意虫类药的使用,以达化痰通络之效,佐以水牛角粉、冰片、牛黄等药物的使用,重镇安神,减少癫痫的发作。

2.4 重视情志调理孙思邈言:“见彼苦恼,若己有之,深心凄怆。”故医者应抚其情绪,开导心理。《丹溪心法》言:“气血冲和,万病不生,一生怫郁,诸病生焉。”气不得畅,郁郁寡欢,郁结心中,久则瘀血凝结,加重病情。《外科正宗》曰:“忧郁伤肝,思虑伤脾,积想在心,所愿不得者,致经络痞涩,聚结成核。”在胶质瘤各个时期,郑教授重视对患者心理进行干预,使患者重拾治疗疾病的信心,让精神处于积极状态。调畅情志,情志和畅,则肝气条达,有助于脏腑功能运转,则结于脑络的痰核也自然消减,对治疗具有事半功倍的作用。

3 病案举隅

患者,男,35岁,于2022年3月31日初诊。主诉:间断头晕1个月余。患者1个多月前,夜间无明显诱因突发眩晕,伴恶心呕吐,持续5 h后稍有缓解,遂至当地医院就诊。头颅MR表现:右侧额叶占位,MRS提示:NAA波峰明显降低,Cho峰明显升高,最大CHO/NAA比值约为4.2,另见巨大坏死峰。影像诊断:头颅MRS平扫提示,右侧额叶占位高代谢;考虑胶质瘤可能大。2022年3月10日于上海某医院行额叶胶质瘤切除术,病理提示:额叶胶质母细胞瘤WHO Ⅳ级 IDH1阴性。术后同步1个周期放疗,口服替莫唑胺化疗药,较术前头痛症状改善。现症见:头晕间断发作,可自行缓解,阴天头部刺痛,头胀,偶有头部伤口处疼痛,乏力,二便正常。脉沉细,舌苔白厚,质红,体大。西医诊断:脑胶质瘤术后;中医诊断:头痛(气阴亏虚证);治宜补肾益气,散浊抑毒为主。以自拟补肾散浊抑毒方加减:黄芪30 g,人参10 g,麸炒白术25 g,生薏仁30 g,山茱萸25 g,枸杞子30 g,女贞子10 g,巴戟天25 g,清半夏10 g,木蝴蝶25 g,胆南星 15 g,山慈菇25 g,刘寄奴30 g,珍珠粉5 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚2次服用。

2022年5月14日二诊:头晕、乏力较前明显改善,阴天下雨时头痛稍有缓解,头胀缓解,伤口疼痛消失,大便干结、2～3 d 1次,小便正常,纳眠可。脉沉细,舌苔白,质红。以初诊方去巴戟天、刘寄奴,加白芥子20 g,楮实子30 g,桑椹30 g。21剂,煎服法同前。

2022年6月9日三诊:头晕消失。阴天头部不适症状明显缓解。稍有乏力。服药后面部及前胸出现红色丘疹,微有瘙痒。纳眠可,大小便正常。脉沉细舌苔薄白,质红。二诊方去白芥子,21剂,煎服法同前,睡前药渣泡脚。

三诊后患者病情已得到基本稳定,症状明显好转,由于患者工作原因及疫情状况,复诊周期调整为40 d左右。此后在复诊中,患者精神状态也得到好转,2022年11月于当地医院复查脑部核磁共振,未发现新发灶。

按语:患者为中年男性,初诊为术后20 d左右就诊。病理报告显示:胶质母细胞瘤Ⅳ级,IDH1阴性,提示恶性程度较高。患者行胶质瘤手术,虽瘤体已除,痰核已消,但余毒仍在,故而有头晕头痛的症状。手术损伤消耗人体正气,加之放化疗等,消耗机体津液,患者有乏力、舌质红、脉沉细的表现。患者身高176 cm,体质量105 kg,体型肥胖,患者平素喜好肥甘油腻之品,痰湿较重,故而舌苔白厚。阴雨天时,患者外感寒湿之邪,络道被阻,引发头胀、头部刺痛。郑老四诊合参,诊断该患者为头痛,阴虚湿盛证;治宜补肾滋阴、化浊抑毒,给予自拟补肾化浊抑毒方加减。方中黄芪、人参补元气,使得机体正气奋起抗邪;白术配合人参、黄芪健脾益气,行化痰散瘀之功;生薏苡仁可利水渗湿,降浊除痹;清半夏燥湿化痰,清热解毒;胆南星燥湿化痰熄风;山茱萸、枸杞子、女贞子滋补肾阴,肾阴得补,津液得养,可濡润头部经络;巴戟天温肾助阳,散寒祛湿,且配合山茱萸、枸杞子、女贞子使阴得阳而升,机体阴阳平衡;珍珠粉养血安神;木蝴蝶疏肝和胃;刘寄奴有温散善走之功、活血散瘀之效,故可散瘀消肿、止痛疗伤,促进伤口恢复。患者胶质瘤分型为Ⅳ级,预后较差,山慈菇可抗癌抑毒,提高人体免疫功能。患者二诊时伤口疼痛消失,头晕、乏力已得到明显改善,但痰湿血瘀之毒仍在,遇阴雨天时,外感寒湿,虽已缓解,但头痛仍在。患者诉服药后大便偏干,故去补肾阳之品巴戟天,加滋补肾阴之楮实子、桑椹。考虑到患者行手术已有一段时间,伤口已愈合,去活血疗伤药物刘寄奴;加白芥子散结通络,配合胆南星增加清热化痰之功。三诊时,患者头晕消失,症状明显好转,诉面部,颈部出现红疹,瘙痒不适。郑老根据以往经验,有些患者会出现白芥子过敏情况,故二诊方去白芥子,嘱患者临睡前药渣泡脚,助睡眠。

4 结语

郑教授认为,邪毒痰核客于脑为脑胶质瘤的基本病机,血瘀为其关键因素,经络痹阻,癌肿形成。作为伏毒一种的“癌毒”使得肿瘤迁延难愈。扶正解毒通络为治疗该疾病的基本大法。临证将其进行分期治疗,内补扶元,外解瘀血痰浊之毒,可消散癌肿。