汤水福采用益气升提法治疗肾性蛋白尿经验

柯曼 （指导：汤水福）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

肾性蛋白尿是因肾脏的一系列病变而导致的蛋白尿。肾性蛋白尿是慢性肾脏病的常见症状，其不仅是评价诊疗效果的主要指标，同时可成为独立的致病因素加快肾脏疾病的进展。目前对于肾性蛋白尿尚缺乏特异性治疗，西医治疗肾性蛋白尿主要以抗炎、糖皮质激素、免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂（ACEI/ARB）等为主[1]，疗效不甚理想。中医治病具有整体观及辨证论治的特色，对肾性蛋白尿的治疗有一定优势；近年来，已有不少医家对肾性蛋白尿的中药治疗进行了探索，取得了一定的疗效[2-5]。

汤水福教授为广东省第二批名中医师承项目指导老师，师承全国名老中医专家洪钦国教授。汤水福教授从事中医临床与科研30 余载，擅长采用中西医结合疗法治疗肾脏疾病，对慢性肾脏病的肾性蛋白尿中医辨治有一定特色。以下将汤水福教授运用益气升提法治疗慢性肾脏病的肾性蛋白尿思路总结如下。

1 益气升提法与肾性蛋白尿

中医认为，肾性蛋白尿的发病机制为本虚标实，本虚为脾肾亏虚，血瘀湿阻、风邪内窜为其标。脾虚不能升清，则谷气下流；肾虚封藏失司，精微下泄；外邪侵肺，肺失通调肃降，循经下扰于肾，使该病反复加重[6]。

汤水福教授认为，慢性肾脏病肾性蛋白尿的出现乃因脾肾亏虚而致机体升清降浊功能失常，这与气机升降密切相关，故治疗肾性蛋白尿可采用益气升提法。

1.1 气机升降运动与升清降浊

清代周学海在其《读医随笔》中提出：“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机也”；《素问·六微旨大论》则云：“死生之机，升降而已”。可见，气机的升降运动维系着人体生命活动，贯穿生命的始终。人体脏腑功能的发挥、气血经络的正常运行，以气机升降运动为核心[6]。只有气机升降有度，脏腑功能才能保持动态平衡，从而维持脏腑升其清阳、降其浊阴的功能，恢复清阳发腠理、实四肢，浊阴走五脏、归六腑的生理状态[2]。若气机升降失常，则“出入废则神气化灭，升降息则气立孤危”，出现脏腑功能失常，导致代谢紊乱，清者不升，浊者不降，顺者反逆，流者反滞，则百病由起，险恙丛生[7]。

1.2 脾肾气虚致清浊逆乱

脾为气机升降之枢纽，主运化水谷，以升为健，是升清降浊的关键一环。喻嘉言在《寓意草》中提出：“中脘之气旺，则水谷之精气上升而灌输百脉，水谷之浊气下达于大小肠，从便溺而消”。脾气健旺，则枢机通畅，五脏调和，精微输布有序，清浊自分。肾为元气之根，气机升降之动力，主一身之气化。脾肾两脏关系密切，“肾如薪火，脾如鼎釜”。肾中阳气温煦蒸腾，为脾之升清降浊提供动力。肾气充足，气化得力，开阖有序，则清者留于肾，藏纳待用，浊者化为尿液排出体外，故肾脏气化功能亦有升清降浊之功用。脾肾两脏共同维持机体升清降浊的功能。

《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。慢性肾脏病的根本病机为脾肾气虚，贯穿疾病始终。汤水福教授认为，慢性肾脏病因脾肾亏虚而致机体升清降浊功能失常，以气机升降失衡为核心病机。脾肾衰惫，脾之运化升清、肾之蒸腾气化功能障碍，气机升降失常，斡旋之机失灵，不能升清降浊，精微物质随气下陷阴中，则以蛋白尿、血尿等为主要临床表现；气机升降失常，升降反作则清浊逆乱，湿浊之邪应运而生，日久化热，湿热相搏，进而积瘀成毒。湿浊瘀之邪重浊黏滞，日久难消，易于反复，停聚郁积体内，可见血尿素氮、血肌酐、血尿酸等实验室检测指标改变，甚则出现肾功能衰竭[8]。诸邪壅塞，缠杂胶凝，弥漫三焦，壅遏气机，因虚致实，终致正气被伤，如此则恶性循环。故治疗肾性蛋白尿可采用调理脾肾气机的益气升提法。脾肾气机顺畅，则升降相因，清浊升降有序，从而使机体恢复气血冲和之状态。

2 益气升提法治疗肾性蛋白尿

有关益气升提法的记载最早见于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》云：“气虚宜掣引之”，提出以补、升为基本治法治疗气虚证和气陷证。对于气虚证的治疗，重视因势利导，可用升举、纳归、温补等法论治，使气之运行条畅[9]。现代中医拓展了益气升提法的内涵，认为该法是以健脾益气为主，辅以升提举陷的治法，多适用于脾虚气陷之证，临床表现既有脾气亏虚之候，又有气机下陷、升提无力、清阳不升之症，因而治疗时，既要补已虚之气，又要提下陷之机，使气机运行恢复有序[9]。

汤水福教授认为，慢性肾脏病的根本病机为脾肾气虚，以致气机升降失常，清浊逆乱。受李东垣补中益气汤的辨证思路的启发，汤水福教授抓住“阳气虚不能上升，脾胃之气下流”这一特点，取其意，而不泥于形，扩大益气升提法的应用范围。认为肾性蛋白尿当从脾肾论治，可采用益气升提法；同时强调分期论治，早期在益气健脾补肾的基础上加用助气上提之药，旨在助脾之升清、肾之气化，使清阳上升，减少蛋白尿；疾病后期，脏腑亏虚与湿浊瘀阻互为因果，治疗时以降浊为主，佐以升清，亦能保护肾功能，延缓疾病进程。

2.1 早期重在健脾补肾，益气升清，减少蛋白尿

在慢性肾脏病的早期，患者病情较稳定，病机以脾肾气虚为主，湿浊瘀等病理产物此时并不明显。患者通常以蛋白尿、血尿为临床特征，而肾功能损害不明显，可表现为肾小球滤过率（eGFR）的轻度下降，血肌酐（Scr）可正常或轻度升高。临床症状主要表现为倦怠乏力、面色萎黄、少气懒言、腹满纳差、口干、腰酸、大便无力、尿少、舌淡、脉沉细等。蛋白尿是慢性肾脏病的特征性症状，缠绵难愈，易于复发，是影响慢性肾脏病预后和转归的独立危险因素。故而早期积极有效地控制蛋白尿是治疗慢性肾脏病的关键。

脾主运化升清，属动；肾主封藏，属静。人体精微，有赖脾的升清与肾的封藏，动静相宜，运动气化，以维持生机。《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生”，且肾气的恢复有赖于脾气健运。故汤水福教授治疗慢性肾脏病早期的蛋白尿尤其侧重调理脾胃，以健脾益气为本，以使中焦气机升降有序，运化复常，后天充足以滋先天，以达脾肾同调之效。同时多用益气升提之药，扶正以助清阳上升，减少尿蛋白排泄，延缓肾功能下降。治疗时可选用黄芪、党参、人参、白术、茯苓、山药、芡实、熟地黄、山茱萸、补骨脂、杜仲、巴戟天等药物，以益气健脾固肾，扶正以摄精微。若湿热偏盛，加用黄连、黄芩；水气偏盛者加用泽泻、泽兰、猪苓；浊湿偏盛者加用蚕砂、木香、藿香、佩兰、石菖蒲。因益气健脾固肾并不能完全代替升清之功，故佐以升麻、柴胡等升提药物，助补气药上行以升发清阳，通过调理气机升降，促进脾肾功能恢复，从而达到固摄精微的目的。

2.2 中晚期降浊为主，佐以升清，保护肾功能

慢性肾脏病的中晚期，脾肾虚衰日久，枢机不利，气机升降失司，气虚无力推动精微物质运行和代谢废物排出，湿浊瘀互结，酿蕴成毒。湿浊瘀毒弥漫三焦，既是病理产物又是致病因素，使正虚日甚、邪实为甚。正虚与邪实互为因果，导致脾肾功能失常，气机升降无序，致使清浊逆乱，阴损及阳，患者多表现为脾肾阳虚，浊毒瘀阻证。此时患者邪实为甚，氮质潴留明显，肾功能受损。临床症状主要为面色黧黑、倦怠无力、恶心呕吐、下肢浮肿、尿少、大便稀烂、舌淡胖、苔白腻、脉沉细等。

针对中晚期慢性肾功能不全者，降浊可取得良好的治疗效果。六腑以和降通畅为顺，主传化糟粕，故能排泄病理产物。汤水福教授治疗中晚期慢性肾脏病患者多以清热利湿、通腑泻浊、化瘀解毒为法，通常采用黄连、大黄、枳实、泽泻、厚朴、茯苓、黄柏、半夏、陈皮、砂仁、玉米须、竹茹、肾茶等理气除湿、清热导滞之品[10]，总以降浊取效。所用药物借阳明下行之气，使湿浊痰瘀毒邪随大小便而去，则邪有出路，以去除影响气机升降的病理因素。若患者血瘀偏盛，可加用丹参、桃仁、红花、三七；湿盛痰阻致疲乏纳差者，多用茯苓、白术、陈皮、法半夏、竹茹、枳壳以理气化痰和胃；浊毒内盛致呕吐者，加用蚕砂、砂仁、生姜以化浊止呕；脾虚湿盛水肿明显者，加用附子、桂枝以助阳化气行水；肾阳虚衰致肢冷畏寒、腰膝酸软者，加用淫羊藿、巴戟天、桑寄生、山茱萸以温补肾阳；湿浊化热见口苦心烦、小便少赤者，加用车前草、白茅根、石韦、土茯苓以清热利湿化浊；脾胃阴虚口干者加用玄参、麦冬以滋养胃阴；肝肾阴虚目涩膝软者，加用枸杞子、女贞子、墨旱莲以滋养肝肾之阴。

中晚期肾性蛋白尿患者的病机核心仍为气机升降失调导致清浊逆乱，故治疗时在温补脾肾的基础上，需重视通腑泻浊，常在祛邪降浊中佐以升清药如柴胡、升麻等，以使脾肾气机升降相因，浊降清升，在降低血肌酐、尿素氮的同时，可减少蛋白尿，有效地保护肾功能，延缓疾病进程。

3 病案举例

患者林某，男性，48岁，于2021年4月2日初诊。患者主诉：反复蛋白尿1 年余，伴Scr 升高4 个月。现病史：患者1 年前体检发现尿蛋白（++），无特殊不适，未予规范治疗。4个月前因腰部酸痛不适至外院就诊，查尿组合提示尿蛋白（+++），Scr 112 μmol/L，予中药治疗，疗效不佳，遂至汤水福教授门诊就诊。

就诊时症见：患者自觉疲倦乏力，双下肢沉重无力，腰背部酸胀，无明显腰痛，胃纳一般，睡眠可，小便量可，见少许泡沫，夜尿1~2次，大便每日2次，质黏。舌淡暗，苔白腻稍黄，脉沉。辅助检查结果示：Scr 127 μmol/L，eGFR 58 mL/min，尿白蛋白与肌酐的比值（ACR）854 mg/g，尿蛋白（+++），尿潜血（+）。

西医诊断为：慢性肾脏病3期；中医诊断：虚劳，脾肾两虚、湿浊内蕴证。治以健脾补肾、益气升提、祛湿泻浊之法，处方用药如下：黄芪30 g，白术15 g，茯苓15 g，山药30 g，法半夏10 g，砂仁10 g，土茯苓30 g，大黄10 g，三七10 g，枳壳15 g，广升麻5 g。共15 剂，每日1 剂，煎取药汁约300 mL，分两次于早晚常温服用。

2021 年4 月16 日二诊。患者自觉症状较前改善，疲倦乏力、下肢无力、腰酸症状好转，口干，小便未见明显泡沫，夜尿次数减少，大便基本成形，质黏；舌淡，苔白腻偏黄，脉沉细。复查尿组合，结果示：尿蛋白（+-），Scr 113 μmol/L，eGFR 59 mL/min，ACR 328 mg/g。四诊合参，患者现脾肾气虚症状较前稍好转，正气渐复，但湿证仍在，热象加重，处方于初诊方基础上加木香、黄芩、槐花以行气清热祛湿化浊。共30 剂，每日1剂，煎服法同前。

2021 年5 月17 日三诊。患者疲倦乏力、下肢无力、腰酸症状较前明显好转，无口干口苦，小便未见明显泡沫，夜尿次数减少，大便基本成形，舌淡红，苔薄白，脉沉。复查尿组合尿蛋白为阴性，Scr 108 μmol/L，eGFR 61 mL/min，ACR 198 mg/g。效不更方，随症加减。后于门诊规律复诊，病情较稳定，腰膝酸软、倦怠乏力症状基本改善，未见泡沫尿，复查尿常规尿蛋白阴性，血肌酐下降，肾功能稳定。说明益气升提中药能有效改善患者的临床症状，减少蛋白尿，稳定肾功能，延缓慢性肾脏病的进展。

按：此病案患者的肾性蛋白尿辨证属脾肾两虚、湿浊内蕴。脾气亏虚，升清无力，统摄无权，水谷精微布散失常，故见疲倦乏力、神疲懒言、纳呆、肢体沉重、小便多泡沫、大便时溏。腰者肾之府，肾气不足，腰府失养，故见腰酸，肾气亏虚，气化无力，封藏失司，故见蛋白尿。汤水福教授基于脾气亏虚、清浊逆乱的病机，以健脾益气、补肾固摄为治疗的基础，针对慢性肾脏病中后期湿热瘀浊之邪内蕴，佐以清热活血之品以降浊，同时重视升提药的使用，意在调理脏腑气机，以使浊降清升。方中的黄芪是补气及升提的经典代表药。李东垣认为黄芪可“益元气而补三焦”，黄芪既补肾元，又补脾气，使脾肾气旺，固摄精微。白术、茯苓健脾化湿益气。山药具有益肾气、健脾胃之功。三药配伍，脾肾之气渐复则气血化源充足，正气渐盛以胜邪气，对慢性肾脏病的虚损起到补益作用。同时配伍土茯苓清热利湿、法半夏燥湿化浊、砂仁与枳壳和胃化浊理气、三七活血散瘀、大黄泻热通便，轻泻浊邪；最后佐以脾胃引经之要药的升麻。升麻入脾胃经，其与黄芪、党参、白术、山药、茯苓等补益脾肾之药配伍，助清阳之气上升。此法以补益为基础，降浊的同时强调升清，使得中焦气机升降自如，升腾而助运，共奏浊降清升之效，达到减少尿蛋白、保护肾功能的目的。

综上，汤水福教授辨治慢性肾脏病蛋白尿时，基于其气机升降失调的关键病机，治疗以健脾补肾法为基础，结合湿浊瘀毒弥漫三焦的邪实特点，针对性地使用祛湿、泻浊、化瘀之法，同时重视调节脾肾气机，加用升麻、柴胡助清阳之气上升以健脾肾，使气机升降出入协调，脏腑功能恢复，精微得固，从而减少蛋白尿，保护肾功能，延缓慢性肾脏病进展。