胆囊结石合并细径胆总管小结石的临床治疗分析

叶建龙 程文元* 蒋正华 戴振华 楼丽霞

胆石症是普外科的常见病和多发病［1］，对于胆囊结石合并细径胆总管（≤7 mm）小结石的患者，因胆总管直径较细，行腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合胆总管探查术风险较高，有术中取石困难和术后胆管狭窄等风险［2-3］，因此既往大多都以LC联合内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）/内镜下逆行括约肌切开术（endoscopic retrograde sphincterotomy，EST）治疗［4-5］。但ERCP、EST 不仅破坏部分十二指肠乳头括约肌功能，易造成胆道反复逆行感染，且易导致急性胰腺炎、肠穿孔等严重并发症［6］，增加患者经济负担。作者回顾性分析36 例胆囊结石合并细径胆总管小结石的临床资料，手术予以行单纯LC，术后随访发现29 例胆总管结石自行排出，仅对7 例胆总管结石滞留患者行补救性ERCP 球囊扩张取石术，减少了不必要的胆总管有创干预，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年4 月至2022 年12月期间本院普外科收治的36 例胆囊结石合并细径胆总管小结石并单纯行LC 患者的临床资料，术前均行MRI检查证实胆囊结石合并胆总管结石，其中男15 例，女21 例；年龄27～59 岁，平均年龄41.3 岁；平均BMI 为（21.9±5.8）kg/m2；术前合并上腹部疼痛27 例、谷丙转氨酶升高者22 例、合并黄疸者11 例，术前血淀粉酶轻度升高者9 例。本研究通过本院伦理审查委员会审议，患者及家属术前均签署治疗方案知情同意书。纳入标准：（1）术前检查证实胆囊结石合并胆总管结石者；（2）术前在MRI 中测量胆总管内径≤7 mm 并在术中证实为细径胆总管者；（3）手术予以先行LC；（4）胆总管结石为泥沙样或最大直径≤6 mm。排除标准：（1）术前上腹部疼痛、肝功能经药物治疗后无明显好转者；（2）影像学提示合并胆胰系统肿瘤、胆管狭窄、急性胰腺炎的患者；（3）合并既往胃肠改道手术史而无法行补救性ERCP 者；（4）既往胆总管结石病史或合并肝内胆管结石、胆道术后复发结石等患者。

1.2 方法 （1）术前准备与评估：患者入院后均常规行血尿常规及生化和超声检查，排除合并急性胰腺炎、胆管狭窄等，并进一步在MRI中证实胆囊结石合并细径胆总管小结石，所有患者均予以抗感染、护肝、解痉、止痛等对症支持治疗，待腹痛症状明显缓解、肝功能、黄疸等指标明显下降（正常值3 倍以内）后予以手术治疗。（2）术中及术后处理：手术均行单纯LC，术中行腹腔镜超声检查再次证实为细径胆总管，检查创面无出血及胆漏后视情况放置腹腔引流管，术毕剖视胆囊明确其内均有泥沙样结石或小结石，术后继续均予以护肝、解痉、止痛等治疗，对随访期间复查MRI 提示胆总管结石滞留者予以行补救性ERCP 球囊扩张取石术：进镜至十二指肠降部，自乳头开口在导丝引导下选择性插管至胆管，用ENDO 8 mm×30 mm 扩张球囊扩张乳头后，应用取石气囊导管取出结石。

1.3 观察指标 术前MRI 测量的胆总管直径，术前和出院前的谷丙转氨酶、总胆红素、血淀粉酶等生化指标，以及术中、术后并发症等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计学软件，计数及计量资料均以绝对数表示。

2 结果

共纳入36 例术前经影像学证实为胆囊结石合并细径胆总管小结石的患者，术前MRI 测量胆总管直径5～7 mm，平均6.4 mm ；术前谷丙转氨酶升高者22例，范围113～755 U/L，平均294.1 U/L；术前合并黄疸者11 例，总胆红素水平范围42～119 μmol/L，平均75.4 μmol/L；合并血淀粉酶升高者9 例，范围229～438 U/L，平均312.5 U/L；手术均予以单纯行LC，术后出现腹痛5 例、腹痛合并黄疸4 例，药物对症治疗后均能缓解，术后无腹腔出血、胆漏等并发症；出院时复查谷丙转氨酶、总胆红素等生化指标基本正常（正常值2 倍以内），血淀粉酶正常。

出院后1 个月内复查影像证实胆总管结石自行排出者29 例（80.5%），未自行排出者7 例（19.4%），7例未自行排出者均行补救性ERCP 球囊扩张取石术，其中6 例取石顺利，1 例因十二指肠乳头插管困难而取石失败，后续随访偶有轻微腹痛，肝功能等化验指标无明显异常。所有患者均恢复顺利，出院后平均随访6 个月，未见胆道狭窄、胆管炎等并发症。

3 讨论

胆囊结石是普外科的常见病和多发病，其中合并胆总管结石的患者＞10%［7］，随着影像学技术的发展及MRCP 的广泛应用，临床症状不典型的胆总管结石被发现的越来越多，特别是合并细径胆总管小结石的患者。鉴于胆总管结石有引发胆管炎或其他不利后果的风险［8］，目前学者对于胆总管结石均建议积极治疗，对于细径胆总管行胆总管切开探查风险较高，有术中胆道镜置入困难而导致取石不顺利或胆管切开缝合后引发胆管直径进一步变细而导致胆管狭窄等风险，而行ERCP 亦有肠源性胆道逆行感染和并发急性胰腺炎、肠穿孔等风险。既往研究显示胆总管结石自发排石率可高达75%［9］，尤其是对于细径胆总管内的小结石，其排石率可更高［10］，作者前期在临床实践过程中发现对于此类患者行ERCP 检查时其胆总管内常无结石。因此自2018 年4 月以来，作者总结了36 例胆囊结石合并细径胆总管小结石的临床资料，在积极药物对症治疗后先予以行单纯LC，术后随访发现胆总管结石自行排出者有29 例，仅对7 例胆总管结石滞留患者行补救性ERCP 球囊扩张取石术，减少了不必要的胆总管有创操作，减轻患者痛苦，节省医疗费用支出。

如何准确评估细径胆总管小结石能否自发性排出是关键，目前已有较多的研究［11-12］证实具有相当比例患者的细径胆总管小结石会自发地排入十二指肠，且均具有特征性临床表现。张弘扬等［10］认为经药物对症治疗后症状能缓解，肝功能、转氨酶学指标、胆红素水平均能下降至正常或接近正常后，其细径胆总管小结石自发排石几率较高，且ERCP 也有一定的失败率和并发症，在基层医院开展尚有难度，因此对此类患者仅行LC是安全可行的，应尽量减少非必要的ERCP 治疗；盛华嵩等［13］回顾性分析216 例胆囊结石合并胆总管内径正常或轻扩张的小结石患者资料，发现具有如下特征的患者胆总管小结石自发性排石概率较高：年龄＜50 岁、女性、对症治疗后腹痛能快速缓解、肝功能可快速恢复、结石单发或多发位于一个部位、结石完全被括约肌包裹等，且提示腹痛缓解、肝功能恢复、单发或多发一处结石均是自发排石的独立特征因素。作者回顾性分析36例细径胆总管小结石排石的临床资料，总结出纳入标准和排除标准，也发现该组病例平均发病年龄较轻，在药物治疗后其症状及肝功能均能明显好转，符合既往文献报道的特征，作者推测青年患者在合并胆管内小结石情况下其胆总管能保持细径，说明其胆管平滑肌的肌张力较强，能持续保持必要的胆道内压力，为排石提供了动力基础，对症治疗后腹痛能缓解、肝功能可恢复说明胆总管下段能通畅引流，Oddi 括约肌舒张功能良好，淀粉酶等指标好转、影像学提示无胰腺炎等表现，都为排石提供了道路条件。本组36 例患者中术前合并上腹部疼痛者27 例、谷丙转氨酶升高者22 例，无症状且肝功能正常患者极少，提示大多患者处于急诊或亚急诊入院状态，其胆总管内小结石多考虑为胆囊继发排石所致，该类结石一般具有光整、体积小、圆润等特点，其能通过胆囊管螺旋瓣，提示该类结石本身具备排石条件。

LC 手术时机的选择和术后何时行补救性ERCP 也是治疗过程中的重点。本组36 例患者均具备上述的多数排石特征，因此，作者在症状明显缓解、复查肝功能提示正常值2 倍以内且有明显下降趋势、开始流食后即选择LC，术后随访发现排石率80.5%。作者不推荐在药物对症治疗后复查MRCP，一者考虑胆总管小结石并非短期内都一定能排出，而且多次MRCP 增加医疗费用，再者此类患者大多数胆总管内小结石考虑为胆囊排石所致，在术前药物治疗过程中会常规使用解痉止痛药物，在等待MRCP 检查期间过程中可能触发胆囊继续排石造成病情复杂化，本资料中36 例患者入院后再发腹痛和（或）肝功能指标再次上升者有6 例，淀粉酶则提示正常，考虑胆囊排石或胆管排石引起，均未复查MRCP，且均在腹痛、肝功能指标明显好转后即行LC，因此，作者在选择行LC 时机上主要依据症状学和肝功能等血检查。此类患者术中还需注意对胆囊管仔细解剖，部分患者合并胆囊管小结石，因此，需尽量紧贴肝总管来离断胆囊管，在离断前以分离钳从胆囊管根部往胆囊方向反复推挤，确定胆囊管内无结石残留，以免术后引发残株炎和降低胆管排石风险［14］。术后和出院后的随访观察亦重要，本组36 例患者术后出现腹痛5 例、腹痛合并黄疸4 例，考虑均为胆总管排石引起，因此术后需特别注意腹痛等症状和肝功能监测，做好患者解释工作，该9 例患者出院后复查其中6 例未见胆总管结石残留，提示此类患者术后出现腹痛和黄疸为排石的特征；出院后1 个月内复查影像发现胆总管结石未自行排出者7 例，其中3 例合并腹痛和黄疸，余4 例无明显不适症状，作者建议出院后复查发现胆总管滞留结石时需及时给予ERCP 治疗，不宜过长时间随访，易反复引发腹痛和胆管炎症状，引起医疗安全隐患，本组7 例均及时行补救性ERCP 球囊扩张取石术，1 例因十二指肠乳头插管困难而取石失败，所有患者6 个月内随访均无胆道狭窄、胆管炎等严重不良事件发生，提示随访期间及时行补救性ERCP 能改善胆道环境，以免发生慢性增生性胆管炎［15］。

综上所述，术前精准评估，术后密切观察和及时处理，LC 联合补救性ERCP 球囊扩张取石治疗胆囊结石合并细径胆总管小结石是安全可行的，可减少不必要的胆总管有创干预。