男性尿失禁的预防与治疗

温立洁 杨玻

男性尿失禁主要危险因素包括前列腺手术、高龄、卧床、尿路炎症、糖尿病、认知功能障碍及神经源性疾病等。长期尿失禁增加病人的心理负担,容易导致焦虑和抑郁,严重影响病人生活质量,85岁以上男性人群尿失禁的发生率高达32%。男性尿失禁类型主要包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)和混合性尿失禁。良性前列腺增生导致尿路梗阻后可引起逼尿肌的过度活动,诱发急迫性尿失禁。医源性损伤或尿道外括约肌松弛是前列腺疾病术后压力性尿失禁的常见因素。因此,针对男性尿失禁需进行个体化评估。根治性前列腺切除术、前列腺放疗及良性前列腺增生手术治疗后的尿失禁被称作前列腺疾病治疗后相关尿失禁,也是男性尿失禁最常见的原因。本文总结前列腺疾病治疗后尿失禁相关的预防及治疗,探索前列腺疾病治疗后尿失禁的病理生理学机制以及有效的预防措施,介绍男性压力性尿失禁的手术干预手段,包括人工尿道括约肌植入以及男性尿道吊带植入治疗。

一、男性尿失禁的病因学

1.根治性前列腺切除术(radical prostatectomy,RP):RP是前列腺癌的重要手术治疗手段,高龄、非血管神经束保留术式以及吻合口狭窄是前列腺根治性切除术后尿失禁发生的危险因素[1]。前列腺癌根治性前列腺切除术后尿失禁大部分为压力性尿失禁,同时也可以出现急迫性尿失禁。根治性前列腺切除术后尿失禁主要由术后解剖结构和盆底神经相关改变引起,由于术后括约肌功能不全导致前列腺根治术后发生压力性尿失禁的比例占40%～92%[2]。大部分病人在术后6～12个月内可以恢复尿控。因此,目前认为前列腺根治术后尿失禁的发生主要原因是损伤了括约肌的支配神经和支持结构,并不是括约肌的直接损伤。有研究显示,膜部尿道保留长度>12mm与前列腺根治性切除术后尿控明显相关[3]。

前列腺根治性切除术后可以出现由逼尿肌过度活动(detrusor overactivity, DO)导致的急迫性尿失禁。Groutz等[4]研究发现,前列腺根治性切除术后逼尿肌过度活动的发生率高达34%,但是仅有7%的尿失禁病人是由逼尿肌过度活动独立因素导致。Thirucheivam等[5]综述显示,根治性前列腺切除术后尿失禁病人的尿动力学结果显示,逼尿肌过度活动的发生率2%～63%。总体上,对于前列腺根治性切除术后尿失禁需要评估区分压力性尿失禁与急迫性尿失禁,以便给与针对性治疗。

2.前列腺放疗:前列腺放疗可以对膀胱和直肠带来损伤,导致长期的组织坏死和功能异常。病理上,放疗导致的DNA损伤可以引起长期的炎症、动脉内膜炎、尿路上皮增生、胶原沉积和成纤维细胞浸润。放疗后引起的膀胱炎症可以诱发疼痛,表现为逼尿肌过度活动。Hoffman等[6]研究发现,因前列腺癌接受盆腔放疗的病人比未接受放疗的病人更容易出现逼尿肌过度活动(70% vs 38%),同时,膀胱最大容量也变小(253 ml vs 307 ml)。因此,未经手术治疗的前列腺放疗后尿失禁需要考虑存在逼尿肌过度活动的可能性。

3.良性前列腺增生手术:尿失禁是良性前列腺增生术后常见的并发症,Rassweiler等[7]发现,经尿道前列腺电切(transurethral sesection of the prostate, TURP)术后约30%～40%的病人会出现短暂性压力性尿失禁,但是长期压力性尿失禁的发生率却低于0.5%。钬激光前列腺剜除术后也会出现尿失禁,Cho等[8]报道术后早期尿失禁的发生率约为10%,但是术后12个月时降至1%。有报道称等离子前列腺剜除术(transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate ,PKEP)术后短暂性尿失禁的发生率为23.8%～35%,保留前列腺前叶的前列腺剜除术可以进一步降低术后的短暂性尿失禁[9]。良性前列腺增生手术后压力性尿失禁主要归因于尿道外括约肌的直接损伤或支配尿道外括约肌的神经的损伤,也可以出现逼尿肌过度活动导致的急迫性尿失禁。

二、前列腺治疗后尿失禁的预防

前列腺治疗后尿失禁的预防主要包括盆底肌训练和前列腺手术技术的改进。2023年欧洲泌尿外科指南推荐,在前列腺根治性切除术前进行盆底肌训练。一项系统综述和荟萃分析显示,术前盆底肌训练可以降低36%的术后3个月时尿失禁发生率[10]。Milios等[11]进行了一项随机对照研究,拟行根治性前列腺切除术的病人在术前5周进行盆底肌训练,分为加强组(每天提肛收缩120次)和常规组(每天提肛收缩30次),结果显示,加强组术后尿控恢复时间短,同时24小时尿垫实验漏尿量更少。但是,另外一项经钬激光前列腺剜除术病人术前给予盆底肌治疗后,术后更早的恢复尿控[12]。

前列腺根治性切除术技术的改进进一步降低了术后尿失禁的发生率。Sridhar等[13]的研究发现,与术后尿控相关的手术相关因素包括保留膀胱颈、保留血管神经束、背深静脉复合体非烧灼手段分离、尿道外括约肌支撑结构的保留、保留膜部尿道和解剖性的前/后路重建。Phuken等[14]最近的综述显示,保留耻骨后间隙(Retzius间隙)与传统腹腔镜前列腺癌根治术相比,术后尿控率更高,恢复至尿控的时间更短。有系统综述显示,尿道黏膜预离断对于术后短期、中期及长期尿失禁均无明显影响[15]。但是,也有小样本回顾性研究显示,在经尿道前列腺剜除过程中保留前叶可以提高短期尿控率[9]。

三、男性尿失禁病人的评估

首先需要收集病人的病史并给与详细的体格检查,目前有多种可以区分不同类型尿失禁的问卷。尿失禁国际咨询问卷-尿失禁简表(international consultation on incontinence questionnaire-urinary incontinence short form, ICIQ-UI SF)和密歇根尿失禁症状指数(michigan incontinence symptom index, M-ISI)都可用来记录诱发尿失禁的事件和症状。另外一个重要的记录液体摄入量和漏尿/症状时间点的工具是排尿日记。记录使用尿垫的类型、频率和湿润程度可以粗略评估漏尿量。通过Valsalva动作或咳嗽做压力诱发实验可验证压力性尿失禁的存在。男性压力性尿失禁分级量表(computerized medical imaging and graphics,MSGIS)可以用于评估尿失禁严重程度,Yi等[16]研究发现,因压力性尿失禁寻求手术治疗的病人群体中,MSGIS评分与24小时尿垫实验重量相关性良好。24小时尿垫实验可以为每天的漏尿量提供最客观的依据,但是尿垫数量因为可能受到年龄和活动程度的影响而无法准确评估漏尿量。正规的24小时尿垫实验过程复杂,因而难于操作。ICIQ-UI SF与尿垫数量和24小时尿垫实验相关性良好,可用于长期随访的评估。

2019年的AUA/SUFU推荐尿道膀胱镜检查来除外膀胱和尿道的病变,同时更好地评估病人的解剖状态。尿道狭窄或者RP术后膀胱尿道吻合口狭窄可以通过尿道膀胱镜确定,并且指导进一步的分步治疗策略。如果考虑病人存在膀胱功能障碍或者诊断不明确,可以考虑行尿动力学检查。

四、男性尿失禁的非手术治疗

1.盆底肌训练(pelvic floor muscle training,PFMT):应该向RP术后病人提供盆底肌训练以缩短尿控恢复时间。Fernandez等[17]纳入8个随机对照研究的Meta分析发现,与无治疗组比较,每天3组10次收缩方案的盆底肌训练可以提高短期和长期的尿控率。针对于TURP来说,一项随机对照研究显示,术后存在尿失禁的病人给予盆底肌训练后可以缩短病人短期恢复尿控的时间,但是在术后12个月时与对照组相比,尿失禁的发生率并无差异[18]。

2.盆底磁刺激(Extracorporeal Magnetic Stimulation):盆底磁刺激在女性压力性尿失禁中的应用更为广泛,且疗效确切。对于男性病人来说,也有小样本研究显示,盆底磁刺激对于RP术后尿失禁的治疗效果要优于盆底肌训练[19-20]。

五、男性尿失禁的手术治疗

RP术后尿失禁病人需要进行评估以除外急迫性尿失禁。针对于压力性尿失禁的手术治疗方法对于急迫性尿失禁无效,因此,如果不针对于急迫性尿失禁给与处理,将严重影响手术的效果。如果合并急迫性尿失禁,需依据指南给与针对性治疗,包括行为调整、药物治疗和手术干预等。

对于压力性尿失禁占主要因素的前列腺疾病治疗后尿失禁病人,可以最早在术后6个月给与手术治疗。最重要的是在相应的时间点上评估病人是处于恢复期还是疾病稳定期。在术后12个月的时候如果病人仍然无改善,建议在排除禁忌证的情况下提供手术干预。

1.人工尿道括约肌(artificial urinary sphincter, AUS):AUS是男性压力性尿失禁的金标准治疗方式,该治疗装置包括压力调节水囊、液体灌注尿道袖套和灌注泵。在AUS植入过程中,病人取截石位,常规消毒,手术前需行尿道膀胱镜检查,除外尿道狭窄或膀胱尿道吻合口狭窄等疾病。仔细分离并暴露球部尿道,测量球部尿道周径并据此选择合适的袖套型号。对于存在前期AUS植入后导致的尿道萎缩、盆腔放疗后的尿道侵蚀等情况,需要考虑植入双袖套或经海绵体的袖套植入等措施,尤其是选择合适的袖套大小,以期达到满意的治疗效果。袖套放置后,将压力调节水囊内灌注23 ml无菌盐水,压力通常维持在61～70 cmH2O,放置于Retzius间隙,最后将灌注泵放置在阴囊肉膜下。AUS的治疗效果已经得到了验证,AMS800(波科公司)最为常用,Linder等[21]在2015年发表的纳入1 083例病人的单中心研究结果显示,平均随访时间4.1年时有59%的病例每天使用0～1个尿垫,术后满意度高达94%。Van der 等[22]的系统综述纳入了12个研究,结果显示,61%～100%的病人尿垫使用量在0～1个,4%～86%的病人达到尿垫完全干爽的效果。对于不同严重程度的压力性尿失禁,AUS的有效性和效果持续时间均得到了验证。

2.男性尿道吊带(male slings):男性尿道吊带植入用于治疗男性压力性尿失禁最早出现于20世纪70年代,随着吊带设计和材料的不断改进,并发症发生率的不断降低,病人满意度的不断提高,目前的应用也越来越普遍。男性吊带的生理学功能是通过压迫尿道或改变尿道解剖学位置来增加尿道阻力而完成控尿功能。但是,前提必须是保证不增加正常排尿的阻力。目前尿道吊带主要包括骨锚式固定吊带、经闭孔吊带、可调节吊带和二次吊带。目前研究最深入的是经闭孔吊带(AdVance, 波科公司)。Collado等[23]评估了AdVance和AdVance XP吊带用于治疗轻-中度压力性尿失禁(24小时尿垫重量<400 ml)病人的长期效果。共纳入94例病人,平均随访时间49个月,总体治愈率(不使用尿垫)可达77%。膀胱容量小和逼尿肌过度活动是手术失败的相关预测因素。Ye等[24]的一篇纳入7个关于AdVance吊带的治疗效果和并发症研究的综述中提到,急性尿潴留的发生率为0.6%～15%,会阴部疼痛发生率为0.8%～50%,血肿的发生率为0.75～3.2%。总体上来说,男性尿道吊带植入后的并发症是可逆的,不应该成为男性吊带植入后的顾虑而延迟或拒绝手术治疗。

3.AUS与男性尿道吊带的对比:对于轻-中度男性压力性尿失禁病人来说,如何在AUS和吊带植入二者之间做选择是一个很现实的问题。2019 AUA/SUFU指南中二者处于同等推荐等级,但是,在具体选择过程中还是应该考虑一些病人的特定因素。Raup等[25]的研究发现,存在认知障碍和双手灵活性下降是独立于年龄之外的影响AUS手术效果的独立危险因素。因此,这类病人选择吊带植入会获得更理想的治疗效果。术前需结合尿动力学结果选择不同的术式,有研究显示,术前存在逼尿肌过度活动的病人会影响吊带植入的术后治疗效果。需谨慎对待既往接受过手术治疗的二次寻求治疗的病人。Ajay等[26]的综述纳入了61例既往接受过吊带治疗失败的病人,二次接受AUS治疗的失败率为6%,而二次吊带治疗的手术失败率高达55%。同样的,Lentz等分析29例既往接受吊带植入失败后二次AUS植入的病人数据,术后3个月时每天使用0～1个尿垫的病人比例为96%,与单次接受AUS治疗的病人术后效果接近。因此,对于初次AUS或吊带植入失败的病人,二次手术应推荐AUS。

4.可调节球囊:可调节球囊是通过经会阴的方式将两个球囊置于膀胱颈两侧,与其相连接的可调节阀门至于阴囊内,可调节球囊与AUS或男性吊带的不同之处在于非尿道环绕。轻度压力性尿失禁病人可选择可调节球囊植入治疗,既往无放疗病史病人效果更佳。最近一项纳入1 264例病人的系统综述和荟萃分析结果显示,平均随访3.6年后,病人每日平均尿垫使用量由4块降至1.1块[27]。

5.尿道填充物:尿道填充物注射是治疗男性压力性尿失禁的一种微创治疗手段,可使用的填充物包括胶原、硅胶及聚二甲基硅氧烷等。尿道填充物注射具有相对微创的特点,但也存在有效率低、二次手术率高和治愈率低的缺点。对于拒绝行AUS或男性吊带植入的病人,也是一个可选择的治疗手段。

六、小结

前列腺疾病治疗后尿失禁较为常见且严重影响病人生活质量。对于此类病人,需要仔细分析病人的漏尿情况以及与漏尿相关的其他症状。前列腺根治术后、前列腺放疗术后以及良性前列腺增生术后的压力性尿失禁、急迫性尿失禁以及混合型尿失禁较为常见。需要严格区分不同类型的尿失禁,以便给与更针对性的治疗。ICIQ-UI SF以及M-ISI是便于在门诊评估病人尿失禁的量表,应用作为重要评估工具使用。

RP术后压力性尿失禁占男性尿失禁中的绝大数。手术技术的提高大大降低了术后压力性尿失禁的发生,但仍不可避免。盆底肌训练对于男性压力性尿失禁的预防和治疗有很大的帮助,但是仍需要更多的研究来确定具体的治疗开始时间点以及治疗方案。AUS和男性尿道吊带仍然是男性压力性尿失禁最常用的手术治疗手段。长期的研究数据显示,AUS仍然是男性压力性尿失禁的黄金标准治疗手段,不管病人尿失禁严重程度、膀胱的尿动力学指标、既往是否做过放疗或是二次手术。术前应综合评估任何可能影响术后治疗效果的潜在危险因素。