浙江省幽门螺杆菌研究35 年回顾与展望

李岚 厉有名

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因之一，其在人群中的定植率高达50%。Hp 与胃腺癌、胃黏膜相关性淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤的发生密切相关，已被WHO 列为一类致癌因子[1]。2023 年是Hp 发现40 周年、浙江省开展Hp 基础和临床研究35 年，本文回顾总结浙江省开展Hp 研究过程、取得的成果以及存在的问题，以期为我省Hp 感染相关疾病的深入研究提供参考。

1 我省Hp 研究的历史

1.1 初步探索阶段（1988 年至1998 年） 1982 年，澳大利亚医生Barry Marshall 和Robin Warren 在人胃内分离出一种螺旋形微生物，并发现其在胃炎和溃疡发生中具有重要作用。但该研究成果并未受澳洲消化年会重视；此后2 位医生将成果以短篇论著的形式发表于1984 年的《Lancet》杂志[2]，并因此在2005 年获得了诺贝尔医学奖。Hp 的发现对胃炎、消化性溃疡的诊断和治疗具有重要意义。1988 年，浙江医科大学附属第一医院黄怀德和姚碧光研究团队携同浙江医科大学微生物教研室方平楚合作开展了针对Hp 的基础和临床研究，成功从患者胃黏膜中分离Hp，证实了Hp 感染与活动性胃炎、消化性溃疡、肠化及胃癌的发生密切相关，并于1989 年至1997 年间，先后在《浙江医科大学学报》《中华医学杂志》《中华内科杂志》等国内期刊上发表多篇关于Hp 致病和诊治的相关论文[3-7]，其研究成果《幽门螺杆菌致病性的基础和临床研究》于1998 年获得浙江省科学技术进步奖三等奖。同期，丽水市人民医院陈军贤团队开展了《幽门螺杆菌与胃癌的分子生物技术研究》，并于1998 年获得浙江省科学技术进步奖三等奖。

1.2 深入研究阶段（1999 年至2013 年） 针对Hp 的耐药检测的研究显示，Hp 对克拉霉素耐药与其23S rRNA 上2 142 A-to-G、2 143 A-to-G 和2 182 C-to-T 等位置基因点突变有关[8]。研究者利用寡核苷酸芯片来分析23S rRNA 上的单核苷酸多态性，从而找到耐药菌株。进一步测序验证发现，基因芯片结果与测序结果有着高度的一致性。因此，对于Hp 的耐药检测，利用芯片技术分析23S rRNA 是一种快速且简便的方法[9]。此外，研究者对分离培养的Hp 进行药敏试验，比较了纸片扩散法与E-test 法对左氧氟沙星、克拉霉素的敏感性，结果发现两者差异无统计学意义，而纸片扩散法更廉价及方便，有利于临床推广[10-11]。

针对Hp 感染的流行病学研究发现，Hp 在发展中国家的流行程度远高于欧美发达国家。Hp 的复发及感染率都随着人类发展指数（human development index，HDI）的增长显著下降，高HDI 地区的感染及复发率均显著低于低HDI 地区[12]。

针对Hp 致病机制的研究发现，Hp 感染参与了胰岛素抵抗的发病机制，而胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病密切相关，这一发现为非酒精性脂肪性肝病的发病机制也提供了新的见解[13]。一项纳入3 969 例萎缩性胃炎患者的回顾性分析提示21.01%的患者同时伴有Hp 感染，而Hp 感染患者中92.33%伴有活动性炎症。随着年龄增加，萎缩性胃炎患者中Hp 的感染率逐渐降低[14]。此外，研究者发现，在中国人群中根除Hp 可以改善功能性消化不良的症状，为功能性消化不良的治疗提供了重要依据[15]。

在这个阶段，杭州致远医学检验所杨宁敏团队成功申请了专利《一种幽门螺杆菌快速生长添加剂及其制备方法》及《幽门螺杆菌分离、鉴定生物安全实验室进、排气系统》，为Hp 的基础研究和耐药检测奠定了基础。

2 我省Hp 研究的现状

2014 年以后，我省Hp 研究进入了广泛开展阶段。三门县人民医院黎宏章团队的《幽门螺杆菌感染的致病机制与耐药的相关研究》于2014 年获得浙江省医药卫生科技奖二等奖，杭州致远医学检验所杨宁敏团队的《幽门螺杆菌与免疫性肾炎相关性及其致病机制研究》于2017年获得浙江省科学技术进步奖三等奖。

2.1 Hp 基础研究 维生素D 受体（vitamin D receptor，VDR）在Hp 感染中发挥重要作用。VDR 作为核转录调控因子联合激动剂骨化三醇[1,25(OH)2D3]可以调节抗菌肽（cathelicidin antimicrobial peptide，CAMP）、防御素（Beta-defensin 4，DEFB4）等的表达，VDR/CAMP 途径在Hp 感染的固有免疫中发挥一定的抗炎、抗菌作用[16]。此外，研究者发现白细胞衍生趋化因子2（leukocyte cell derived chemotaxin 2，LECT2）通过调控巨噬细胞中CD209a 磷酸化水平介导NF-κB 活化，从而增强巨噬细胞杀灭Hp 的能力，进一步明确了Hp 在巨噬细胞内的免疫逃逸机制和可能的胞内杀菌方法[17]。LECT2 对树突状细胞功能的调节也依赖于CD209a 受体，LECT2 可能通过CD209a-c-Jun 氨基末端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）/p38 信号影响树突状细胞的分泌功能，表现为抗炎细胞因子分泌增加和促炎细胞因子分泌减少。该成果为Hp 相关性疾病的治疗提供了潜在的新药物靶标[18]。

2.2 Hp 耐药性相关研究 省内多家医院联合进行了基于浙江省Hp 耐药监测大数据下的根除治疗的对策研究。具体流程为，以县市为单位，统计2009 年至2015 年浙江省58 家医院534 657 例临床样本Hp 对不同抗生素的耐药率；建立0-1 规划模型，采用遗传算法对模型进行求解，获得不同地区大样本数据指导下的最佳给药抗生素组合[19]；利用这些临床Hp 样本耐药检测数据绘制浙江省Hp 耐药地图。此外，研究者还进行了浙江省儿童Hp 耐药和全国儿童Hp 耐药的流行病学调查，结果发现儿童的Hp 菌株对甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星耐药率均较高，对阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药率极低，该结果为儿童的针对性、个体化治疗提供了依据[20-21]。

2.3 Hp 诊断相关研究 近年来，以大数据为支撑兼具强大计算能力和学习能力的人工智能技术已用于解决复杂的医学问题，基于卷积神经网络的机器学习模型在Hp 的诊断方面也取得了很大进展。研究者利用已明确Hp 感染状态的白光内镜视频来训练模型，成功建立了CADSS-HP（computer-aided decision support system for H.pylori infection）模型并用于内镜下Hp感染状态的实时评估，该模型诊断Hp 感染的灵敏度和特异度分别为91.5%和88.8%，优于内镜医生的内镜诊断，与快速尿素酶试验相当[22]。

2.4 Hp 治疗相关研究 Hp 根除治疗的指征和治疗方案近年来不断更新。关于是否应在Hp 无症状感染者中进行Hp 根除治疗，国内未见报道，国际上仍存在较大争议。通过Markov 模型分析发现筛查并根除治疗Hp 感染可有效降低无症状感染者胃癌的发病率，该效果在模型运行15 年后最为明显；同步分析发现针对无症状感染者的根除治疗也可节省费用，每人每年可节省1 539.00 美元，每质量调整生命年可节省168.45 美元。此研究结果得到了国际同行的高度认可[23]。针对Hp 根除可能的影响因素，研究者发现维生素D 缺乏可以增加个体Hp 感染率，患者使用维生素D 可提高根除率[24]。当前国内及国际上对于添加益生菌是否可以提高Hp 根除率存在较大争议，我省研究者发现添加益生菌并未提高Hp 根除率，也不会缓解根除过程中产生的不良反应[25]，该研究结果被《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》收录。一项对2 610 例患者的回顾性研究发现，含阿莫西林的四联疗法显示出比其他四联疗法更高的根除率；进一步多元回归分析发现，年龄大、既往治疗及使用奥美拉唑或泮托拉唑与根除失败的风险增加有关[26]。患者依从性也是影响Hp 根除率的一个重要因素。在一项前瞻性多中心随机对照研究中，研究者应用微信小程序对根除Hp 患者进行宣教。宣教组及对照组患者均接受14 d 疗程的铋剂四联疗法以根除Hp 感染。研究结果提示宣教组依从性明显高于对照组，但两组间的根除率及药物不良反应发生率比较，差异均无统计学意义[27]。

药物代谢的个体差异及Hp 对抗生素的耐药性影响了Hp 根除的疗效。寻找有效控制胃内酸度、避免耐药性产生及患者耐受性良好的治疗方案，是近年来Hp研究中的热点问题之一。针对一线根除Hp 的铋剂四联根除方案，研究者比较了10 d 疗程的药敏指导下根除治疗与经验性根除治疗方案的疗效，两组的根除成功率比较，差异无统计学意义[28]。伏诺拉生是近2年进入中国市场的新型钾竞争酸阻断剂，其抑制胃酸分泌作用强于质子泵抑制剂，在提高Hp 根除率上效果明显。研究者使用10或14 d疗程的伏诺拉生（20 mg 1次/d）+阿莫西林（1 000 mg 2 次/d）+呋喃唑酮（100 mg 2 次/d）+果胶铋（200 mg 2 次/d）四联方案作为Hp 感染者的一线治疗；与14 d 疗程的标准铋剂四联（艾司奥美拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮+果胶铋）比较发现，前者的根除率均不劣于后者，且治疗10 d 的根除率（96.2%）与治疗14 d（94.9%）相当[29]。此外，有学者开展了10 d 伏诺拉生（20 mg 2 次/d）+阿莫西林（1 000 mg 3 次/d）双联治疗与14 d 标准铋剂四联（雷贝拉唑+阿莫西林+克拉霉素+果胶铋）治疗一线Hp 感染的前瞻性多中心随机对照试验，结果显示双联治疗的根除率（86.0%）不劣于铋剂四联疗法（89.2%），而双联组的不良事件发生率显著低于铋剂四联组[30]。该研究成果为Hp 感染者一线根除治疗提供了一个根除率高、用药少、疗程短、不良反应小的方案。2.5 Hp 与胃外疾病 国内外研究均证实Hp 感染可能与多种胃外疾病的发生、发展关系密切。我省的研究者也对这部分内容进行了系统分析，研究结果显示感染Hp 的1 型糖尿病患者血糖水平较非感染者更高[31]；Hp 感染增加了慢性胆囊炎和胆石症发生的风险[32-33]；Hp 感染与甲状腺结节发生率显著正相关[34]；白塞病患者易感Hp，而根除Hp 治疗改善了白塞病患者的临床症状[35]。此外，研究者也专注于常规体检人群Hp 感染情况及其相关影响因素，对浙江大学医学院附属第一医院8 820 名体检人群的分析发现，超重（BMI为25.00～29.99 kg/m2）与肥胖者（BMI≥30.00 kg/m2）Hp感染率高于体质量较小者（BMI＜25.00 kg/m2），且BMI与Hp 感染率显著正相关[36]。分析Hp 和多种胃外疾病的关系对降低Hp 相关胃外疾病发病风险具有着重要的医学价值与社会意义。

3 相关问题的思考与展望

近35 年来我省Hp 相关基础和临床研究取得了显著的成果，但也存在着一些有待深入研究的问题。首先，Hp 菌株和患者的纵向数据严重缺乏，远不如横向数据多，而纵向数据能更好开展菌株分析、诊断、治疗及预后等研究。为解决这一问题，后续拟开展基于纵向样本的Hp 微进化研究，如基于“宿主内多态性联合纵向样本”解决菌株微进化速率、宿主内适应和选择、耐药性产生等重要问题。其次，未成年人Hp 感染率和耐药率上升、感染患者日趋低龄化、幼年定植持续微进化是Hp 多样性的重要原因，目前我省尚未针对未成年人的感染渠道进行系统和科学的研究，因此，后续拟开展基于家系样本的未成年人Hp 感染途径研究，利用统计学方法明确未成年人感染Hp 的途径，分析Hp 传播模式，为Hp 的防控和治疗方案制定提供重要参考。第三，目前我省的Hp 感染率和耐药率存在增长趋势，但固定区域长时间（＞10 年）的Hp 群体遗传学分析研究还比较缺乏。因此，开展各地区长期Hp群体遗传学演化趋势分析，阐明各地区Hp 群体遗传规律和特征，有望为我省和我国其他地区具有同样特征Hp 感染的防治提供重要参考依据。

（本文由浙江省医学会推荐）